娄多峰教授治疗风湿病经验.docx
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娄多峰教授治疗风湿病经验
1xx多峰教授治疗风湿病经验
1.辨证
根据类风湿关节炎疼痛的性质、部位,辨病邪之偏胜、以痹痛性质辨;疼痛呈游走性、放射性、闪电样者多属风邪偏胜;痛有定处,疼痛剧烈,局部欠温,遇暖则舒,多属寒性偏胜;疼痛重着,属湿。
以疼痛的部位辨:
上肢、全身多个部位疼痛多属风邪偏胜;下肢疼痛多属湿邪偏胜;腰部冷痛多属寒邪偏胜;局部疼痛不移多属瘀血。
根据病史、兼证,定虚实及瘀血:
痹证,新病多实。
实者,往往发病急,早期正气尚盛,脉有力。
久病多虚。
虚者,往往遇劳累即发。
有外伤史,局部皮色紫暗,或痹证反复发作,经久不愈,关节僵硬,肿大变形,皮肤甲错,舌质紫暗,或有瘀斑,脉弦涩,夜痛甚者属瘀血。
以上所述征象,均属痹证虚、邪、瘀的典型征候。
但是根据临床长期观察,多难各证悉具。
例如,病初很少见虚象;瘀血除疼痛外,其他特征也见之不多;即使明显属风痹、寒痹、湿痹,一些患者也难自述清楚孰之偏胜。
这是因为痹证的病变部位重点在肌表、经络、筋骨,未直接涉及脏腑;或病程长久,正邪在体内几经变化之故。
因此,临床要谨守病机,把握特征,结合兼证,辨证施治。
2.施治
在守法施治的同时,用药应注意以下三方面:
1)祛邪活血勿忘益气养血:
气血运行于经脉之中,为人体重要的营养物质。
痹证病邪之恋,往往导致气虚血瘀。
另外,治痹之药多辛燥,过服则耗气劫血……临床多选用既能祛邪活血,又能养血功能之药;如当归、丹参、鸡血藤等。
血虚者加白芍;阴血亏虚者,重用生地黄,此增水行舟,既缓急止疼,又制诸药之辛燥。
若一味祛邪活血,轻视益气养血,临床疗效多难理想,甚则愈治愈重。
故祛邪、活血,应重视益气养血。
2)正气尚可,宜大剂驱邪:
治痹证,对正气尚可者,宜大剂驱邪(先小量,渐增大量。
因病人禀赋不同,对药物耐受、反应各异不可骤用大量,以防药物反应)。
其道理在于痹证病变部位在肌肤经络,小剂小调,难达病所;痹证为病邪、瘀血阻闭,临床常须应用大剂经络血脉方能通达;痹证患者疼痛为主要痛苦,缓解疼痛为当务之急,小量微剂,多难速解痛苦;新病初得,正胜邪实,宜速用大剂将邪驱出,否则邪久恋必伤正,使疾病缠绵难愈。
临床选用大剂,个别患者首次服用可出现轻微的胃肠道反应,此和体质有关(因胃肠骤不耐受之故),一般3剂之后即可适应,反应多能消失。
若不消失者,可改为饭后服用。
3)辨证既确有xx:
痹证非同急暴之病,其病势多相对稳定,病理变化、证候演变一般较慢,尤其久病患者,治疗时即使方药对证,初投也不一定必见效果。
个别患者,初服几剂,反而可出现症状加重。
此乃药达病所,正邪相搏之佳象。
若医者不明病变之规律,加之患者要求速效,必改弦易辙,使前功尽弃。
但是,守方绝不是死守不变,证变而药应随更,切忌“刻舟求剑”。
类风湿关节炎病至Ⅲ期,关节畸形、骨损筋缩,多数人认为此时瘀血顽痰凝结,以虫类药搜风剔络,破瘀除痰为主要治则。
根据临床所见,病之Ⅲ期的治疗指导思想为改善症状,提高生存质量。
