艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女基本情况登记卡与填报说明.docx

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艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女基本情况登记卡与填报说明

编号：

□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

一、基本情况

姓名：

身份证号：

出生日期：

年月日（如出生日期不详，实足年龄：

岁）

民族：

汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他

文化程度：

文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）

大专或大学、硕士及以上、不详

职业：

学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、

农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详

婚姻状况：

未婚、初婚、再婚、同居、离婚、丧偶

孕产情况：

孕次、产次、现有子女数

现住址（详填）：

省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

户口所在地：

省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

工作单位：

联系电话（非必填）：

孕产妇/婚检妇女属于：

本县区、本市其他县区、本省其他地市外省、港澳台、外籍（国家）

二、艾滋病病毒感染相关情况

确认艾滋病病毒感染时期：

婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他

确认艾滋病病毒感染时间：

年月日

本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）：

否、是：

本次是确认HIV感染后第次妊娠

最可能的艾滋病病毒感染途径：

注射毒品、性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他

相关检测

检测孕周/时间

检测结果

孕周

检测结果

孕周

检测结果

孕晚期孕周/产时

检测结果

产后周

白细胞计数（⨯109/L）

总淋巴细胞计数（⨯109/L）

血小板计数（⨯109/L）

血红蛋白（g/L）

血糖（mmol/L）

谷丙转氨酶（ALT）（u/L）

谷草转氨酶（AST）（u/L）

总胆红素（T.BIL）（μmol/L）

血肌酐（μmol/L）

血尿素氮（mmol/L）

CD4细胞计数（个/mm3）

CD8细胞计数（个/mm3）

病毒载量（拷贝/ml）

;

梅毒

未检测、检测，检测时间：

孕周

检测方法：

梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA等）、非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST等）、其他

梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：

阴性、阳性、不确定、不详

非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：

阴性、阳性、不确定、不详

滴度：

未检测、1:

8以下、1:

8~1:

64、1:

64~1:

128、1:

128~1:

256、1:

