艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女基本情况登记卡与填报说明.docx

1、艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女基本情况登记卡与填报说明编号：表3、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、

2、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详婚姻状况： 未婚、 初婚、 再婚、 同居、 离婚、 丧偶孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市 外省、 港澳台、 外籍 （国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 日本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产

3、妇填写）： 否、 是：本次是确认HIV感染后第 次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）： 与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 三、丈夫/性伴情况姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、

4、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测HIV检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月 日、 不详最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（多选）： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、

5、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：编号：表3、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）姓名： 身份证号： .一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况本次妊娠末次月经时间： 年 月 日

6、，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他 是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周孕产期异常情况（多选）： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周+ 天，总产程 小时 分分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他 产科操作（多选）： 无、 侧切、 人工破膜、

7、胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他 会阴裂伤： 无、 度裂伤、 度裂伤、 度裂伤及以上分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他 随访情况：孕期随访 次二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 孕期： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情

8、况： 未漏服、 漏服 次 产时： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次产后： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”） 开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天四、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、 未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”） 相关检测 检测孕周/

9、时间检测结果 孕周检测结果 孕周检测结果孕晚期 孕周/ 产时检测结果产后 周白细胞计数（ 109/L）总淋巴细胞计数（ 109/L）血小板计数（ 109/L）血红蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙转氨酶（ALT）（u/L）谷草转氨酶（AST）（u/L）总胆红素（T.BIL）（mol/L）血肌酐（mol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4细胞计数（个/mm3）CD8细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/ ml） . ; . ; ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ; ; ; . ; . ; ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ; ; ; . ; . ;

10、 ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ; ; ; . ; . ; ; ; . ; . ; . ; . ; . ; . ; ; ; ;梅毒 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测方法： 梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA等）、 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST等）、 其他 梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详滴度： 未检测、 1:8以下、 1:81:64、 1:641:128、 1:1281:256、 1:256以上其他检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、

11、 不详乙肝表面抗原（HBsAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详e抗原（HBeAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详丙肝HCV-IgG 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详HCV-IgM 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 未随访存活情况： 存活、

12、死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日预防接种情况： 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）开始用药时间： 年 月 日，停止用药时间： 年 月 日药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：孕产妇编号：儿童编号：表3、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 孕产妇姓名： 身份证号： .儿童姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日民族： 汉、 壮、 满

13、、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）： 随访日期： 年 月 日 儿童月龄： 月 随访人姓名： 一、感染妇女情况（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因 （二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因 ，转介机构 （四）避孕情况： 未避孕、 不详 避孕，避孕方法（可多选）： 安全套、 宫内节育器、 口服避孕药、 不详、 其他 开始应用避孕方法时间： 年 月二、儿童情况（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因 （儿童在满21月龄前不报告

14、失访）（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因1 ，转介机构1 转介原因2 ，转介机构2 （四）生长发育：体重： 不详、 . 千克， 年龄别体重评价： 下 中 上 身长： 不详、 . 厘米， 年龄别身长评价： 下 中 上 身长别体重评价： 下 中 上（五）喂养方式： 纯母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他 （六）辅食添加： 未添加、 已添加， 月龄开始添加（七）疾病情况（多选）： 未发现、 病理性黄疸、 上呼吸道感染、 病理性腹泻、 肺炎、 贫血、 佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他 （八）相关症状（多选）： 未发现

15、、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、 全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、 其他 （九）预防接种情况：卡介苗： 未接种、 接种、 不详乙肝疫苗： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3针）、 不详脊髓灰质炎疫苗： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3剂）、 不详麻疹疫苗： 未接种、 接种、 不详百白破混合制剂： 未接种、 接种，（第 1/ 2/ 3针）、 不详其他： 未接种、 接种， 、 不详（十）HIV检测： 未检测（跳至（十三）预防应用复方新诺明） 已检测，检测时间： 年 月 日（十一）HIV检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他 （十二）HIV检

16、测方法（多选）： DNA PCR或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确认试验、 不详、 其他 （十三）预防应用复方新诺明： 未应用、 应用，开始时间： 年 月 日是否停药： 否、 是，停止时间： 年 月 日，停止原因_ （十四）备注（非必填）： 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日编号：表4、梅毒感染孕产妇登记卡 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓 名： 身份证号： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）民 族： 汉 壮 满 回 苗 维吾尔 彝 土家 蒙古 藏 其他 文化程度： 文盲/半文盲 小学 初中 高中（含中专

