雌激素与高血脂的关系在妇女冠心病发病中的.docx
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雌激素与高血脂的关系在妇女冠心病发病中的
雌激素与高血脂的关系在妇女冠心病发病中的作用
雌激素与高血脂的关系在妇女冠心病发病中的作用
摘要冠心病(CHD)是人类主要的死亡原因,绝经后的妇女冠心病的发病率
与死亡率明显上升。
其(CHD)上升的主要原因为血脂紊乱。
流行病学资料显示冠
心病的发病率与血中胆固醇(TC),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平呈正相关,
与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平呈负相关。
而甘油三脂(TG)水平的上升只
增加妇女的冠心病。
绝经后妇女雌激素的替代治疗(ERT)多服小剂量E。
一般认为,
炔雌醇(EE2)、联结雌激素(CEE)和天然雌激素(17-βE2)都有提高HDL-C和降
低LDL-C的作用。
由于长期单纯用E会导致子宫内膜增生,增加子宫内膜癌的发生率。
故现在多采用E-P联合治疗。
ERT能降低绝经后妇女的死亡率,延长寿命。
关键词冠心病绝经后的妇女
一、CHD与血脂紊乱的关系
流行病学资料显示冠心病的发病率与血中胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平呈正相关,与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平呈负相关。
而甘油三脂(TG)水平的上升只增加妇女的冠心病。
Framingham地区30年的前瞻性研究显示,TC、LDL-C每上升1%,CHD增加2%,LDL-C>3.9mnol/L(150mg/dl)和TC/HDL-C>4.5是发生CHD的高危因素,而HDL-C下降发生CHD的独立危险因素[1,2]Qian[3]等对117例CHD患者行冠状动脉造影和血脂测定,发现冠状动脉狭窄的程度和范围与TC、LDL-CLDL-C/HDL-CTC/HDL-C呈正相关,与HDL-C呈负相关。
动脉粥样硬化的早期变化是动脉内膜下的脂肪斑块,即泡沫细胞,由吞噬细胞吞噬胆固醇后形成。
LDL-C与动脉壁上成纤维细胞及平滑肌细胞上的LDL受体接合后而使胆固醇沉积,而LDL-C的抗动脉粥样硬化的机理,在于它能将外周组织中未酯化的胆固醇运送致肝脏分解排泄[4]。
二、内源性雌激素与CHD的关系
已知育龄妇女的雌激素(E)、孕激素(P)呈周期性变化,滤泡期以E为主;黄体期P水平升高;妊娠时E、P水平升高,以雌二醇(E2)为主;绝经后E水平急剧下降,而从雄激素转换而来的雌酮(E1)相对增多,但仍低于绝经前[5]。
多数认为早期绝经,尤其是手术切除双侧卵巢会增加CHD[5]。
Gordon等[6]报道对2873例妇女连续24年的随访,发现45~54岁妇女中,绝经后妇女的CHD发病率是绝经前的2.7倍,绝经前以心绞痛为在主,无1例心肌梗塞,而绝经后的心绞痛和心肌梗塞分别为58%和30%。
绝经后妇女CHD上升的主要原因是血脂紊乱。
Matews等[7]对541例42~50岁的绝经前妇女观察2.5年,69例自然停经一年以上者的LDL-C下降,LDL-C上升,而血压、血糖、体重、胰岛素水平和食物热量无明显变化。
Bonithon-Kopp等[8]发现,160例绝经后妇女的TC、L
DL-C、TG、APOB和收缩压明显高于275例相同年龄的绝经前妇女,而两组间的LDL-C、APOP-Ⅰ、舒张压,血糖和纤维蛋白原差异无显著意义。
Farish等[9]对31例月经规律妇女因良性疾患切除子宫、双侧卵巢后连续观察18个月,发现TC和LDL-C显著上升,而TG、HDL-C无明显变化。
三、雌激素替代疗法对血脂的影响
绝经后妇女雌激素的替代治疗(ERT)多服小剂量E。
一般认为,炔雌醇(EE2)、联结雌激素(CEE)和天然雌激素(17-βE2)都有提高HDL-C和降低LDL-C的作用。
而以CEE的应用最多。
Notelovitz等[10]采用CEE进行一年的ERT研究,每日口服0.625毫克、1.25毫克者告别为59例、43例,51例服安慰剂,发现服用1.25毫克组的HDL-C、HDL-C/LDL-C显著上升,LDL-CTC/HDL-C显著下降(P<0.05),TC和TG变化不大(P>0.05)。
而服用0.625毫克组的血脂变化无统计学意义(P>0.05)。
Walsh等有许多研究致力于寻找合理的E-P联合方案对31例服药3个月的研究显示,每日口服CEE0.625毫克、1.25毫克组LDL-C分别下降15%、19%,HDL-C分别上升16%、18%,而TG分别上升24%和42%。
LDL-C的上升主要是HDL2-C和APOP-Ⅰ,而HDL3-C和APOP-Ⅱ的幅度小。
LDL-C的下降主要是由于其分解速度加快,建议CEE的剂量以每日0.625毫克为宜。
由于长期单纯用E会导致子宫内膜增生,增加子宫内膜癌的发生率。
故现在多采用E-P联合治疗。
加服P会拮抗E改善血脂的这作用,如19去甲睾酮衍生物(炔诺酮、双醋炔诺酮、左旋18去甲炔诺酮)、对血脂的影响,比17羟孕酮衍生物(醋酸甲地孕酮、安宫黄体酮)大,故近年有许多研究致力于寻找合理的E-P联合方案。