所以除个别患者体质尚可,适当选用虫类攻逐药外,主要当扶正固本。
该用当归、丹参、鸡血藤活血养血药为主,辅以炒山甲行血止痛;独活、千年健、木瓜、桂枝、川牛膝为祛风除湿散寒之平剂,祛邪而不伤正气。
陈皮、甘草为佐使。
使该方养血活血,蠲痹通络,缓缓调之,收效确佳。
娄多峰治疗本病,在辨证施治前提下,告诫人们勿忘扶正。
扶正的方法多样,其中滋补肝肾、益气健脾、育阴养血为基本法则。
即使邪气偏胜,也不要一味蠲邪,因该病着于筋骨,难以速去,克伐太过必伤正气。
根据病邪偏胜的差异,选择适当的扶正方法。
如风偏盛勿忘活血养血,乃“治风先治血,血行风自灭”之故,药用当归、丹参、鸡血藤;湿偏胜应注意健脾宜气,药用茯苓、白述、薏苡仁等;寒偏盛注意温补肾阳,药用淫羊藿、附子等;热偏盛则应注意滋阴凉血,药用生地黄、石膏等;血偏盛应活血养血、滋补肝肾,药用当归、首乌等。
必须自始至终遵循“扶正不忘祛邪,祛邪勿伤正气”之训。
该病往往经年难愈,证候演变较慢,用药应注意守方。
药物治疗之外,调整病人的心理平衡对本病的康复也非常重要,方法有二:
一是学会放松,即病人内心意象放松,将自己患病这一现实问题彻底忘记或无所谓,使思想达到超脱现实的意境;二是树立生活目标,根据病人的年龄、生活习惯、爱好、职业、文化程度、修养等方面的差异,制定具体而不是笼统的目标,集中精力,努力去实现之。
另外,关节功能的锻炼也是治疗过程中必不可少的一环。
实践证明,注意药物治疗,同时注意调动病人主观能动性和加强关节的功能活动,积极与医生配合,绝大多数(即使关节已有严重的病变甚至破坏)是可以恢复或基本恢复关节功能的,至少可以保持生活能力。
2风湿病的虚邪瘀辨证
风湿病的虚邪瘀辨证
虚邪瘀辨证是针对风湿病的自身规律而创立的一种辨证方法。
该辨证方法是本人依据风湿病病因证治规律,在所著的《痹证治验》(河南科学技术出版社
1983年8月)中提出的。
认为风湿病(痹病)古今多借助八纲、脏腑、卫气营血辩证等方法,临床针对性不强。
而虚、邪、瘀三者即是风湿病发生、发展、变化的基本病因病机,又是风湿病临床最基本的征候类型,以此作为风湿病辨证纲领,符合风湿病的自身病变规律。
故将其作为一种辨证方法提出。
1正虚候
正虚候指以正虚或虚实挟杂证候为主的一类风湿病,也称“正虚痹”
。
多见于风湿病经久不愈,因劳反复发作;年老体弱、产后、久病患痹者。
辨证当以虚寒虚热为纲,气血阴阳及脏腑亏虚为目。
1.1虚寒证即正虚痹未有热象者。
1.1.1营卫不和
症状:
汗出,微恶风寒,肌肉、筋骨、关节作痛,肌肤麻木不仁;或有身热头痛,项背强急,咳嗽痰白。
舌质淡,苔薄白,脉浮缓。
病机:
卫阳不固,外邪侵袭,营卫失和,气血阻滞。
治法:
调和营卫,解肌通络。
方用桂枝汤、桂枝加青藤汤。
1.1.2气虚失荣
症状:
关节肌肉酸痛,活动后加剧,局部肿胀,皮色苍白;或肢体麻木不仁,抬举无力,关节畸形,少气乏力,懒言声低,面色不华,头晕目眩,心悸自汗,纳少。
舌淡胖嫩,苔薄白,脉虚弱无力。
病机:
气虚络空,外邪侵袭;或久留不出,正虚邪恋。
治法:
xx脾,通经荣络。
宜用四君子汤加味,
或补中xx。
