医疗质量提升年活动方案.docx

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医疗质量提升年活动方案

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2015年临木夏卫生院“医疗质量管理提升年” 

创建活动方案 

    为贯彻党的十八大和十八大届四中、五中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据县卫生局的工作目标要求，结合开展“平安医院”创建、“三好一满意活动”改善群众就医体验、决定在我院开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗质量管理提升年”创建活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，特制定本实施方案，具体如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等各项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人们群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动范围 

临木夏卫生院

三、活动目标和重点要求：

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培

训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风

教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

　　2．加大公众就医知识宣传教育力度。

充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众对医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假广告宣传的能力，保障患者合法权益。

　　3．围绕创建活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。

充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。

继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（2）认真贯彻省卫生和计划生育委员会等10部门《关于印发江西省维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动实施方案的通知》（赣卫医管发〔2014〕1号）精神，加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。

（3）进一步落实省卫生和计划生育委员会等3部门《关于

印发江西省医疗纠纷突发事件预防与应处置流程（试行）的通知》加大《江西省医疗纠纷预防与处条例》的宣传力度，提高各级医疗机构和医务人员预防与处置医疗纠纷的能力。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务

态度，优化服务流程，加强医患沟通，开展过度医疗专项整治，不断提高医疗服务能力和服务水平，改善群众就医体验，提高群众满意度。

1．认真落实原卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）、原省卫生厅出台的医疗服务便民惠民十项措施和原市卫生局《关于印发“改善群众就医体验”主题活动实施方案的通知》有关要求，将改善人民群众看病就医体验作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

2．进一步改进医务人员的服务态度，提高医疗服务质量，落实“以病人为中心”的服务理念，减少医疗投诉事件的发生。

加强医务人员自身的医德修养，不断提高医德境界，树立救死扶伤、全心全意为人民服务的思想，视患者为亲人，在医疗工作中，增强责任心和使命感，严格履行岗位责任制。

对患者要满腔热忱、一视同仁，坚决杜绝服务态度上的“生、冷、硬、碰”等不良现象。

3．继续贯彻原市卫生局《关于印发市开展过度医疗专

项整治活动方案的通知》精神，通过开展专项整治活动，进一步加强卫生系统医德医风建设，规范诊疗服务行为，密切医患关系，有效遏制各种过度医疗行为，减轻群众负担，树立卫生部门良好形象，提高人民群众满意度。

4、认真落实《江西省基层医疗卫生机构规范化管理活动实施方案》，以“加强内涵建设、规范执业行为、提升服务质量”为主题，围绕加强组织管理、完善规章制度、改善院容院貌、规范服务行为等重点内容，实现基层医疗卫生机构的技术、质量和管理水平三提升。

到2016年年底，60%的行政村至少有一所村卫生室达到规范化建设标准。

5、开展“建设群众满意的乡镇卫生院”活动。

（三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；加强医疗质量管理与控制。

规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。

重点要求：

　　1．严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等核心制度，规范诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

　　2．大力推行临床路径。

积极扩大临床路径管理的覆盖面，不断增加临床路径管理的病种数，大力提高实施临床路径管理病种的患者入组率和完成率，对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。

建立临床路径管理工作评价指标体系，完善综合评估机制。

开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作。

组织医务人员认真学习卫生部、省卫生厅下发的实施常见病种的临床路径，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

3．贯彻落实《病历书写基本规范》，制定并推行《住院病

历内涵质量评价指南》，定期开展医疗机构运行病历、归档病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

逐步推行规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

落实执业助理医师及未取得执业资格的临床医师每个月至少一份手写完整病历（当月住院病人）

4．按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学

科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5．全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（四）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1．进一步贯彻落实《护士条例》。

建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任

制，规范护士的执业行为。

2．贯彻落实原卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

　　3．根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。

要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

　　4．严格按照原省卫生厅《关于印发江西省医疗机构病房管理办法（试行）》的通知要求，巩固和扩大优质护理服务覆盖面，医院要深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。

