娄多峰教授治疗风湿病经验.docx

1、娄多峰教授治疗风湿病经验1xx多峰教授治疗风湿病经验1辨证根据类风湿关节炎疼痛的性质、部位，辨病邪之偏胜、以痹痛性质辨；疼痛呈游走性、放射性、闪电样者多属风邪偏胜；痛有定处，疼痛剧烈，局部欠温，遇暖则舒，多属寒性偏胜；疼痛重着，属湿。以疼痛的部位辨：上肢、全身多个部位疼痛多属风邪偏胜；下肢疼痛多属湿邪偏胜；腰部冷痛多属寒邪偏胜；局部疼痛不移多属瘀血。根据病史、兼证，定虚实及瘀血：痹证，新病多实。实者，往往发病急，早期正气尚盛，脉有力。久病多虚。虚者，往往遇劳累即发。有外伤史，局部皮色紫暗，或痹证反复发作，经久不愈，关节僵硬，肿大变形，皮肤甲错，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩，夜痛甚者属瘀血。以上所

2、述征象，均属痹证虚、邪、瘀的典型征候。但是根据临床长期观察，多难各证悉具。例如，病初很少见虚象；瘀血除疼痛外，其他特征也见之不多；即使明显属风痹、寒痹、湿痹，一些患者也难自述清楚孰之偏胜。这是因为痹证的病变部位重点在肌表、经络、筋骨，未直接涉及脏腑；或病程长久，正邪在体内几经变化之故。因此，临床要谨守病机，把握特征，结合兼证，辨证施治。2施治在守法施治的同时，用药应注意以下三方面：1）祛邪活血勿忘益气养血：气血运行于经脉之中，为人体重要的营养物质。痹证病邪之恋，往往导致气虚血瘀。另外，治痹之药多辛燥，过服则耗气劫血临床多选用既能祛邪活血，又能养血功能之药；如当归、丹参、鸡血藤等。血虚者加白芍；

3、阴血亏虚者，重用生地黄，此增水行舟，既缓急止疼，又制诸药之辛燥。若一味祛邪活血，轻视益气养血，临床疗效多难理想，甚则愈治愈重。故祛邪、活血，应重视益气养血。2）正气尚可，宜大剂驱邪：治痹证，对正气尚可者，宜大剂驱邪（先小量，渐增大量。因病人禀赋不同，对药物耐受、反应各异不可骤用大量，以防药物反应）。其道理在于痹证病变部位在肌肤经络，小剂小调，难达病所；痹证为病邪、瘀血阻闭，临床常须应用大剂经络血脉方能通达；痹证患者疼痛为主要痛苦，缓解疼痛为当务之急，小量微剂，多难速解痛苦；新病初得，正胜邪实，宜速用大剂将邪驱出，否则邪久恋必伤正，使疾病缠绵难愈。临床选用大剂，个别患者首次服用可出现轻微的胃肠道

4、反应，此和体质有关（因胃肠骤不耐受之故），一般3剂之后即可适应，反应多能消失。若不消失者，可改为饭后服用。3）辨证既确有xx：痹证非同急暴之病，其病势多相对稳定，病理变化、证候演变一般较慢，尤其久病患者，治疗时即使方药对证，初投也不一定必见效果。个别患者，初服几剂，反而可出现症状加重。此乃药达病所，正邪相搏之佳象。若医者不明病变之规律，加之患者要求速效，必改弦易辙，使前功尽弃。但是，守方绝不是死守不变，证变而药应随更，切忌“刻舟求剑”。类风湿关节炎病至期，关节畸形、骨损筋缩，多数人认为此时瘀血顽痰凝结，以虫类药搜风剔络，破瘀除痰为主要治则。根据临床所见，病之期的治疗指导思想为改善症状，提高生存

5、质量。所以除个别患者体质尚可，适当选用虫类攻逐药外，主要当扶正固本。该用当归、丹参、鸡血藤活血养血药为主，辅以炒山甲行血止痛；独活、千年健、木瓜、桂枝、川牛膝为祛风除湿散寒之平剂，祛邪而不伤正气。陈皮、甘草为佐使。使该方养血活血，蠲痹通络，缓缓调之，收效确佳。娄多峰治疗本病，在辨证施治前提下，告诫人们勿忘扶正。扶正的方法多样，其中滋补肝肾、益气健脾、育阴养血为基本法则。即使邪气偏胜，也不要一味蠲邪，因该病着于筋骨，难以速去，克伐太过必伤正气。根据病邪偏胜的差异，选择适当的扶正方法。如风偏盛勿忘活血养血，乃“治风先治血，血行风自灭”之故，药用当归、丹参、鸡血藤；湿偏胜应注意健脾宜气，药用茯苓、白