1.1.3血虚失濡
症状:
关节肌肉酸痛,活动后加重;或肢体麻木不仁,筋惕肉瞤,挛缩,肌萎,关节变形,面色萎黄,唇淡,头晕目眩,心悸失眠。
女子月经量少,甚则经闭。
舌淡脉细。
病机:
血虚感邪;或久痹伤血,经脉失濡。
治法:
养血柔筋,通络濡脉。
方用当归鸡血藤汤。
四物汤等。
1.1.4气血两虚
症状:
关节肌肉酸痛无力,活动后加剧;或肢体麻木,筋惕肉瞤,肌肉萎缩,关节变形,少气乏力,自汗,心悸,头晕目眩,面黄少华。
舌淡苔薄白,脉细弱。
病机:
气血衰少,正虚邪恋,四肢百骸失养。
治法:
益气养血,通络祛邪。
方用独活寄生汤或
三痹汤。
1.1.5xx虚寒凝
症状:
肢体关节肌肉筋骨冷痛,肿胀,抬举无力,屈伸不利,局部皮色苍白,四肢欠温,神疲乏力。
男子阳萎,女子宫寒,小便频数色白。
舌淡苔白,脉沉迟无力。
病机:
xx虚寒凝,经脉闭阻。
治法:
xxxx,xx宣痹。
方用阳和xx、附子
汤。
1.1.6脾虚湿阻
症状:
肌肉关节酸楚疼痛;或略呈重着肿胀,肌肤麻木不仁,肌软无力,面色苍黄或浮肿,食欲减退,脘腹胀满,大便稀溏。
舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉沉缓。
病机:
着痹日久,脾失健运,水湿复停,闭阻经脉。
治法:
xx脾,除湿蠲痹。
方用升阳xx。
1.1.7脾肾阳虚
症状:
肢体关节肌肉酸软、冷痛,抬举无力,腰膝部位为甚,活动后疼痛加重,静卧则舒;局部肿胀,畏寒、喜暖,喜按,少腹拘急,腹胀便汤,面色**白。
男子阳萎,四肢欠温,小便清长。
舌淡胖,苔薄白,脉沉迟无力。
病机:
脾肾阳虚,湿停为患。
治法:
温补脾肾,壮阳通络。
方用消阴来复汤或真武汤。
1.1.8肝肾xx
症状:
关节冷痛、肿胀,昼轻夜重,屈伸不利,腰膝酸软无力,足跟疼痛,畏寒喜暖,手足不温,面色**白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落;或面浮肢肿,小便频数。
男子阳萎,女子月经后衍量少。
舌质淡胖嫩,舌苔白滑,脉沉弦无力。
病机:
真阳虚弱,筋骨失养,余邪留恋,痹阻经脉。
治法:
温补肝肾,祛风散寒,除湿通络。
方用附子汤。
1.2虚热证即正虚痹有热象者,且多以阴虚为主。
1.2.1燥伤xx
症状:
关节肌肉疼痛拘急,甚或畸形肌萎,皮肤干燥瘙痒;或麻木不仁,口鼻咽干,两目干涩,大便干结,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热;或干咳,胸痛;或干呕。
舌质红瘦或红绛而干,无苔或花剥苔,脉细数。
病机:
津伤阴亏,肢节失濡。
治法:
滋阴润燥,养脏通络。
方用一贯煎或清燥救肺汤加减。
1.2.2xx热
症状:
患肢骨节烦痛,昼轻夜重或活动后加重,肌肉酸楚,局部红肿变形,甚则屈伸不利,筋肉挛缩,局部皮肤潮红或暗红,触之微热而痛,伴形体消瘦,长期低热,五心烦热,盗汗,咽痛,口干喜冷饮,头晕耳鸣,双目干涩或目赤齿**,虚烦不寐,大便干结。
舌质红或红绛,舌体瘦小有裂纹少津,苔少或苔薄黄,脉细数。
病机:
xx失濡,邪阻经脉。
治法:
滋阴清热,活血通络。
方用清骨散或青蒿鳖甲汤或知柏地黄汤加减。
1.2.3气阴两虚
症状:
关节肌肉酸楚疼痛,抬举无力,局部肿胀。
僵硬、变形,甚则筋肉挛缩,不能屈伸,皮肤不仁或呈板样无泽,或见皮肤结节瘀斑;伴形体瘦弱,面**浮红,倦怠乏力,心悸气短,汗出,眼鼻干燥,口干不欲饮。
舌胖质红或有裂纹,苔少或无苔,脉沉细无力或细数无力。
病机:
气阴两虚,病邪留恋,筋骨失荣,脉络闭阻。
治法:
益气养阴,活血通络。
方用生脉散加味。
1.2.4肝肾xx
症状:
筋肉关节烦疼,入夜尤甚,肌肤麻木不仁,
步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,腰膝酸软无力,日久则关节变形,形体消瘦;或头晕目眩,咽干口燥,耳鸣如蝉;或失眠多梦,健忘,盗汗,五心烦热,两颧潮红。
男子遗精,女子月经量少。
舌红少苔,脉细数或弦细数。
病机:
肾水亏虚,水不涵木,筋脉失养。
治法:
滋肾养肝,柔筋通脉。
方用滋水清肝饮加
减。
1.2.5xx两虚
症状:
肢体关节肌肉酸痛,抬举无力,局部肿胀、
僵硬或畸形;或筋肉挛缩,不能屈体,皮肤不仁或呈板样,无泽;伴形体消瘦,潮热盗汗,精神萎靡,少气懒言,形寒肢冷,稍动则发热汗出,心悸,目眩,头晕耳鸣,服温热药则阴虚症状明显,眼苦寒药则阳虚证加甚,证状复杂易变。
舌淡而少律,或有齿痕,或光剥,脉微细而数。
病机:
xx两虚,体失温养,邪阻经脉。
治法:
xx育阴,xx肾通络。
方用xx加减。
2邪实候
邪实候指以病邪充斥,正气未衰,经脉不通为主
的一类风湿病,也称“邪实痹”
。
多见于风湿病初、中期,或发作期。
临床辨证以寒热为纲,以六经、卫气营血及脏腑实候为目。
2.1寒证即邪实痹而无热象者。
2.1.1风湿痹阻
症状:
肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定,或有肿胀,随天气变化而作,恶风不欲去衣被,汗出,头痛,发热,肌肤麻木不仁;或身体微肿,肢体沉重,小便不利。
舌质淡红,舌苔薄白或腻,脉浮缓或濡缓。
病机:
风湿侵袭,闭阻经脉。
治法:
祛风除湿,通络止痛。
方用羌活胜湿汤或苏羌达表汤加减。
2.1.2风寒痹阻
症状:
肢体关节冷痛,游走不定,遇寒则痛剧,得热则痛减,局部皮色不红,触之不热,关节屈伸不利,恶风畏寒。
舌质淡红或黯红,舌苔薄白,脉弦紧或缓或浮。
病机:
风寒侵袭,闭阻经脉。
治法:
xx散寒,xx络。
方用防风汤或xx
附子细辛xx味。
2.1.3寒凝痹阻
症状:
肢体关节肌肉疼痛剧烈,如刀割,得热痛
缓,痛处固定,日轻夜重,甚则关节不能屈伸,痛处不红不热,形寒肢冷。
苔白,脉弦紧。
病机:
寒邪凝滞,经脉不通。
治法:
温经散寒,通络止痛。
方用乌头汤加减。
2.1.尽寒湿痹阻
症状:
肢体关节冷痛、重着,痛有定处,屈伸不利,昼轻夜重,遇寒痛剧,得热痛减,或痛处肿胀。
舌质胖淡,舌苔白腻,脉弦紧,弦缓或沉紧。
病机:
xx湿滞,脉络不通。
治法:
散寒除湿,温经通络。
方用桂附姜术汤或海桐皮汤加减。
2.l.5风寒湿痹阻