医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:

1。

每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

（五）继续做好医疗技术临床应用管理。

1.认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

2．医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。

对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

3．医疗机构认真落实《江西省手术分级管理规范（试行）》，

建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录；严格按照“江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试行）”的规定，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

4．医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗

技术损害处置预案并组织实施。

　　（六）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用专项整治工作方案》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

重点要求：

　　1．完善本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

　　2．贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

　　3．按《基层医疗机构全面实施处方点评工作方案》的要求、认真落实处方点评制度，建立处方点评组织、规范处方点评方法、统一处方点评标准、对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4．按照《抗菌药物临床应用专项整治工作方案》的规定，明确抗菌药物临床应用管理责任制、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系、严格落实抗菌药物临床分级管理制度、建立抗菌药物临床遴选和定期评估制度、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

5．认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

　　6．建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

7．建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（七）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗

安全。

　　1．继续推进与落实“病人安全目标”。

　　2．贯彻实施手术安全核查与手术风险评估制度，认真做好手术安全核查和风险评估工作。

　　3．贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

　　4．落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。

（八）贯彻落实《医院感染管理办法》和《卫生部关于认真贯彻落实医院感染管理相关技术标准的通知》，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1．建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责

明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2．积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对

患者造成的危害。

3．贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。

医疗器械的清洗、

消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。

血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控

措施符合规范要求。

　　5．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。

手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

　　6．贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

7．开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意

识，提高医院感染防控水平。

8.认真落实《医疗废弃物管理条例》，建立、健全医疗废物管理制度，加强对医疗物的管理，全县所有医疗机构的医疗废弃应全部纳入吉安市医疗废物处置中心进行无害化处置。

（九）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人

间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设

施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（十）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临

床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

重点要求：

　　1．遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2．应当做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3．医疗机构临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

　　4．医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十一）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。

建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实

安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制，确保

安全生产资金落实到位。

　　1．建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

　　2．建立健全病房管理和探视、陪伴制度，加强病房管理，严格病房探视和陪伴，维护病房的正常医疗秩序。

3．加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

　　4．确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。

加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

5．加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安

全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

6．加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十二）继续强化“三基”训练，确实把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

根据原卫生部要求，“三基”培训为全员培训，本院卫生技术人员均应参加，“三基”考核必须人人达标，培养“三严“作风。

在全院深入开展医务人员临床基本技能、院前急救技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历书写培训与大比武活动，提高医疗队伍尤其是县级医院医务人员的业务素质及基本技能。

全县各级医疗机构应继续落实县卫生局《关于开展全县医务人员“三基三严”训练及考核工作实施方案》的有关要求，严格开展“三基三严”训练和考核工作，力争取得成效。

　　四、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

开展“医疗质量管理提升年”活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。

明确院长为“医疗质量管理提升年”的第一责任人。

（二）突出重点，结合实际。

本方案提出的重点要求是对医院在“医疗质量管理提升年”活动中的基本要求，要结合实际制定本单位院的具体要求和工作措施。

工作中要以方案为重点，尽可能制订一些操作性强的量化管理指标，促进医院管理水平的整体提高。

（三）深入宣传，广泛动员。

要加强舆论宣传，营造注重患者、注重管理、注重质量、注重安全的舆论氛围。

积极报导各单位开展“医疗质量管理提升年”活动的动态信息，交流在活动中的做法和经验。

（四）发现问题，严肃处理。

在“医疗质量管理提升年”活动中要加强对医疗机构和医务人员的监督管理，对发现的违法违纪行为，要及时严肃处理，并予以通报和曝光。

（五）总结考评，表彰先进。

“医疗质量管理提升年”活动结束后，对全年工作进行认真总结，要进行自身改进情况的总结，建立机制，健全制度，为今后继续加强医疗质量管理奠定良好基础。

临木夏卫生院

2015年2月5日