手术同意书模板A.docx

1、手术同意书模板A病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术 +鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周 淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意

2、见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术 +气管造瘘口支架（记忆 合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3:术后终身失音4:术后咽瘘5:术后肺部感染，全身衰竭6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7:术中因各种原因终止手术&术后复发转移病人意见并

3、签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:军医： 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中上切牙松动或脱落4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围 炎等6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:年 月曰病员：XXX 性别：

4、X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术后感染3:术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4:术后声音恢复不佳5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术

5、或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术中损伤面神经致面瘫可能4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生

6、命3:术后咽部干燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号:因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血危及生命3:术中损伤面神经导致面瘫4:术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5:术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6:术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能

7、&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:军医:年 月曰科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号:因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3:术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4:术后面部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后大出血危及生命7:术后伤口感染7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人

8、关系:军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染、肺部感染等4:术后终身带气管套管病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜

9、下鼻 中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，

10、需作：中耳乳突探查及鼓室成形术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤面神经导致面瘫可能4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6:术后继发中耳感染7:术中视情况可能改行乳突根治术&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物

11、取出术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4:术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5:术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6;术后纵隔气肿、感染7:肺部感染加重&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医：年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术

12、手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术后感染导致化脓性软骨膜炎4:术后外耳畸形5:术后复发6:术中因各种原因终止手术军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤面神经导致面瘫可能4:术后继发鼓膜穿孔可能

13、5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6:术后继发中耳感染7:术中因各种原因终止手术军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血，术后感染3:术中术后鼻中隔穿孔4:术后鼻中隔血肿、脓肿5:症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：

14、 病案号： ID 号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后术后复发7:术中因各种原因终止手术军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意

15、外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血，术后感染3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周 淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后面部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染4:术中术后出现面瘫5:术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6:术后术耳不能干耳7:

16、术后症状改善不理想或术后复发&术中因各种原因终止手术军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4:术中咽鼓管损伤5:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6:术后舌麻木7:术后感染&术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终止手术10:

17、术后新生物送检明确性质，可能行二次手术军医： 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作

18、：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4:术后伤口感染5:术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6:术中牙齿损伤（松动、脱落）5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其

19、它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4:术后感染5:术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6:术后可能出现继发性鼓膜穿孔7 :症状改善不理想&术中因各种原因终止手术军医:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后感染4:术后

20、出现萎缩性鼻炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切 开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部

21、职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治 性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离 时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉 破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3:术后伤口感染4:术后终身失音5:术中损伤迷走神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染，全身衰竭8:术后如植入

22、物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9:术中因各种原因终止手术10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系：军医： 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上 颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染4:术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸 长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7:术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8:术后面部畸形、凹陷9:鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:军医： 年 月曰