256以上

其他检测结果：

　阴性、阳性、不确定、不详

乙肝

表面抗原（HBsAg）

未检测、检测，检测时间：

孕周检测结果：

阴性、阳性、不确定、不详

e抗原（HBeAg）

未检测、检测，检测时间：

孕周检测结果：

阴性、阳性、不确定、不详

丙肝

HCV-IgG

未检测、检测，检测时间：

孕周检测结果：

阴性、阳性、不确定、不详

HCV-IgM

未检测、检测，检测时间：

孕周检测结果：

阴性、阳性、不确定、不详

五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）

姓名：

性别：

男、女出生日期：

年月日

出生体重：

克出生身长：

.厘米随访情况：

随访中、未随访

存活情况：

存活、死亡，死亡原因，死亡时间：

年月日

预防接种情况：

未接种、乙肝疫苗第一针、卡介苗、不详

六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：

用药、未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）

开始用药时间：

年月日，停止用药时间：

年月日

药物名称：

++，漏服情况：

未漏服、漏服次

报告单位（盖章）：

报告医生：

联系电话：

填报日期：

年月日

备注（非必填）：

孕产妇编号：

□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

儿童编号：

□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□

表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

孕产妇姓名：

身份证号：

儿童姓名：

性别：

男、女出生日期：

年月日

民族：

汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他

现住址（详填）：

乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话（非必填）：

随访日期：

年月日儿童月龄：

月随访人姓名：

一、感染妇女情况

（一）随访情况：

随访、未随访、已失访，失访原因

（二）存活情况：

存活、死亡，死亡原因、不详

（三）转介服务：

未提供、提供，转介原因，转介机构

（四）避孕情况：

未避孕、不详

避孕，避孕方法（可多选）：

安全套、宫内节育器、口服避孕药、不详、其他

开始应用避孕方法时间：

年月

二、儿童情况

（一）随访情况：

随访、未随访、已失访，失访原因（儿童在满21月龄前不报告失访）

（二）存活情况：

存活、死亡，死亡原因，死亡时间：

年月日

（三）转介服务：

未提供、提供，转介原因1，转介机构1

转介原因2，转介机构2

（四）生长发育：

体重：

不详、.千克，年龄别体重评价：

下中上

身长：

不详、.厘米，年龄别身长评价：

下中上

身长别体重评价：

下中上

（五）喂养方式：

纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他

（六）辅食添加：

未添加、已添加，月龄开始添加

（七）疾病情况（多选）：

未发现、病理性黄疸、上呼吸道感染、病理性腹泻、肺炎、贫血、

佝偻病、中重度营养不良、不详、其他

（八）相关症状（多选）：

未发现、间歇或持续性发热、持续性咳嗽、皮疹、

全身性淋巴结肿大、口、咽部念珠菌感染、肝脾肿大、不详、

其他

（九）预防接种情况：

卡介苗：

未接种、接种、不详

乙肝疫苗：

未接种、接种，（第1/2/3针）、不详

脊髓灰质炎疫苗：

未接种、接种，（第1/2/3剂）、不详

麻疹疫苗：

未接种、接种、不详

百白破混合制剂：

未接种、接种，（第1/2/3针）、不详

其他：

未接种、接种，、不详

（十）HIV检测：

未检测（跳至（十三）预防应用复方新诺明）

已检测，检测时间：

年月日

（十一）HIV检测结果：

阴性、阳性、不确定、不详、其他

（十二）HIV检测方法（多选）：

DNAPCR或其他早期诊断、抗体筛查、抗体确认试验、不详、

其他

（十三）预防应用复方新诺明：

未应用、应用，开始时间：

年月日

是否停药：

否、是，停止时间：

年月日，

停止原因________________________

（十四）备注（非必填）：

报告单位（盖章）：

报告医生：

联系电话：

填报日期：

年月日

编号：

□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

一、基本情况

姓名：

身份证号：

出生日期：

年月日（如出生日期不详，实足年龄：

岁）

民族：

汉壮满回苗维吾尔彝土家蒙古藏其他

文化程度：

文盲/半文盲小学初中高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学硕士及以上不详

职业：

学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人

农民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详

婚姻状况：

未婚初婚再婚同居离婚丧偶

孕产情况：

孕次产次现有子女数

既往不良妊娠结局：

无、自然流产次、死胎次、死产次、早产次、出生缺陷胎、其他

本次妊娠末次月经时间：

年月日；预产期：

年月日；初检孕周：

周

现住址（详细）：

省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

户口所在地：

省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

工作单位：

联系电话（非必填）：

二、孕产妇梅毒感染相关情况

既往是否诊断为梅毒感染：

否是，诊断时间：

年月日、不详

本次诊断梅毒感染时期：

孕期（孕周）产时产后其他_____________

本次诊断梅毒感染时间：

年月日

本次梅毒诊断分期为：

隐性一期二期三期不详

最可能的梅毒感染途径：

性传播血液传播母婴传播不详其他_________________

丈夫/性伴目前的梅毒感染状况：

未检测、未感染、感染、不详（填写“未检测”、“未感染”或“不详”，跳至“三”）

丈夫/性伴的梅毒诊断时间：

年月日、不详

三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据

非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：

快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）

滴度结果：

1：

，

检测时间：

年月日

甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）

滴度结果：

1：

，

检测时间：

年月日

其他________________________

滴度结果：

1：

，

检测时间：

年月日

梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间：

梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）

检测时间：

年月日

酶联免疫吸附试验（ELISA）

检测时间：

年月日

梅毒快速检测

检测时间：

年月日

其他_______________________

检测时间：

年月日

梅毒螺旋体IgM抗体检测：

未检测检测

检测时间：

年月日

暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：

未检测检测（检测到梅毒螺旋体：

否是）

检测时间：

年月日

报告单位（盖章）：

报告医生：

联系电话：

填报日期：

年月日

备注（非必填）：

表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡

孕产妇编号：

□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

儿童编号：

□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

孕产妇姓名：

身份证号：

联系电话：

现住址（详细）：

省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）；

一、孕产妇本次妊娠及分娩情况

妊娠结局：

分娩自然流产（孕周：

周）人工终止妊娠（终止妊娠孕周：

周）其他

是否失访：

未失访已失访（失访时期：

孕周或产后周）

孕产期异常情况（可多选）：

未发生胎膜早破产后出血乙肝感染HIV感染其他

本次妊娠的末次月经时间：

年月日

分娩日期：

年月日，分娩孕周周+天

分娩方式：

阴道顺产阴道助产择期剖宫急诊剖宫不详

分娩胎数：

单胎双胎三胎其他

孕产妇结局：

存活死亡，死亡原因不详

围产儿转归：

活产死胎死产七天内死亡不详

围产儿异常情况（可多选）：

无早产或低出生体重围产期肺炎新生儿窒息出生缺陷其他

二、孕产妇梅毒药物应用情况：

未用药、用药（选择“未用药”跳至“三”）

第一个疗程

开始时间：

年月日，药物：

普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他

每日用量.（万U/次或g/日），结束疗程时间：

年月日，不详

第二个疗程否、是

开始时间：

年月日，药物：

普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他

每日用量.（万U/次或g/日），结束疗程时间：

年月日，不详

第三个疗程否、是

开始时间：

年月日，药物：

普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G头孢曲松红霉素其他

每日用量.（万U/次或g/日），结束疗程时间：

年月日，不详

三、孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测：

未检测、检测

快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）

阴性、阳性，滴度：

1：

，检测时间：

年月日

甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）

阴性、阳性，滴度：

1：

，检测时间：

年月日

其他

阴性、阳性，滴度：

1：

，检测时间：

年月日

四、梅毒感染孕产妇所生新生儿情况

儿童姓名：

性别：

男女出生体重：

克出生身长：

.厘米

（一）存活情况：

存活死亡，死亡原因，死亡时间：

年月日

（二）所生婴儿出生后的梅毒检测方法：

非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：

未检测、检测

快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）

阴性、阳性，滴度：

1：

，检测时间：

年月日

甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）

阴性、阳性，滴度：

1：

，检测时间：

年月日

其他________________________

阴性、阳性，滴度：

1：

，检测时间：

年月日

梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）：

未检测、检测

梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）

阴性、阳性，检测时间：

年月日

酶联免疫吸附试验（ELISA）

阴性、阳性，检测时间：

年月日

梅毒快速检测

阴性、阳性，检测时间：

年月日

其他________________________

阴性、阳性，检测时间：

年月日

梅毒螺旋体IgM抗体检测：

未检测、检测

检测时间：

年月日

暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：

未检测检测（检测到梅毒螺旋体：

否是）

检测时间：

年月日

（三）相关症状（多选）：

未发现水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣鼻炎或喉炎全身性淋巴结肿大

骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎贫血肝脾肿大不详其他

（四）是否接受预防性治疗：

否、是（选“否”，跳至“（五）儿童梅毒感染诊断情况”）

预防性治疗的药物名称：

苄星青霉素G其他；剂量用量.（万U/kg）

预防性治疗开始时间：

年月日距分娩时间：

天小时分

（五）儿童梅毒感染诊断情况：

诊断先天梅毒、继续随访待诊断（选择“继续随访待诊断”，跳至“八”）

（六）新生儿出生后即诊断为先天梅毒的依据是：

（可多选）

出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性;

暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体;

梅毒螺旋体I

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