十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法.docx

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十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办

法

第一条 为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特

殊慢性病（以下简称慢性病）管理服务，进一步提高参保

人员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗

负担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本

医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（鄂人社发

[2012]60 号）文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实

际，制定本办法。

第二条 本办法适用于全市城镇职工基本

医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。

第三条 慢

性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住

院治疗的慢性疾病。

下列 17 种疾病病情达到准入标准（见

附件一）的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：

恶性肿瘤门

诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门诊抗排

异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血；高

血压（极高危）；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗；

肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节

炎；结核病；中风后遗症；冠心病。

第四条 成立十堰市门

诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力

资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的

相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障

局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，

指导全市慢性病鉴定工作。

市县医保经办机构具体组织慢

性病日常鉴定工作。

建立全市慢性病鉴定专家库，专家库

的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相

关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。

患病人数较

多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。

第五条 慢性病申

请。

参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患

者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴

定，并提交以下资料：

（一）身份证、医保卡复印件；

（二）慢性病鉴定申请表；（三）近一年来与所申报慢

性病病种有关的三级综合医疗机构（各县市可提供当地最

高级别医疗机构的诊治资料）的诊断依据，包括相关的各

种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。

申报

资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明

病案号并加盖经治医院病情证明章。

第六条 慢性病鉴定。

参保地医保经办机构收到慢性病申请后，于三月底前完成

录入、病种分类、初审等工作，四月份组织召开鉴定会，

从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病情资料

进行鉴定（各病种随机抽取 3 名专家）。

对鉴定符合准入条

件的，经参保地医保经办机构确认后，于 5 月上旬公示，

公示后无异议的，从 5 月 10 日起纳入当地慢性病管理范围

享受相关待遇。

慢性病的鉴定采用资料审查与特殊检查鉴

定相结合的方式进行。

鉴定专家对照准入条件审核申请人

提交的资料后，能直接鉴定为特殊慢性病的，直接签署意

见。

需进行特殊检查才能鉴定的，由医保经办机构指定定

点医疗机构组织安排特殊检查，费用由申请人自理。

为保

证鉴定工作客观公正，在十堰市门诊特殊慢性病管理工作

领导小组的协调下，各市县之间可采取相互委托或交叉鉴

定的方式组织鉴定。

慢性病患者提交的申请资料不退还本

人。

申请资料及鉴定检查报告单、鉴定意见等纯纸质资料

存档于参保地的医保经办机构，相关信息录入医疗保险信

息系统慢性病数据库。

第七条 慢性病复审。

市县医保经办

机构应结合特殊慢性病病种特点和治疗规律，定期对已办

理门诊特殊慢性病治疗的人员进行病情复审，对治疗后病

情明显变化或治疗方案重大调整的，可重新鉴定。

经复

审，慢性病患者病情仍达到慢性病管理准入标准的，继续

享受慢性病待遇；病情好转、康复的停止享受慢性病待

遇。

不按规定参加复审的，视为自动放弃慢性病待遇。

第

八条 慢性病实行五定管理：

（一）定点。

根据慢性病治疗

的特殊要求并兼顾方便就医配药，人力资源和社会保障行

政部门和医保经办机构确定一定数量的定点医疗机构和少

量定点药店，参与慢性病门诊治疗和处方外配服务。

纳入

慢性病管理的参保人员到指定的医疗机构和药店就诊和配