6、述、薏苡仁等；寒偏盛注意温补肾阳，药用淫羊藿、附子等；热偏盛则应注意滋阴凉血，药用生地黄、石膏等；血偏盛应活血养血、滋补肝肾，药用当归、首乌等。必须自始至终遵循“扶正不忘祛邪，祛邪勿伤正气”之训。该病往往经年难愈，证候演变较慢，用药应注意守方。药物治疗之外，调整病人的心理平衡对本病的康复也非常重要，方法有二：一是学会放松，即病人内心意象放松，将自己患病这一现实问题彻底忘记或无所谓，使思想达到超脱现实的意境；二是树立生活目标，根据病人的年龄、生活习惯、爱好、职业、文化程度、修养等方面的差异，制定具体而不是笼统的目标，集中精力，努力去实现之。另外，关节功能的锻炼也是治疗过程中必不可少的一环。实践证

7、明，注意药物治疗，同时注意调动病人主观能动性和加强关节的功能活动，积极与医生配合，绝大多数（即使关节已有严重的病变甚至破坏）是可以恢复或基本恢复关节功能的，至少可以保持生活能力。2风湿病的虚邪瘀辨证风湿病的虚邪瘀辨证虚邪瘀辨证是针对风湿病的自身规律而创立的一种辨证方法。该辨证方法是本人依据风湿病病因证治规律，在所著的痹证治验（河南科学技术出版社1983年8月）中提出的。认为风湿病（痹病）古今多借助八纲、脏腑、卫气营血辩证等方法，临床针对性不强。而虚、邪、瘀三者即是风湿病发生、发展、变化的基本病因病机，又是风湿病临床最基本的征候类型，以此作为风湿病辨证纲领，符合风湿病的自身病变规律。故将其作为一

8、种辨证方法提出。1正虚候正虚候指以正虚或虚实挟杂证候为主的一类风湿病，也称“正虚痹”。多见于风湿病经久不愈，因劳反复发作；年老体弱、产后、久病患痹者。辨证当以虚寒虚热为纲，气血阴阳及脏腑亏虚为目。1.1虚寒证即正虚痹未有热象者。1.1.1营卫不和症状：汗出，微恶风寒，肌肉、筋骨、关节作痛，肌肤麻木不仁；或有身热头痛，项背强急，咳嗽痰白。舌质淡，苔薄白，脉浮缓。病机：卫阳不固，外邪侵袭，营卫失和，气血阻滞。治法：调和营卫，解肌通络。方用桂枝汤、桂枝加青藤汤。1.1.2气虚失荣症状：关节肌肉酸痛，活动后加剧，局部肿胀，皮色苍白；或肢体麻木不仁，抬举无力，关节畸形，少气乏力，懒言声低，面色不华，头晕

9、目眩，心悸自汗，纳少。舌淡胖嫩，苔薄白，脉虚弱无力。病机：气虚络空，外邪侵袭；或久留不出，正虚邪恋。治法：xx脾，通经荣络。宜用四君子汤加味，或补中xx。1.1.3血虚失濡症状：关节肌肉酸痛，活动后加重；或肢体麻木不仁，筋惕肉瞤，挛缩，肌萎，关节变形，面色萎黄，唇淡，头晕目眩，心悸失眠。女子月经量少，甚则经闭。舌淡脉细。病机：血虚感邪；或久痹伤血，经脉失濡。治法：养血柔筋，通络濡脉。方用当归鸡血藤汤。四物汤等。1.1.4气血两虚症状：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧；或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形，少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华。舌淡苔薄白，脉细弱。病机：气血衰少，正虚邪恋，四