症状:
肢体关节冷痛沉重,痛处游走不定,局部肿胀,关节屈伸不利,气候剧变则疼痛加剧,遇寒痛增,得温则减,恶风畏寒。
舌质淡红或暗淡,苔薄白或白腻,脉浮紧或沉紧。
病机:
三气杂至,闭阻经脉。
治法:
祛风散寒,利湿通络。
方用通痹汤、蠲痹汤加减。
2.2热证即邪实痹有热象者
2.2.1风热痹阻
症状:
发病急骤,关节、肌肉游走性疼痛,局部灼热红肿,肌肤可见红斑或结节,痛不可触,遇热则重,得冷稍舒,关节屈伸不利。
伴汗出、恶风、发热、口渴。
唇干。
舌xx,脉浮数。
病机:
风热侵袭,外遏肌表,内闭经络。
治法:
疏风清热,活血通络。
方用大秦艽汤或银翘散加减。
2.2.2湿热痹阻
症状:
关节或肌肉局部红肿、疼痛、重着,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,溲黄,或有发热。
舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
病机:
湿热交阻,经脉不通。
治法:
清热除湿,宣痹通络。
方用宣痹汤,或二妙散加味。
2.2.3风湿热痹阻
症状:
关节肌肉游走性疼痛、重着,局部灼热红肿,或有热感,痛不可触,遇热则痛重,得冷稍舒。
伴口渴、不欲饮、烦闷不安、溲黄;或有恶风发热。
舌红苔黄腻,脉濡数或浮数。
病机:
风湿热邪侵袭机体,闭阻经络。
治法:
祛风除湿,清热通络。
方用加减防己汤或当归拈痛汤。
2.2.4热毒痹阻
症状:
关节疼痛,灼热红肿,痛不可触,触之发热,得冷则舒,关节屈伸不利;或肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节,高热烦渴,心悸,面赤咽痛,溲赤便秘,甚则神昏谵语。
舌红或绛,苔黄,脉滑数或弦数。
病机:
热毒交炽,痹阻关节,xx营血。
治法:
清热解毒,凉血通络。
方用清热地黄汤加减。
2.2.5寒热错杂
症状:
肢体关节疼痛、肿胀,自觉局部灼热,关节
活动不灵,涉及一个或多个关节,全身畏风恶寒,脉象紧数,舌苔黄白相兼;或关节红肿热痛,伴见结节红斑,但局部畏寒,喜热,遇寒痛增,苔黄或白,脉弦或紧或数;或关节冷痛,沉重,局部喜暖,但伴有身热不扬,口渴喜饮;或肢体关节疼痛较剧,逢寒更甚,局部畏寒喜暖、变形,伸屈不便,伴午后潮热,夜卧盗汗,舌质红,苔薄白;或寒痹症状,但舌苔色黄;或热痹表现,但舌苔色白而厚。
病机:
寒热错杂,经络闭阻。
治法;清热除湿,温经散寒。
方用桂枝芍药知母汤或白虎加桂枝汤。
3瘀血(痰)xx
瘀血(痰)候指以瘀血(痰)闭阻为主的一类风湿病。
按说应该归属邪实范畴,但鉴于瘀血(痰)在痹病中的特殊地位,故将其独立列出。
辨证时以寒热为纲,瘀血(痰)的成因为目。
3.1寒证:
即瘀血(痰)未化热者。
3.1.1寒凝血瘀
症状:
肢体关节肌肉疼痛剧烈,如刀割针刺,逢寒加剧,得热痛减,痛处固定不移,日轻夜重,关节不可屈伸,痛处不红不热,常有冷感,皮色暗紫。
舌质淡暗有瘀斑,苔白,脉弦紧。
病机:
寒凝血瘀,脉络闭阻。
治法:
活血化瘀,温经散寒。
宜用身痛逐瘀汤合乌附麻辛桂姜汤。
