护理各类评分表.docx

1、护理各类评分表疼痛护理指引疼痛等级评分临床表现二、疼痛评估的时机1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估；4、疼痛评分5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：镇痛治疗方案更改后；非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予

2、镇痛药物后30分钟再次评分；口服途径给予镇痛药物后1小时；对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。骨髓抑制分级0度I度II度III度IV度血红蛋白(g/L)110109-9594-8079-6565白细胞(109/L)4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞(109/L)2.01.9-1.51.4-1.00.9-050.5血小板(109/L)10099-7574-5049-2525出血无轻微中度重度威胁生命心功能分级心功能分级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，

3、但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表二、深静脉血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险10分中风险1014分高风险15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、14分者每周评估一次静脉炎的分级0级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；

4、皮肤下未能触及条索状物2级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物3级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物肌力的分级分级临床表现0级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力肢体肿胀分级临床表现度皮纹变浅度皮纹消失度出现水泡注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或

5、可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。水肿轻度仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。中度全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较慢重度全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿压疮分期分期临床表现I期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护理措施加以纠正。II期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。III期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉

6、外露。不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。怀疑深部组织损伤皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。二、压疮评估时机与预防措施Braden轻度危险中度危险高度危险已有压疮计分15-16分13-14分12分活动计划酌情根据病情制定与医生共同制定与医生共同制定减压装置酌情需要需要需要Braden每周1次3天1次每天1次每天1次评

7、分频度翻身频度1次/2-4H1次/2H1次/1-2H1次/1-2H告知患者或家属告知告知并签名告知并签名告知并签名上报上报护士长报告护士长和经治医生报告护士长和经治医生，必要时请伤口专科护理会诊报告伤口专科小组及报告护理部注：参照Braden压疮风险评估表潮湿度1分，1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品；2分每班更换1次；3分每天更换1次；4月常规更换。如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳定严重水肿等，可列入比高一级的危险水平。患者跌倒评估指引一、跌倒评估工具：Morse跌倒危险因素评估量表危险程度MFS分值评估时机措施Ra

8、msay 镇静评分1级清醒，患者不安，焦虑或烦躁2级清醒，患者合作，定向力良好或安静3级清醒，仅对命令有反应4级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝6级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应最佳镇静状态：评分2-3级贫血严重度划分标准贫血的严重程度血红蛋白浓度临床表现轻度 90g/L 症状轻微中度 6090g/L 活动后感心悸气促重度 3059g/L 静息状态下仍感心悸气促极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病呼吸困难轻度日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难中度轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿重度休

9、息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助患者自理能力评分指引一、 评估工具：Barthel指数评定细则项目评定细则二、患者生活自理能力评估时机:1、患者入院时2、患者术后6小时及术后第一天3、患者化疗当天及化疗后第一天4、患者当天排胎、清宫、诊刮、宫腔或胃肠镜检查后5、患者病情变化时6、患者出院当天注：一天出现上述情况两种或以上情形时，则当天需评估一次三、患者生活自理能力评估频率：重度依赖：40分，每天评估一次中度依赖：4160分，3天评估一次轻度依赖：6199分，1周评估一次无需依赖：100分，按照上述时机评估管床责任护士汇报病情程序1、病人一般资料：床号、姓名、年龄、入园时间、入院方

10、式、既往史、药物过敏史。2、医学诊断：主要诊断、第一诊断。3、主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。分三部分回答，入院时患者住院的原因及身体情况住院期间患者的病情变化观察重点目前患者的病情；4、阳性体征及阳性辅助检查指标：按照入院时、住院期间和目前三个阶段对患者的阳性体征介绍，包括生命体征、机体的改变、引流改变、化验室的改变（实验室检查危急值）、影像学改变（B超、胸片、CT、核磁、心电图等异常情况），以及正在接受的治疗及应用的仪器监测等异常分结果。5、各类护理量表评估情况：包括跌倒、压疮、疼痛、BI评分以及专科量表评估，如吞咽功能评估、Autar深静脉血栓高危风险评估、CVT形成评估等等6、主要治疗措施：目前患者的主要治疗与用药情况，重点介绍患者的治疗措施，手术者介绍手术日期、麻醉方式与手术方式，24小时内主要用药与目的等。7、主要护理问题及护理措施 ：包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、自理能力、专科护理（如管道护理包括引流情况、颜色、性质、量等）、健康教育、以及护理措施的实施效果（重点介绍患者24小时内护理措施的实施效果）。8、危险性较大的并发症的预防措施：当前需关注患者的护理风险，并发症等，以及将给予的预防治疗护理措施。9、有针对性的康复指导：包括特殊用药指导、专科指导等。