10、肢百骸失养。治法：益气养血，通络祛邪。方用独活寄生汤或三痹汤。1.1.5xx虚寒凝症状：肢体关节肌肉筋骨冷痛，肿胀，抬举无力，屈伸不利，局部皮色苍白，四肢欠温，神疲乏力。男子阳萎，女子宫寒，小便频数色白。舌淡苔白，脉沉迟无力。病机：xx虚寒凝，经脉闭阻。治法：xxxx，xx宣痹。方用阳和xx、附子汤。1.1.6脾虚湿阻症状：肌肉关节酸楚疼痛；或略呈重着肿胀，肌肤麻木不仁，肌软无力，面色苍黄或浮肿，食欲减退，脘腹胀满，大便稀溏。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉缓。病机：着痹日久，脾失健运，水湿复停，闭阻经脉。治法：xx脾，除湿蠲痹。方用升阳xx。1.1.7脾肾阳虚症状：肢体关节肌肉酸软、冷痛，抬举

11、无力，腰膝部位为甚，活动后疼痛加重，静卧则舒；局部肿胀，畏寒、喜暖，喜按，少腹拘急，腹胀便汤，面色*白。男子阳萎，四肢欠温，小便清长。舌淡胖，苔薄白，脉沉迟无力。病机：脾肾阳虚，湿停为患。治法：温补脾肾，壮阳通络。方用消阴来复汤或真武汤。1.1.8肝肾xx症状：关节冷痛、肿胀，昼轻夜重，屈伸不利，腰膝酸软无力，足跟疼痛，畏寒喜暖，手足不温，面色*白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落；或面浮肢肿，小便频数。男子阳萎，女子月经后衍量少。舌质淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉弦无力。病机：真阳虚弱，筋骨失养，余邪留恋，痹阻经脉。治法：温补肝肾，祛风散寒，除湿通络。方用附子汤。1.2虚热证即正虚痹有热象

12、者，且多以阴虚为主。1.2.1燥伤xx症状：关节肌肉疼痛拘急，甚或畸形肌萎，皮肤干燥瘙痒；或麻木不仁，口鼻咽干，两目干涩，大便干结，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热；或干咳，胸痛；或干呕。舌质红瘦或红绛而干，无苔或花剥苔，脉细数。病机：津伤阴亏，肢节失濡。治法：滋阴润燥，养脏通络。方用一贯煎或清燥救肺汤加减。1.2.2xx热症状：患肢骨节烦痛，昼轻夜重或活动后加重，肌肉酸楚，局部红肿变形，甚则屈伸不利，筋肉挛缩，局部皮肤潮红或暗红，触之微热而痛，伴形体消瘦，长期低热，五心烦热，盗汗，咽痛，口干喜冷饮，头晕耳鸣，双目干涩或目赤齿*，虚烦不寐，大便干结。舌质红或红绛，舌体瘦小有裂纹少津，苔少或苔薄黄，

13、脉细数。病机：xx失濡，邪阻经脉。治法：滋阴清热，活血通络。方用清骨散或青蒿鳖甲汤或知柏地黄汤加减。1.2.3气阴两虚症状：关节肌肉酸楚疼痛，抬举无力，局部肿胀。僵硬、变形，甚则筋肉挛缩，不能屈伸，皮肤不仁或呈板样无泽，或见皮肤结节瘀斑；伴形体瘦弱，面*浮红，倦怠乏力，心悸气短，汗出，眼鼻干燥，口干不欲饮。舌胖质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。病机：气阴两虚，病邪留恋，筋骨失荣，脉络闭阻。治法：益气养阴，活血通络。方用生脉散加味。1.2.4肝肾xx症状：筋肉关节烦疼，入夜尤甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，腰膝酸软无力，日久则关节变形，形体消瘦；或头晕目眩，咽干口燥

14、，耳鸣如蝉；或失眠多梦，健忘，盗汗，五心烦热，两颧潮红。男子遗精，女子月经量少。舌红少苔，脉细数或弦细数。病机：肾水亏虚，水不涵木，筋脉失养。治法：滋肾养肝，柔筋通脉。方用滋水清肝饮加减。1.2.5xx两虚症状：肢体关节肌肉酸痛，抬举无力，局部肿胀、僵硬或畸形；或筋肉挛缩，不能屈体，皮肤不仁或呈板样，无泽；伴形体消瘦，潮热盗汗，精神萎靡，少气懒言，形寒肢冷，稍动则发热汗出，心悸，目眩，头晕耳鸣，服温热药则阴虚症状明显，眼苦寒药则阳虚证加甚，证状复杂易变。舌淡而少律，或有齿痕，或光剥，脉微细而数。病机：xx两虚，体失温养，邪阻经脉。治法：xx育阴，xx肾通络。方用xx加减。2邪实候邪实候指以病邪

