手术同意书模板A.docx

手术同意书模板A.docx

《手术同意书模板A.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术同意书模板A.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

手术同意书模板A

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：

鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4:

颅内并发症：

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5:

术后感染

6:

术后症状改善不理想或术后复发

7:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系:

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

喉癌病，需作：

全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意

外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命，术后伤口感染

3:

术后终身失音

4:

术后咽瘘

5:

术后肺部感染，全身衰竭

6:

术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换

全喉套管，终身带气管套管

7:

术中因各种原因终止手术

&术后复发转移

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系:

军医：

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

食管异物病，需作：

食管异物取出术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中上切牙松动或脱落

4:

术中异物取出困难需开胸

5:

术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等

6:

术中术后气管食管瘘导致肺部感染

7:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

声带息肉病，需作：

支撑喉镜下声带息肉摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后出血

3:

术后感染

3:

术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位

4:

术后声音恢复不佳

5:

术后复发

6:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

先天性耳前瘘管病，需作：

耳前瘘管摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意

外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后出血

3:

术中损伤面神经致面瘫可能

4:

术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形

5:

术后症状改善不理想或术后复发

6:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性扁桃体炎，需作：

双侧扁桃体摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术后咽部干燥

4:

术后症状改善不理想或术后复发

5:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号:

因患：

先天性小耳畸形病，需作：

外耳、中耳成形术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后出血危及生命

3:

术中损伤面神经导致面瘫

4:

术中下颌关节囊损伤，导致张口受限

5:

术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能

6:

术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能

7:

术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能

&术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系:

军医:

年月曰

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号:

因患：

上颌窦混合瘤病，需作：

面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适

3:

术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能

4:

术后面部严重畸形

5:

术后复发或恶变可能

6:

术中术后大出血危及生命

7:

术后伤口感染

7:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系:

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

喉梗阻病，需作：

气管切开术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术后伤口感染、肺部感染等

4:

术后终身带气管套管

病人意见并签字:

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系:

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：

鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周

淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4:

颅内并发症：

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5:

术后症状改善不理想或术后复发

6:

术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔

7:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性中耳炎（III型3期）病，需作：

中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中损伤面神经导致面瘫可能

4:

术后继发鼓膜穿孔可能

5:

术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能

6:

术后继发中耳感染

7:

术中视情况可能改行乳突根治术

&术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系:

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

气管支气管异物病，需作：

气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛

4:

术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能

5:

术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术

6;术后纵隔气肿、感染

7:

肺部感染加重

&术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系:

军医：

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

耳廓假性囊肿病，需作：

耳廓假性囊肿摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后出血

3:

术后感染导致化脓性软骨膜炎

4:

术后外耳畸形

5:

术后复发

6:

术中因各种原因终止手术

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

外伤性听骨链中断病，需作：

鼓室探查术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中损伤面神经导致面瘫可能

4:

术后继发鼓膜穿孔可能

5:

术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能

6:

术后继发中耳感染

7:

术中因各种原因终止手术

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

鼻中隔偏曲病，需作：

鼻中隔偏曲矫正术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后出血，术后感染

3:

术中术后鼻中隔穿孔

4:

术后鼻中隔血肿、脓肿

5:

症状改善不理想或术后复发

6:

术中因各种原因终止手术

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

甲状舌管囊肿病，需作：

甲状舌管囊肿摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中损伤周围组织如喉上神经、血管等

4:

术后感染

5:

术后颈部瘢痕

6:

术后术后复发

7:

术中因各种原因终止手术

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

额窦骨瘤病，需作：

额窦骨瘤切除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后出血，术后感染

3:

眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4:

颅内并发症：

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5:

术后面部瘢痕

6:

术后症状改善不理想或术后复发

7:

术中因各种原因终止手术

因患：

慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：

乳突根治术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染

4:

术中术后出现面瘫

5:

术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕

6:

术后术耳不能干耳

7:

术后症状改善不理想或术后复发

&术中因各种原因终止手术

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：

全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛

4:

术中咽鼓管损伤

5:

颅内并发症：

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

6:

术后舌麻木

7:

术后感染

&术后症状改善不理想或术后复发

9:

术中因各种原因终止手术

10:

术后新生物送检明确性质，可能行二次手术

军医：

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

食管狭窄病，需作：

食管狭窄扩张术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿

4:

术后症状改善不理想或术后复发

5:

术中因各种原因终止手术

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：

腭咽成形术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音

4:

术后伤口感染

5:

术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开

6:

术中牙齿损伤（松动、脱落）

5:

术后症状改善不理想或术后复发

6:

术中因各种原因终止手术

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：

鼓膜修补术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后出血

3:

术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏

4:

术后感染

5:

术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕

6:

术后可能出现继发性鼓膜穿孔

7:

症状改善不理想

&术中因各种原因终止手术

军医:

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

下鼻甲肥大病，需作：

下鼻甲部分切除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术后感染

4:

术后出现萎缩性鼻炎

5:

术后症状改善不理想或术后复发

6:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

青春期变音障碍病，需作：

甲状软骨成形术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开

4:

术后感染

5:

术后颈部瘢痕

6:

术后症状改善不理想或术后复发

7:

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字:

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

喉癌病，需作：

全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），

3:

术后伤口感染

4:

术后终身失音

5:

术中损伤迷走神经、膈神经

6:

术后咽瘘

7:

术后肺部感染，全身衰竭

8:

术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换

全喉套管，终身带气管套管

9:

术中因各种原因终止手术

10:

术后复发转移

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月曰

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

上颌物新生物，需作：

上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1:

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2:

术中术后大出血危及生命

3:

术后伤口感染

4:

术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物

5:

若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位

6:

术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限

7:

术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血

8:

术后面部畸形、凹陷

9:

鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能

10:

术后复发转移

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系:

军医：

年月曰