医疗报销委托书.docx

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医疗报销委托书

医疗报销委托书

　　篇一：

　　办理养老、医疗保险关系转移委托书（转出**************）**************：

　　因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托**************作

　　为我的代理人全权代表我办理相关事项。

对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件。

　　委托人均予以认可，并承担相应法律责任。

委托期限：

自签字之日起至**************提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。

委托人承诺提供相关信息如下：

姓名：

　　性别：

联系电话：

身份证号码：

户籍地地址（详细地址）：

　　委托人：

年月

　　日受托人身份证正反面复印件：

（粘贴）（粘贴）篇二：

办理合作医疗的委托书委托书被委托人签字（按手印）：

签字（按手印）时间：

篇三：

费用报销委托书委托书财务部：

本人委托财务部把我的报销款打入本人卡里，卡号为：

额

　　为：

。

特此委托。

金

　　本人签名：

日期：

篇四：

生育医疗保险报销代办委托书（模板）委托书本人xxx系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxx），系本地生育医疗保

　　险参保人。

20XX年x月x日本人与xxx（男，身份证号码xxxxxxxxxxxx）登记结婚后，并于

　　20XX年x月x日在xx省xx市xxxxx院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政

　　策。

　　鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相

　　关事宜，现全权委托xxx（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxx）代为办理生育医疗保险报销相

　　关手续，请予以办理为感！

委托人：

（签字）

　　委托时间：

20XX年x月x日生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局xx分局：

本人xxx系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxx），系本地生育

　　医疗保险参保人（社保卡号：

xxxxxxx；电脑号：

xxxxxxx），20XX年x月x日登记结婚。

　　因本人家庭及工作单位地点目前均在xx省xx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为

　　xx市xxxxxx院。

本人于20XX年x月x日在xx省xx市xxxxx院异地就医剖腹生下一女。

　　属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费

　　用，请予以办理为感！

　　申请人：

（签字）

　　申请时间：

20XX年x月x日篇五：

医保委托书介绍信

　　广州市医疗保险服务管理局白云分局：

兹有我单位xxx公司，社保编号：

xxx，委托xxx，身份证号码：

xxx，到贵局领取我单

　　位参保员工医保卡，请给予办理。

　　篇二：

办理合作医疗的委托书

　　委托书

　　被委托人签字（按手印）：

　　签字（按手印）时间：

　　篇三：

生育医疗保险报销代办委托书（模板）

　　委托书

　　本人XXX系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人。

20XX年X月X日本人与XXX（男，身份证号码XXXXXXXXXXXX）登记结婚后，并于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。

　　鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托XXX（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！

　　委托人：

（签字）

　　委托时间：

20XX年X月X日

　　生育医疗保险报销申请书

　　深圳市社会保险基金管理局XX分局：

　　本人XXX系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号：

XXXXXXX；电脑号：

XXXXXXX），20XX年X月X日登记结婚。

因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。

本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

　　根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！

　　申请人：

（签字）

　　申请时间：

20XX年X月X日

　　篇四：

医保报销

　　关于办理参保大学生校外门诊医药费报销的通知

　　发布日期：

20XX-09-21字号：

大中小【打印】

　　为了做好参保大学生校外门诊医药费报销的工作，根据《合肥工业大学在校大学生参加城镇居民医疗保险实施办法》（合工大政发[20XX]136号）文件精神，现将相关事项通知如下：

　　1.参保大学生校外门诊医药费报销,原则上由本人到现场报销，特殊情况委托他人，须出具由报销人签授的委托书，方可代为报销。

　　2.参保大学生校外门诊医药费报销,必须携带本人身份证和学生证、校医院转诊单（急诊除外）、定点医院门诊发票、病历、学校交费的农行卡，否则无法报销。

　　3．根据学校文件规定，学生报销按保险年度进行，每年报销两次，年度限额为20XX元。

学生本次所报医药费发票期限：

20XX年4月1日--20XX年9月30日。

请于以下规定的时间、地点前往办理。

　　4.报销时间地点：

上午：

8：

00—11：

00下午：

2：

30---5：

00

　　20XX年10月13日屯溪路校区校医院医保办

　　20XX年10月14日翡翠湖校区翡翠湖校区校医院一楼

　　5.咨询电话：

2903425

　　请各学院务必通知到全体学生，并请同学们相互转告。

　　校医院

　　20XX年9月20日

　　篇五：

办理养老、医疗保险关系转移委托书

　　办理养老、医疗保险关系转移委托书

　　（转出**************）

　　**************：

　　因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托**************作为我的代理人全权代表我办理相关事项。