15、充斥，正气未衰，经脉不通为主的一类风湿病，也称“邪实痹”。多见于风湿病初、中期，或发作期。临床辨证以寒热为纲，以六经、卫气营血及脏腑实候为目。2.1寒证即邪实痹而无热象者。2.1.1风湿痹阻症状：肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定，或有肿胀，随天气变化而作，恶风不欲去衣被，汗出，头痛，发热，肌肤麻木不仁；或身体微肿，肢体沉重，小便不利。舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。病机：风湿侵袭，闭阻经脉。治法：祛风除湿，通络止痛。方用羌活胜湿汤或苏羌达表汤加减。2.1.2风寒痹阻症状：肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒。舌质淡红或黯红，舌苔薄

16、白，脉弦紧或缓或浮。病机：风寒侵袭，闭阻经脉。治法：xx散寒，xx络。方用防风汤或xx附子细辛xx味。2.1.3寒凝痹阻症状：肢体关节肌肉疼痛剧烈，如刀割，得热痛缓，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处不红不热，形寒肢冷。苔白，脉弦紧。病机：寒邪凝滞，经脉不通。治法：温经散寒，通络止痛。方用乌头汤加减。2.1.尽寒湿痹阻症状：肢体关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛剧，得热痛减，或痛处肿胀。舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。病机：xx湿滞，脉络不通。治法：散寒除湿，温经通络。方用桂附姜术汤或海桐皮汤加减。2.l.5风寒湿痹阻症状：肢体关节冷痛沉重，痛处游走不定，局部

17、肿胀，关节屈伸不利，气候剧变则疼痛加剧，遇寒痛增，得温则减，恶风畏寒。舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉浮紧或沉紧。病机：三气杂至，闭阻经脉。治法：祛风散寒，利湿通络。方用通痹汤、蠲痹汤加减。2.2热证即邪实痹有热象者2.2.1风热痹阻症状：发病急骤，关节、肌肉游走性疼痛，局部灼热红肿，肌肤可见红斑或结节，痛不可触，遇热则重，得冷稍舒，关节屈伸不利。伴汗出、恶风、发热、口渴。唇干。舌xx，脉浮数。病机：风热侵袭，外遏肌表，内闭经络。治法：疏风清热，活血通络。方用大秦艽汤或银翘散加减。2.2.2湿热痹阻症状：关节或肌肉局部红肿、疼痛、重着，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，或有发热。舌

18、质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。病机：湿热交阻，经脉不通。治法：清热除湿，宣痹通络。方用宣痹汤，或二妙散加味。2.2.3风湿热痹阻症状：关节肌肉游走性疼痛、重着，局部灼热红肿，或有热感，痛不可触，遇热则痛重，得冷稍舒。伴口渴、不欲饮、烦闷不安、溲黄；或有恶风发热。舌红苔黄腻，脉濡数或浮数。病机：风湿热邪侵袭机体，闭阻经络。治法：祛风除湿，清热通络。方用加减防己汤或当归拈痛汤。2.2.4热毒痹阻症状：关节疼痛，灼热红肿，痛不可触，触之发热，得冷则舒，关节屈伸不利；或肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节，高热烦渴，心悸，面赤咽痛，溲赤便秘，甚则神昏谵语。舌红或绛，苔黄，脉滑数或弦数。病机：热毒交炽，痹阻关节，

19、xx营血。治法：清热解毒，凉血通络。方用清热地黄汤加减。2.2.5寒热错杂症状：肢体关节疼痛、肿胀，自觉局部灼热，关节活动不灵，涉及一个或多个关节，全身畏风恶寒，脉象紧数，舌苔黄白相兼；或关节红肿热痛，伴见结节红斑，但局部畏寒，喜热，遇寒痛增，苔黄或白，脉弦或紧或数；或关节冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身热不扬，口渴喜饮；或肢体关节疼痛较剧，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、变形，伸屈不便，伴午后潮热，夜卧盗汗，舌质红，苔薄白；或寒痹症状，但舌苔色黄；或热痹表现，但舌苔色白而厚。病机：寒热错杂，经络闭阻。治法；清热除湿，温经散寒。方用桂枝芍药知母汤或白虎加桂枝汤。3瘀血（痰）xx瘀血（痰）候指以瘀血（痰）