药，方可享受慢性病待遇；

（二）定药。

慢性治疗只能在

指定的专科药品范围内用药；（三）定量。

治疗用药不得

超过规定的用药量；（四）定时。

根据慢性病的特点和病

情，确定治疗时间和疗程。

其中结核病参保患者初诊享受

9 个月门诊抗痨治疗和胸部 X 光检查的慢性病待遇，复诊

（复发的）享受 9 至 18 个月。

（五）定额。

慢性病费用实

行限额补助，在限额内按一定比例报销，超过限额以上部

分由个人自付（各病种限额及报销比例见附件二）。

定额当

月有效，余额不累计。

第九条 慢性病患者只能按照一种慢

性病补助标准享受待遇，但符合两种以上的慢性病患者，

经批准可在其中最高一种慢性病补助标准内调剂用药。

享

受门诊慢性病待遇的参保人员因病住院治疗的，自入院之

日起门诊慢性病待遇中止，出院结算次日恢复。

第十条 慢

性病患者在指定的医疗机构或药店进行慢性病治疗或外配

处方药时，按基本医疗保险有关规定，由慢性病患者直接

持卡与医疗机构或药店结算，慢性病患者只支付按规定应

由本人负担的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医保

经办机构与医疗机构或药店进行结算。

单位欠缴医疗保险

费时，可先由慢性病患者现金垫付，按月取药，当年 12 月

份待单位缴清医疗保险费后，凭单位情况说明、慢性病定

点医疗机构的处方和发票到参保地医保经办机构按本规定

标准报销。

个人欠缴期间和医疗等待期内不享受慢性病待

遇。

职工医保异地安置慢性病参保人员在异地发生的门诊

慢性病费用，需提供异地安置审核表复印件、按月在异地

定点医疗机构购药的发票原件、复式处方副方或用药明细

等相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

当

年发生的费用参保人员应在当年 12 月份申请办理报销，逾

期未报影响其待遇的，由参保人员自行承担。

第十一条 市

县医保经办机构可根据慢性病种治疗和结算的实际情况，

在定点医疗机构中通过竞争谈判确定病种（如慢性肾功能

衰竭透析等）付费标准或项目付费标准，进一步减轻参保

患者负担。

第十二条 参保人员申请慢性病时提交虚假病情

资料的，一经查实，取消其慢性病鉴定资格，已通过鉴定

享受慢性病的待遇予以追回，并在两年内不得再次申请慢

性病鉴定。

定点医疗机构及其医务人员为参保人员提供虚

假诊断材料鉴定慢性病的，给予通报批评、暂停相关人员

医保处方权，并对其诊治的医保患者所发生的医保医疗费

进行重点审核。

情节严重的暂停医疗机构定点服务，直至

取消其定点服务资格。

参与慢性病鉴定的专家成员，如果

存在弄虚作假行为的，一经查实，取消其鉴定专家资格，

并通报其所在医院进行处理。

第十三条 定点医疗机构或药

店违反规定，利用虚开药品、慢性病诊疗服务项目、发票

等手段骗取医保基金的，或串换药品、诊疗服务内容，其

发生的费用不予结算，已结算的费用追回，并视情节轻

重，暂停定点服务，直至取消定点服务资格。

第十四条 本

办法自 2014 年 1 月 1 日起实施。

原《十堰市城区基本医疗

保险参保职工慢性病门诊费用补助管理办法》（十劳社发

[2009]19 号）以及各县市原慢性病管理办法同时废止。

附

件一十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准根

据卫生部门规划教材和中华医学会临床诊疗规范要求，在

医疗机构已确诊的基础上，鉴定人员和人力资源社会保障

部门按照下列标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。

一、恶性肿瘤门诊放化疗有明确的组织学或细胞学病理诊

断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需

门诊放化疗治疗的。

二、慢性肾功能衰竭透析符合慢性肾

脏疾病的标准，具备下列情况之一者：

1、肾小球滤过率

GFR20ml/min 以下，血肌酐 Scr 超过 451umol/L。

血尿素氮

BUN＞20mmol/L。

2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失

衡，须透析治疗。

三、器官移植术后门诊抗排异治疗有器

官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗

排斥药物治疗。

四、系统性红斑狼疮以下 11 条诊断标准，

符合其中四项或四项以上者：

1、颊部红斑固定红斑，扁

平或隆起，在两颧突出部位。

2、盘状红斑片状隆起于皮

肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎

缩性瘢痕。

3、光过敏对日光有明显的反应，引起皮

疹，从病史中得知或医生观察到。

4、口腔溃疡经医生观

察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5、关节炎

非侵蚀性关节炎，累计 2 个或更多的外周关节，有压痛，

肿胀或积液。

6、浆膜炎胸膜炎或心包炎。

7、肾脏病变

尿蛋白＞0.5g/24 小时或 ，或管型（红细胞、血红蛋白、

颗粒或混合管型）。

8、神经病变癫痫发作或精神病，除

外药物或已知的代谢紊乱。

9、血液学疾病溶血性贫血，

或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

10、免

疫学异常抗 ds-DNA 抗体阳性，或抗 Sm 抗体阳性，或抗

磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳

性、或至少持续 6 个月的梅毒血清实验假阳性的三者中具

备一项阳性）。

11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发

“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:

