护理各类评分表.docx
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护理各类评分表
疼痛护理指引
疼痛等级
评分
临床表现
二、疼痛评估的时机
1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查(即入院宣教时);
2、患者住院期间首次主诉疼痛时
3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过度或发热)应立即评估;
4、疼痛评分≥5分时,护士至少每4小时评估疼痛1次,直至疼痛评估分<5分。
特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。
5、围手术的患者,术前患者主诉疼痛时作疼痛评估,术后根据患者意识及病情疼痛评估,一般术后6小时必须有一次疼痛评估;
6、对于进行疼痛治疗的患者,出现以下情况时,护士应再次评估患者的疼痛:
①镇痛治疗方案更改后;
②非消化道途径(如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分;
③口服途径给予镇痛药物后1小时;
④对于PCA(自控镇痛)患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。
骨髓抑制分级
0度
I度
II度
III度
IV度
血红蛋白(g/L)
≥110
109-95
94-80
79-65
<65
白细胞(109/L)
≥4.0
3.9-3.0
2.9-2.0
1.9-1.0
<1.0
粒细胞(109/L)
≥2.0
1.9-1.5
1.4-1.0
0.9-05
<0.5
血小板(109/L)
≥100
99-75
74-50
49-25
<25
出血
无
轻微
中度
重度
威胁生命
心功能分级
心功能分级
特点
I级
病人患有心脏病,但平时一般活动不引起疲乏,心悸、呼吸困难、心绞痛等症状
II级
体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现上述症状,休息后很快缓解
III级
体力活动明显受阻,休息时无症状,低于平时一般活动量时即可引起上述症状,休息较长时间后症状方可缓解
IV级
不能从事任何体力活动,休息时亦有心衰的症状,体力活动后加重
深静脉血栓高危风险评估指引
一、评估工具:
Autar深静脉血栓形成风险评估表
二、深静脉血栓风险评估等级
危险等级
分值范围
低风险
≤10分
中风险
10~14分
高风险
≥15分
三、深静脉血栓风险评估时机
1、高风险人群入院24H内,手术后患者即时完成
2、≥15者根据活动内容的改变及时评估(每三天至少一次)
3、<14分者每周评估一次
静脉炎的分级
0级
无临床症状
1级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上未形成红线;皮肤下未能触及条索状物
2级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上形成红线;皮肤下未能触及条索状物
3级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上形成红线;皮肤下能触及条索状物
肌力的分级
分级
临床表现
0级
肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】
1级
肌肉可轻微收缩,但不能产生动作【不能活动关节】
2级
肌肉收缩可引起关节活动,但不能对抗地心引力,即不能抬起
3级
肢体能抵抗重力离开床面。
但不能抵抗阻力
4级
肢体能作抗阻力动作,但未达到正常
5级
正常肌力
肢体肿胀
分级
临床表现
Ⅰ度
皮纹变浅
Ⅱ度
皮纹消失
Ⅲ度
出现水泡
注意:
当患者未发生深静脉血栓时,应协商病人进行踝泵锻炼,按摩下肢,促进下肢循环,预防深静脉血栓形成;当患者发生深静脉血栓形成或可疑时,严禁按摩及热敷,避免下肢静脉穿刺。
水肿
轻度
仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织,指压后有轻度凹陷,平复较快。
中度
全身软组织均可见明显水肿,指压后出现较深凹陷,平复较慢
重度
全身严重水肿,低部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸,腹腔可有积液。
外阴部也可有明显水肿
压疮分期
分期
临床表现
I期
皮肤完整,且无苍白变化的皮肤(指压不变白的红斑印),可借护理措施加以纠正。
II期
部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡,并且有一个粉红色的创伤部位,好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。
III期
失去全层皮肤组织,除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露,皮下脂肪可以看得见。
IV期