Sherwin等[12]将95例绝经后妇女分成四组进行服药1年的前瞻性研究。
第1~25天每日口服CEE,A、B组服0.625毫克,C、D组服1.25毫克;第10~25天A、C组服安宫黄体酮(MAP)5毫克/天,B、D服安慰剂。
结果,A、B、C、D组的HDL-C分别上升4.3%、13.7%、13.4%和19.0%,LDL-C分别下降3.4%、0.3%、8.3%和17.6%,HDL-C/LDL-C分别上升7.3%、13.6%、24.0%和43%,TG分别上升39%、34%,42%和19%,TC变化小,说明CEE改善血脂的作用与剂量有关,而MAP仍可以部分拮抗其影响。
由于E、P序贯疗法所致的阴道出血率高,用法繁琐,不易坚持,故推荐采用每日同时服用E、P的持续疗法。
Yancey等[13]报道,每日口服CEE0.625毫克、MAP5毫克对血脂的影响,和每月服25天的CEE加MAP10毫克/日序贯疗法一致,而每日口服MAP10毫克则完全抵消CEE的作用。
一些新的雌、孕激素制剂也在试用之中。
Sonnendecker等[14]对22例手术绝经患者治疗1年,方案为每日口服CEE0.625毫克21天,和二甲脱氢孕酮5毫克10天的序贯疗法,发现单纯用CEE可使HDL-C、HDL2-C、LDL-C/TC升高,LDL-C
、TC、APOB降低(P<0.01)。
对APOA-Ⅰ、APOA-Ⅱ的影响小,而二甲脱氢孕酮不影响CEE的作用。
Siddle等[15]对14例绝经后妇女治疗9个月,均每日口服1.25毫克的CEE,发别每月加服12天脱氢孕酮20毫克、10毫克和安慰剂,发现CEE可使HDL-C、APOA-Ⅰ升高,LDL-C和APOB降低,而不同剂量的脱氢孕酮都不影响CEE的效果。
我们采用国产的长效雌激素——尼尔雌酮,每2周1次,每次2毫克,对49例绝经后妇女治疗1年,发现3个月后的LDL-C、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C下降,6个月后的HDL-C上升(P<0.05),对TC和TG影响小。
由于尼尔雌酮对子宫内膜的增生作用较弱,可以减少加用孕激素的次数。
近年来,采用的皮肤贴剂给药方法对血脂的影响较小。
四ERT与绝经后妇女CHD的关系
许多研究发现,接受ERT的绝经后妇女的CHD发病率明显降低。
Sullvan等分别对2188、933、345例妇女的冠状动脉造影显示,接受ERT者发生严重血管狭窄(70%以上)的RR分别为0.44、0.37和0.50,而McFarland等[16]的研究中,其它因素的RR分别为:
吸烟5.73,糖尿病5.09,高胆固醇血症2.35,家族史2.03。
Stampfer等[17]对48470例绝经后妇女随访10年,发现脑出血224例、严重CHD405例、死亡1263例,接受ERT妇女的RR分别为:
CHD0.56,脑出血0.97,总死亡率0.89,死于心血管疾病者0.72,显示ERT能减少绝经后妇女的CHD发病和及死亡,但对脑血管出血无明显保护。
不同作者的研究发现,ERT能降低绝经后妇女的死亡率,延长寿命。
Wolfe等[18]对1944例55岁以上妇女随诊16年,死亡631例,其中347例死于心血管疾病,各种死因的RR为;糖尿病2.38,吸烟2.18,高血压1.49,陈旧性心肌梗塞2.12,ERT0.66。
Sultivan等[19]分析2268例55岁以上妇女,行冠状动脉造影后的10年随访结果:
446例无血管狭窄的妇女中,337例无ERT史和69例接受ERT者的存活率分别为91%、98%;
644例血管阻塞5%~69%的妇女中,545例无ERT史和99例接受ERT的存活率分别为85%、96%;1178例血管阻塞70%的妇女中,1108例无ERT史和70例接受ERT的存活率分别为60%、97%,显示患CHD的妇女接受ERT后可延长生命。
Henderson等[20]对8881例绝经后妇女通信随访,死亡1447例,接受ERT者的死亡率下降20%,连续15年以上者下降40%。
死亡CHD的RR为0.4~0.7,死于脑血管病的RR为0.4~0.9,死于所有病因的RR为0.4~0.7。
ERT减少CHD死亡率主要是血脂的改善,机理可能有以下几点:
(1)促进肝脏对LDL的摄取;
(2)改变LDL的成分;(3)抑制肝脂肪酶对HDL的分解代谢,增加HDL2-C;(4)增加APO的合成;(5)抑制血小板在血管壁的粘附,改善动脉壁上的胶原蛋白和弹性蛋白成分,从而减少LDC-C在动脉壁上酸的沉积。
但ERT减少CHD不完全是改善血脂的结构,有些研
究也提示,E可以降低血糖和胰岛素水平,改善糖代谢,降低血压,减少前列腺素,或者直接作用于动脉管壁,但却没有小剂量ERT作用凝血系统的研究报道。
Pines等[21]对24例接受ERT和19例对照组行超生波心动检查,发现接受ERT妇女的最大血流速度、血流积分、射血时间均显著增加(P<0.01),提示ERT可以直接增加心脏和外周血管的血流动力学指标。
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