320。

五、糖尿

病糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项

临床表现者：

1、肾脏并发症须具备四条：

①慢性肾功能不

全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umol/L,④尿素

氮＞14.3umol/L。

2、眼并发症须具备两条：

①眼底检查：

出现微动脉瘤和（或）小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿

病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实。

3、

糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并发脑血管意外等中枢

神经系统并发症。

六、再生障碍性贫血有贫血、伴有出

血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者：

1、血

象检查全血细胞减少。

网织红细胞百分比＜0.01，淋巴细胞

比例增高。

2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，

粒系及红系减少，巨核细胞很难找到或缺如。

淋巴细胞、

浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。

骨髓穿刺物中骨髓颗粒

很少，脂肪滴增多。

3、除外引起全血细胞减少的其他疾

病。

4、提供近三月内血象检查结果处于治疗期。

七、高血

压（极高危）具备以下三项条件其中之一者：

1、收缩压

140～159mmHg 或舒张压 90～99mmHg，合并有并发症。

2、收缩压 160～179mmHg 或舒张压 100～109mmHg，合

并有并发症。

3、收缩压≥180mmHg 或舒张压

≥110mmHg,合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。

备注：

1、用于分层的靶器官损害：

①心电图或超声心动图

结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块

或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：

男性 115～

133umol/L，女性 107～124umol/L；④微量白蛋白尿 30～

300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：

男性≥22mg /g，女

性≥31mg/g。

2、用于分层的并发症：

①心脏疾病（心绞

痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭）；②脑血管

疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾

脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L 或女性

＞124umol/L,临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主

动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或

渗出，视乳头水肿）。

八、重性精神病同时具备以下三项条

件者：

1、有重性精神疾病史。

2、符合 CCMD-3 精神疾病

的诊断标准中重性精神病界定条件。

3、经两名医师（其中

一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大

于或等于 3 年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治疗慢性重型

肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。

十、肝硬化根据肝功能 Child-pugh 改良分级法，达到 B、

C 两级者。

十一、血友病同时具备以下三项条件者：

1、关

节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外

伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。

2、实验室检查：

①CT 正常或延长；②APTT 延长，PCT 正常或缩短，STGT

多异常；③TGT 异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ

及 FⅨ缺乏。

3、提供近三个月内两次以上实验室检查结

果。

十二、帕金森病同时具备以下二项条件者：

1、有震颤

（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、

口、咽、腭肌运动障碍等症状。

2、排除脑炎、脑血管病、

中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张

性、老年性震颤相鉴别。

十三、帕金森综合症同时具备以

下二项条件者：

1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中

毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病

（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进

行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它

神经变性疾病。

2、有类似的帕金森病临床表现。

十四、类

风湿关节炎符合以下七项临床表现中四项者：

1、关节内或

周围晨僵持续至少 1 小时（至少持续六周）。

2、关节肿

痛，至少同时有 3 个关节区软组织肿或积液。

3、腕、掌

指、近端指尖关节区中，至少 1 个关节区肿胀。

4、对称

性、持续性关节炎（至少持续六周）。

5、有类风湿结节、

类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃

肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现。

6、

血清学检查至少具备一项：

①血清 RF 阳性；②抗 CCP 抗体

呈阳性指标；③C 反应蛋白增高、血沉增快。

7、关节影像

学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

十五、结核病临

床诊断明确，有 X 线报告或痰涂等理化检查资料。

十六、

中风后遗症 1、有明确的脑梗塞（腔梗塞除外）脑出血及脑

出血手术史；2、有脑 CT、脑 MRI 证实病灶；3、遗留有智

能障碍，球麻痹者；4、恢复期有肢体功能障碍者（肢体肌

力≤Ⅲ级）十七、冠心病 1、有高血压、糖尿病、高血脂等

冠心病危险因素；2、具有心绞痛或心肌梗塞病史；3、近

期心电图或长程心电图提示心肌缺血或心律失常；4、心脏

负荷实验阳性或冠脉造影证实者。

附件二十堰市城镇基本

医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准病种职工医保居民医保

限额（元/月）报销比例（%）限额（元/月）报销比例（%）

恶性肿瘤门诊放化疗 4008530070 慢性肾功能衰竭透析 500

元/次 90350 元/次 80 器官移植术后门诊抗排异治疗视病情

确定 90 视病情确定 80 系统性红斑狼疮 4008530070 糖尿病

2008520070 再生障碍性贫血 4008530070 高血压（极高

危）2008520070 重性精神病 2008520070 慢性重型肝炎抗

病毒治疗 3008520070 肝硬化 3008520070 血友病

4008530070 帕金森病 2008520070 帕金森综合症

2008520070 类风湿关节炎 2008520070 结核病 2008520070

中风后遗症 2008520070 冠心病 2008520070