20、闭阻为主的一类风湿病。按说应该归属邪实范畴，但鉴于瘀血（痰）在痹病中的特殊地位，故将其独立列出。辨证时以寒热为纲，瘀血（痰）的成因为目。3.1寒证：即瘀血（痰）未化热者。3.1.1寒凝血瘀症状：肢体关节肌肉疼痛剧烈，如刀割针刺，逢寒加剧，得热痛减，痛处固定不移，日轻夜重，关节不可屈伸，痛处不红不热，常有冷感，皮色暗紫。舌质淡暗有瘀斑，苔白，脉弦紧。病机：寒凝血瘀，脉络闭阻。治法：活血化瘀，温经散寒。宜用身痛逐瘀汤合乌附麻辛桂姜汤。3.1.2湿阻血瘀症状：肢体关节肌肉刺痛，痛处固定，有重着感，肌肤麻木不仁，或患处表现为肿胀，皮色暗，行动不灵便，得热得按则痛可稍缓。舌质暗淡，苔白腻，脉濡缓涩。病机

21、：湿阻血瘀，经脉不通。治法：除湿化瘀，通络蠲痹。方用桃红四物汤合苏羌达表汤或湿痹汤加减。3.1.3瘀痰胶结症状：肢体关节肌肉疼痛，关节常为刺痛，痛处不利，甚至关节变形，屈伸不利或僵硬，关节、肌肤色紫暗、肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。病机：瘀痰胶结，经脉闭阻。治法：活血行瘀，化痰通络。方用化瘀通痹xx减或xx合桃红四物汤。3.1.4气滞血瘀症状：肢体关节、肌肉刺痛胀痛，痛处不移，日轻夜重，局部肿胀或有硬结，瘀斑；或身痛某部发冷发热感。精神抑郁，性急躁，头痛，失眠，胸胁胀痛，善太息。舌质紫暗，或有瘀点，脉弦或涩。病机

22、：气滞血瘀，经气失和，闭阻筋骨肌肉。治法：疏肝理气，活血化瘀。方用血府逐瘀汤或复元活血汤。3.1.5气虚血瘀症状：患者肌肉关节刺痛，痛处固定，拒按，往往持久不愈，或局部有硬结、瘀斑；或关节变形，肌肤麻木，甚或肌萎着骨，肌肤无泽，面色黧黑或有斑块，气短乏力，头晕汗出，口干不欲饮。妇女可见闭经、痛经。舌质黯淡有瘀斑或瘀点，脉沉涩或沉细无力。病机：气虚血瘀，脉络瘀阻。治法：益气活血，化瘀通络。方用补阳还五汤或独活寄生汤。3.1.6xx血瘀症状：痹证日久不愈，骨节刺痛，关节僵硬变形，冷感明显，筋肉萎缩，肌肤板硬，局部皮色暗滞，面色淡暗无华，形寒肢冷，畏风自汗，弯腰驼背，腰膝酸软，尿多便汤。或五更泻，舌

23、淡暗嫩，脉沉弱涩。病机：xx血瘀，肢节失养，脉痹不通。治法：xx祛寒，活血通络。方用补肝汤或附子xx桃红四物汤。3.2热证：即瘀血（痰）已化热者。3.21瘀热痹阻症状：关节红肿热痛，呈针刺状，部位固定，肌肤暗红色斑疹，手足瘀点累累，两手白紫相间，两腿网状青斑，口糜目疮，身热汗出，烦躁多怒，小便短赤。舌红苔黄或有瘀斑，脉弦数或涩数。病机：痹病日久，瘀血（痰）内阻，郁而化热，阻闭经络。治法：清热凉血，活血散瘀。xx痹汤。3.2.2痰热互结症状：肢体关节疼痛灼热，局部红肿、拒按，肌肤结节，甚则关节畸形，伴发热，咳喘，烦热胸闷，口苦咽燥，小便短赤，大便结。舌红苔黄厚腻，脉滑数。病机：痰热互结，留滞关节，闭阻经脉。治法：清热化痰，xx经络。xx痹汤加减。3.2.3血瘀xx症状：肢体关节肌肉筋骨刺痛，昼轻夜重，关节变形，甚则屈伸不利，筋肉挛缩，局部暗红有热感。低热，手足心热，形体消瘦，头晕，两目干涩，心胸、胁助或胃脘部刺痛。舌质红，有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦细数。病机：xx血瘀，经络闭阻。治法：活血通络，滋阴清热。方用活络效xx合xx鳖甲汤或大黄蜇虫丸化裁。