17、、职业高中、技工学校等） 大专或大学 硕士及以上 不详职 业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人 农民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详婚姻状况： 未婚 初婚 再婚 同居 离婚 丧偶孕产情况： 孕次 产次 现有子女数既往不良妊娠结局： 无、 自然流产 次、 死胎 次、 死产 次、 早产 次、 出生缺陷 胎、 其他 本次妊娠末次月经时间： 年 月 日；预产期： 年 月 日；初检孕周： 周现住址（详细）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道）

18、 村 （门牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 二、孕产妇梅毒感染相关情况既往是否诊断为梅毒感染： 否 是，诊断时间： 年 月 日、 不详本次诊断梅毒感染时期： 孕期（ 孕周） 产时 产后 其他_本次诊断梅毒感染时间： 年 月 日本次梅毒诊断分期为： 隐性 一期 二期 三期 不详最可能的梅毒感染途径： 性传播 血液传播 母婴传播 不详 其他_丈夫/性伴目前的梅毒感染状况： 未检测、 未感染、 感染、 不详（填写“未检测”、“未感染”或“不详”，跳至“三”）丈夫/性伴的梅毒诊断时间： 年 月 日、 不详三、孕产妇本次妊娠梅毒实验室诊断依据非梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： 快速血浆反应素环

19、状卡片试验（RPR）滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日 其他_滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体抗原血清学试验方法及时间： 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）检测时间： 年 月 日 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测时间： 年 月 日 梅毒快速检测检测时间： 年 月 日 其他_检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体IgM抗体检测： 未检测 检测检测时间： 年 月 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否 是）检测时间： 年 月 日报告单位（盖章）： 报告医生： 联系

20、电话： 填报日期： 年 月 日备注（非必填）：表4II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡孕产妇编号：儿童编号： 省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）孕产妇姓名： 身份证号： 联系电话： 现住址（详细）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）；一、孕产妇本次妊娠及分娩情况妊娠结局： 分娩 自然流产（孕周： 周） 人工终止妊娠（终止妊娠孕周： 周） 其他 是否失访： 未失访 已失访（失访时期： 孕周或产后 周）孕产期异常情况（可多选）： 未发生 胎膜早破 产后出血 乙肝感染 HIV感染 其他 本次妊娠的末次月经时间： 年 月 日分娩日期： 年 月 日，分娩孕周 周+ 天分

21、娩方式： 阴道顺产 阴道助产 择期剖宫 急诊剖宫 不详分娩胎数： 单胎 双胎 三胎 其他 孕产妇结局： 存活 死亡，死亡原因 不详围产儿转归： 活产 死胎 死产 七天内死亡 不详围产儿异常情况（可多选）： 无 早产或低出生体重 围产期肺炎 新生儿窒息 出生缺陷 其他 二、孕产妇梅毒药物应用情况： 未用药、 用药（选择“未用药”跳至“三”）第一个疗程开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . （万U/次或g/日），结束疗程时间： 年 月 日，不详第二个疗程 否、 是开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松

22、红霉素 其他 每日用量 . （万U/次或g/日），结束疗程时间： 年 月 日，不详第三个疗程 否、 是开始时间： 年 月 日，药物： 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 头孢曲松 红霉素 其他 每日用量 . （万U/次或g/日），结束疗程时间： 年 月 日，不详三、孕产妇本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测： 未检测、 检测 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 其他 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日四、梅毒感染孕产妇所生新生

23、儿情况儿童姓名： 性别： 男 女 出生体重： 克 出生身长： . 厘米（一）存活情况： 存活 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日（二）所生婴儿出生后的梅毒检测方法：非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）： 未检测、 检测 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST） 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日 其他_ 阴性、 阳性，滴度：1： ，检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体抗原血清学试验检测（可多选）： 未检测、 检测 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA） 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月

24、日 酶联免疫吸附试验（ELISA） 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 梅毒快速检测 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日 其他_ 阴性、 阳性， 检测时间： 年 月 日梅毒螺旋体IgM抗体检测： 未检测、 检测检测时间： 年 月 日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否 是）检测时间： 年 月 日（三）相关症状（多选）： 未发现 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣 鼻炎或喉炎 全身性淋巴结肿大 骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎 贫血 肝脾肿大 不详 其他 （四）是否接受预防性治疗： 否、 是（选“否”，跳至“（五）儿童梅毒感染诊断情况”）预防性治疗的药物名称： 苄星青霉素G 其他 ；剂量用量 . （万U/kg）预防性治疗开始时间： 年 月 日 距分娩时间： 天 小时 分（五）儿童梅毒感染诊断情况： 诊断先天梅毒、 继续随访待诊断（选择“继续随访待诊断”，跳至“八”）（六）新生儿出生后即诊断为先天梅毒的依据是：（可多选） 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性; 暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体; 梅毒螺旋体I