3.1.2湿阻血瘀
症状:
肢体关节肌肉刺痛,痛处固定,有重着感,肌肤麻木不仁,或患处表现为肿胀,皮色暗,行动不灵便,得热得按则痛可稍缓。
舌质暗淡,苔白腻,脉濡缓涩。
病机:
湿阻血瘀,经脉不通。
治法:
除湿化瘀,通络蠲痹。
方用桃红四物汤合苏羌达表汤或湿痹汤加减。
3.1.3瘀痰胶结
症状:
肢体关节肌肉疼痛,关节常为刺痛,痛处不利,甚至关节变形,屈伸不利或僵硬,关节、肌肤色紫暗、肿胀,按之稍硬,有痰核硬结或瘀斑,肢体顽麻,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。
舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。
病机:
瘀痰胶结,经脉闭阻。
治法:
活血行瘀,化痰通络。
方用化瘀通痹xx
减或xx合桃红四物汤。
3.1.4气滞血瘀
症状:
肢体关节、肌肉刺痛胀痛,痛处不移,日轻夜重,局部肿胀或有硬结,瘀斑;或身痛某部发冷发热感。
精神抑郁,性急躁,头痛,失眠,胸胁胀痛,善太息。
舌质紫暗,或有瘀点,脉弦或涩。
病机:
气滞血瘀,经气失和,闭阻筋骨肌肉。
治法:
疏肝理气,活血化瘀。
方用血府逐瘀汤或
复元活血汤。
3.1.5气虚血瘀
症状:
患者肌肉关节刺痛,痛处固定,拒按,往往持久不愈,或局部有硬结、瘀斑;或关节变形,肌肤麻木,甚或肌萎着骨,肌肤无泽,面色黧黑或有斑块,气短乏力,头晕汗出,口干不欲饮。
妇女可见闭经、痛经。
舌质黯淡有瘀斑或瘀点,脉沉涩或沉细无力。
病机:
气虚血瘀,脉络瘀阻。
治法:
益气活血,化瘀通络。
方用补阳还五汤或
独活寄生汤。
3.1.6xx血瘀
症状:
痹证日久不愈,骨节刺痛,关节僵硬变形,
冷感明显,筋肉萎缩,肌肤板硬,局部皮色暗滞,面色淡暗无华,形寒肢冷,畏风自汗,弯腰驼背,腰膝酸软,尿多便汤。
或五更泻,舌淡暗嫩,脉沉弱涩。
病机:
xx血瘀,肢节失养,脉痹不通。
治法:
xx祛寒,活血通络。
方用补肝汤或附子
xx桃红四物汤。
3.2热证:
即瘀血(痰)已化热者。
3.21瘀热痹阻
症状:
关节红肿热痛,呈针刺状,部位固定,肌肤暗红色斑疹,手足瘀点累累,两手白紫相间,两腿网状青斑,口糜目疮,身热汗出,烦躁多怒,小便短赤。
舌红苔黄或有瘀斑,脉弦数或涩数。
病机:
痹病日久,瘀血(痰)内阻,郁而化热,阻闭经络。
治法:
清热凉血,活血散瘀。
xx痹汤。
3.2.2痰热互结
症状:
肢体关节疼痛灼热,局部红肿、拒按,肌肤结节,甚则关节畸形,伴发热,咳喘,烦热胸闷,口苦咽燥,小便短赤,大便结。
舌红苔黄厚腻,脉滑数。
病机:
痰热互结,留滞关节,闭阻经脉。
治法:
清热化痰,xx经络。
xx痹汤加减。
3.2.3血瘀xx
症状:
肢体关节肌肉筋骨刺痛,昼轻夜重,关节变形,甚则屈伸不利,筋肉挛缩,局部暗红有热感。
低热,手足心热,形体消瘦,头晕,两目干涩,心胸、胁助或胃脘部刺痛。
舌质红,有瘀点或瘀斑,苔少,脉弦细数。
病机:
xx血瘀,经络闭阻。
治法:
活血通络,滋阴清热。
方用活络效xx合
xx鳖甲汤或大黄蜇虫丸化裁。