对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。

　　委托期限：

自签字之日起至**************提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。

　　委托人承诺提供相关信息如下：

　　姓名：

　　性别：

联系电话：

身份证号码：

户籍地地址（详细地址）：

　　委托人：

年月日受托人身份证正反面复印件：

　　（粘贴）（粘贴）

　　篇六：

医保委托书

　　介绍信

　　广州市医疗保险服务管理局白云分局：

　　兹有我单位xxx公司，社保编号：

xxx，委托xxx，身份证号码：

xxx，到贵局领取我单位参保员工医保卡，请给予办理。

　　xxx公司

　　二0一x年x月x日

　　篇七：

医疗授权委托书

　　患者授权委托书委托人（患者本人）：

姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：

姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动

　　能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为

　　我的代理人，授权其：

　　1.代为了解本人病情；

　　2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或

　　进行贵重检查时；

　　③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使

　　用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无

　　知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：

（手印）年

　　月日受委托人签名：

（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：

床号：

住院号：

姓名：

性别：

年龄：

　　尊敬的病员及家属：

你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：

病情：

一般；急；危重；抢救。

治疗方案：

特殊治疗：

化疗；介入；输血；主要检查：

其他对以上医患沟通内容表示理解配合。

患者签名：

受委托人签名：

与患者关系：

医师签名：

年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

一、病情诊断及拟

　　实施的医疗方案1.诊断

（1）自然分娩

（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：

　　3.麻醉方式：

会阴阻滞麻醉

　　4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但

　　基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现

　　变化，可能会发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异

　　常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇

　　或其家属协商更改分娩方式。

　　分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

（1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然

　　出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会

　　出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎。

　　新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：

（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎

　　儿头位者要高；

　　⑥其他情况：

二、医师声明

　　1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。

该措施是一种有效诊断、治疗

　　手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治

　　疗措施的效果。

一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应

　　对措施。

　　2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项

（1）实施该措施的原因、风险、目的；

（2）并发症及可能处理方式；

　　（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有关于此措施

　　的相关说明资料，我已经交付患者

　　3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无

　　请填写“无”）：

（1）

（2）

　　医师签名：

日期：

时间：

　　三、患方声明

　　1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之

　　相关信息。

　　2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。

　　3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

　　4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。

5.我了解该医疗措施

　　可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

　　6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

7.紧急情况处置授

　　权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、

　　危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。

立志愿书人签名：

与患者关系：

患者之住址联系电话：

见证人签名：

年年日日时分时分时间：

月电话：

时间：

月篇二：

医疗机构授

　　权委托书

　　内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

　　特此委托。

委托人：

许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）

　　二0一四年一月一日篇三：

004医疗事宜授权委托书xxx中心医院

　　医疗事宜授权委托书

　　本人于年月日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗

　　活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间

　　的知情同

　　意和选择权，并履行相应的签字手续。

其中包括以下内容：

　　1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

　　2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

　　5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

　　6、其他医疗活动患者签字：

（手印）被委托人签字（关系）：

被委

　　托人身份证号码：

委托时期：

　　年月日时篇四：

医方授权委托书医方授权委托书

　　大连市医疗纠纷人民调解委员会：

您委受理调解的与医疗纠纷一事，依照有关法律规

　　定，委托如下人作为我方调解代理人。

代理人姓名，性别，电

　　话，工作单位住址代理人姓

　　名，性别，电话，工作单位住址委托权限如下：

代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解

　　协议书和其他调解文书、代付调解款项。

委托单位：

　　（盖章）

　　年月日使用说明：

　　1、用a4纸打印《授权委托书》；

　　2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；

　　3、医患双方当事人应当确定委托权限；

　　4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应

　　当加盖法定代表人印章和法人印章。

　　5、填写委托时间篇五：

医疗器械许可授权委托书授权委托书上海市食品药品监督管理局xx分局：

现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代

　　理人，代理我（单位）办理（许可事项）：

姓名：

性别：

身份证号码：

　　工作单位：

职务：

电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

　　篇八：

患者授权委托书

　　新汶矿业集团中心医院

　　患者授权委托书

　　患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。

依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为__________________________________________________________。

委托人（患者本人）：

性别年龄

　　有效证件号码：

住址：

　　受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

　　受托人权限为：

代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□病情出现变化需要抢救时；

　　□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

　　□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：

_____________________。

　　患者签字：

___________

　　签字时间：

年月日时分签字地点：

　　我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

　　受托人签字：

_________身份证号码：

_______________________________签字时间：

年月日时分签字地点：

　　注：

建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

　　篇九：

重庆市医疗保险费用直接支付委托书

　　附件3

　　重庆市医疗保险费用直接支付委托书

　　（医疗保险经办机构名称）：

　　注：

本委托书只限于按规定需要经办机构直接支付医疗保险费用的参保人员使用。