失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。
不可分期阶段
失去全层皮肤组织,溃烂的底部被伤口床的腐痂(包括黄色、黄褐色、绿色、褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色、或黑色)覆盖。
只有足够的腐痂或痂皮剥落,才能确定真正的深度和分期。
怀疑深部组织损伤
皮下软组织收到压力和剪切的损害,局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
二、压疮评估时机与预防措施
Braden
轻度危险
中度危险
高度危险
已有压疮
计分
15-16分
13-14分
≤12分
活动计划
酌情
根据病情制定
与医生共同制定
与医生共同制定
减压装置
酌情
需要
需要
需要
Braden
每周1次
3天1次
每天1次
每天1次
评分频度
翻身频度
1次/2-4H
1次/2H
1次/1-2H
1次/1-2H
告知患者或家属
告知
告知并签名
告知并签名
告知并签名
上报
上报护士长
报告护士长和经治医生
报告护士长和经治医生,必要时请伤口专科护理会诊
报告伤口专科小组及报告护理部
注:
参照Braden压疮风险评估表
①潮湿度1分,1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品;2分每班更换1次;3分每天更换1次;4月常规更换。
②如果有其他主要的危险因素存在,如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳定严重水肿等,可列入比高一级的危险水平。
患者跌倒评估指引
一、跌倒评估工具:
Morse跌倒危险因素评估量表
危险程度
MFS分值
评估时机
措施
Ramsay镇静评分
1级
清醒,患者不安,焦虑或烦躁
2级
清醒,患者合作,定向力良好或安静
3级
清醒,仅对命令有反应
4级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷
5级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝
6级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应
最佳镇静状态:
评分2-3级
贫血严重度划分标准
贫血的严重程度
血红蛋白浓度
临床表现
轻度
>90g/L
症状轻微
中度
60~>90g/L
活动后感心悸气促
重度
30~>59g/L
静息状态下仍感心悸气促
极重度
<30g/L
常并发贫血性心脏病
呼吸困难
轻度
日常活动无不适,中、重度体务活动引起的呼吸困难
中度
轻度体力活动便出现呼吸困难,日常生活可部分自理,但费时、费力、中间需停顿
重度
休息时即出现呼吸困难,日常生活不能自理,需要协助
患者自理能力评分指引
一、评估工具:
Barthel指数评定细则
项目
评定细则
二、患者生活自理能力评估时机:
1、患者入院时
2、患者术后6小时及术后第一天
3、患者化疗当天及化疗后第一天
4、患者当天排胎、清宫、诊刮、宫腔或胃肠镜检查后
5、患者病情变化时
6、患者出院当天
注:
一天出现上述情况两种或以上情形时,则当天需评估一次
三、患者生活自理能力评估频率:
重度依赖:
≤40分,每天评估一次
中度依赖:
41~60分,3天评估一次
轻度依赖:
61~99分,1周评估一次
无需依赖:
100分,按照上述时机评估
管床责任护士汇报病情程序
1、病人一般资料:
床号、姓名、年龄、入园时间、入院方式、既往史、药物过敏史。
2、医学诊断:
主要诊断、第一诊断。
3、主要病情:
包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、
心理状况等。
分三部分回答,入院时患者住院的原因及身体情况——住院期间患者的病情变化观察重点——目前患者的
病情;
4、阳性体征及阳性辅助检查指标:
按照入院时、住院期间和目前三个阶段对患者的阳性体征介绍,包括生命
体征、机体的改变、引流改变、化验室的改变(实验室检查危急值)、影像学改变(B超、胸片、CT、核磁、心电图等异常情况),以及正在接受的治疗及应用的仪器监测等异常分结果。
5、各类护理量表评估情况:
包括跌倒、压疮、疼痛、BI评分以及专科量表评估,如吞咽功能评估、Autar
深静脉血栓高危风险评估、CVT形成评估等等
6、主要治疗措施:
目前患者的主要治疗与用药情况,重点介绍患者的治疗措施,手术者介绍手术日期、麻醉
方式与手术方式,24小时内主要用药与目的等。
7、主要护理问题及护理措施:
包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、自理能力、专科护理(如
管道护理包括引流情况、颜色、性质、量等)、健康教育、以及护理措施的实施效果(重点介绍患者24小
时内护理措施的实施效果)。
8、危险性较大的并发症的预防措施:
当前需关注患者的护理风险,并发症等,以及将给予的预防治疗护理
措施。
9、有针对性的康复指导:
包括特殊用药指导、专科指导等。