第三章问诊案例分析.docx

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第三章问诊案例分析

问诊

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。

案例一：

医生：

您哪里不舒服？

病人：

头痛。

医生：

多长时间了？

病人：

一周。

医生：

您感觉是怎么痛法？

病人：

胀胀的痛。

医生：

主要在头的哪个部位痛？

病人：

左半侧头部。

医生：

以前痛过吗？

病人：

痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。

医生：

您的睡眠如何？

病人：

最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。

医生：

您最近的情绪如何？

病人：

最近脾气容易急躁、发火。

医生：

您的胃口好吗？

病人：

还可以。

医生：

平时感到口干吗？

喜欢喝水吗？

病人：

最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水。

医生：

大便正常吗？

病人：

大便偏干，2天解一次大便。

医生：

伸出舌头来我看看（注：

舌质色红，舌苔薄黄）。

医生：

让我摸摸您的脉（注：

脉弦数）。

……………

问题：

1.结合本案例分析问诊的作用。

2.结合本案例分析问诊的方法。

分析：

1.结合本案例分析问诊的作用。

问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：

头部胀痛一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等）、发病的诱因与特点（本案例：

常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病史等（本案例：

两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。

而这些内容在辨证（本案例：

肝火亢盛）中起着重要的作用。

2.结合本案例分析问诊的方法。

（1）围绕主诉进行重点、全面询问：

如在本案例中，当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。

为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时，也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。

如饮食、睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来，但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的，因而也应加以询问。

（2）边问边辨，问辨结合：

如在本案例中，当了解到病人的“头痛”两年来反复发作时，在排除其外感的可能性后，应根据内伤头痛的常见类型，进一步询问其他伴随症状，以分辨其病变涉及的脏腑与性质的寒热虚实等。

案例二：

医生：

您哪里不舒服？

病人：

我最近咳嗽很厉害。

医生：

多长时间了？

病人：

快一个月了。

医生：

咳嗽白天厉害，还是晚上厉害？

病人：

晚上较厉害。

医生：

有痰吗？

病人：

有。

医生：

什么样的痰？

病人：

黄色的，比较稠，早晨起来比较多。

医生：

发病一开始就只有咳嗽吗？

病人：

不是。

当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、头疼、嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。

吃了三天西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，中药吃了7付，其它症状差不多都好了，但是咳嗽一直没好，还有些加重。

医生：

您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？

病人：

有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。

医生：

您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗：

病人：

睡眠还行，就是最近老觉着口干，比以前喜欢喝水。

大便干燥，有时好几天才大便一次。

医生：

您平时身体如何？

以前得过什么病吗？

病人：

平时身体还不错，没得过什么大病。

医生：

您平时喜欢什么样的饮食？

病人：

我喜欢吃辣的。

医生：

伸出舌头来我看看（舌红苔黄腻）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉滑略数）。

医生：

我给您开一周的汤药，注意最近少吃辣的及油腻的食品。

问题：

1.试归纳本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况。

2.请描述本例病人的现在症。

分析：

1.本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况：

（1）主诉：

咳嗽一月。

通过主诉常可初步估计疾病的范畴、类别及病势的轻重缓急，因此，主诉具有重要的诊断价值，是进一步认识、分析疾病的主要线索和依据，临床上要善于围绕主诉，进行深入而细致的问诊。

（2）现病史：

一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。

现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。

睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。

（3）既往史：

平素身体尚可。

（4）个人史：

平素喜食辣。

饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。

如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。

另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及判断疾病的性质有一定意义。

如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。

2、本案例的现在症：

咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。

案例三：

医生：

您怎么不好？

患者：

我觉得身体发热，手脚心发烫。

医生：

这种情况有多长时间了？

患者：

大概三周。

医生：

有发冷的感觉吗？

患者：

没有。

医生：

您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？

患者：

一般下午发热明显。

医生：

您测过体温吗？

患者：

测过几次，都是37℃左右。

医生：

发现晚上睡着后有出汗的现象吗？

患者：

最近常有。

医生：

您的饮食、二便怎么样？

病人：

吃饭还可以，就是最近总觉得口干，但喝水不太多。

大便偏干，两天一次。

医生：

您平时喜欢什么样的饮食？

病人：

我喜欢吃辣的。

医生：

伸出舌头来我看看（舌红少苔）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉细而数）。

……

问题：

1、请概括该案例的发热类型？

2、本案例发热类型的主要特点及病机是什么？

分析：

1.本案例主要针对发热症状进行问诊。

医生询问了患者发热的特点（时间、规律性、热势的高低）及一些伴随症状。

根据患者午后低热并伴有盗汗的情况，结合舌脉象，可以判断这种发热的类型为阴虚发热。

该案例中盗汗症状的提问是医生根据患者描述的发热特点，脑海中已经初步形成阴虚发热的印象，从而针对性询问阴虚发热的伴随症状而引出的。

2.阴虚发热是潮热的一种，多表现为午后或入夜低热，伴见颧红、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数等症。

因阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生，加之夜间卫阳入里，内热更甚，故见午后或入夜低热。

案例四：

医生：

您怎么不好？

患者：

最近一个月出汗很多。

医生：

是白天出汗还是晚上睡着后出汗？

患者：

白天出汗。

医生：

有什么原因吗？

患者：

一个月前，我因为淋雨后发烧，得了“肺炎”，住了一个月院。

“肺炎”治好后出了院，但总觉得身体虚，老出汗。

医生：

哪种情况下会出汗？

患者：

稍微动一下就会出很多汗，内衣常常是湿的。

医生：

您有疲乏的感觉吗？

患者：

有，经常觉得没力气，总想躺着。

医生：

您吃饭怎么样？

患者：

老觉得嘴里没味，没胃口，吃的很少，吃点东西就觉得肚子胀。

医生：

伸出舌头来我看看（舌淡苔薄白）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉虚）。

……

问题：

1.本案例中的出汗属于哪一种类型？

2.本案例汗出的病机是什么？

分析：

1．该案例中，医生询问了患者出汗的时间、导致出汗的原因、出汗的特点及伴随症状，根据患者白天稍活动则出汗较多的特点，结合其疲乏无力的伴随症状及舌脉象特点，可判断此为自汗。

2.本案例因病后肺脾气虚，而出现自汗、乏力、食欲不振等症状。

案例五：

医生：

您觉得怎么不舒服？

患者：

这个部位疼痛（用手指右胁）。

医生：

是怎么引起的？

患者：

三年前右胁疼，查出来说是“胆囊炎”，输液，打针后，好多了，平时有时吃一些消炎的药，最近觉得又疼起来了，吃了消炎药，不太管事。

医生：

这次疼了多长时间了？

患者：

将近一周。

医生：

是持续疼痛还是一阵一阵的？

患者：

是一阵一阵的。

医生：

疼的厉害吗？

患者：

挺厉害的。

医生：

您吃饭怎么样？

患者：

没食欲，老觉得肚子胀。

医生：

伸出舌头来我看看（苔白腻）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉弦）。

……

问题：

1.询问疼痛时应该着重问哪些内容？

2.请概括本案例的主诉，本案例片段中医生的询问有哪些不足之处？

分析：

1.疼痛是临床上最为常见的自觉症状之一，可见于患病机体的不同部位。

临床上问疼痛时，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶和兼症等。

2.本案例患者的主诉是发作性“右胁疼痛三年，加重一周”，医生在围绕这个主诉询问时，没有询问疼痛的性质，如胀痛、刺痛或其它等，不利于辨析胁痛的病因病机。

案例六：

医生：

您觉得哪里不舒服？

患者：

觉得心慌。

医生：

有多长时间了？

患者：

有五年了，检查出是“风湿性心脏病”，“阵发性房颤”，住过好几次院。

最近一周心慌得比较明显。

医生：

您觉得胸闷吗？

患者：

胸闷，老上不来气。

医生：

您有怕冷或者发热的感觉吗？

患者：

我觉得怕冷。

医生：

这次是什么原因引起心慌？

患者：

可能有点累，前些天有一些着凉。

医生：

饮食、大小便最近有异常吗？

患者：

吃饭还行，大便也跟平时差不多，小便少。

医生：

有胸痛的感觉吗？

患者：

这倒没有。

医生：

伸出舌头来我看看（舌质暗，苔薄白）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉弦细而促）。

……

问题：

1.询问心悸症状时应该注意哪些问题？

2.本案例片段中的心悸的病机是什么？

分析：

1.心悸是指患者自觉心跳、心慌，悸动不安，不能自主的一种症状。

形成心悸的原因较多，临床上询问时要注意询问导致心悸的原因，轻重程度及兼症的不同，根据这些情况来进行辨证。

2.本案例中患者出现心悸的原因、伴随的胸闷、畏寒、小便短少等症状及舌脉象表现，判断为心阳不振、心脉瘀阻引起的心悸，因心阳不振、心脉瘀阻，心失所养所致。

案例七：

医生：

您觉得哪里不舒服？

患者：

最近特别能吃，吃完饭不久又觉得饿了。

我不知道这正不正常，不会得糖尿病吧？

医生：

您先别紧张，这种情况有多长时间了？

患者：

大概一周多。

医生：

平时吃饭怎么样？

患者：

也比较能吃，但没最近这样，总想吃。

医生：

您平时喜欢什么样的饮食？

病人：

我喜欢吃辣的。

医生：

您觉得还有什么不舒服的感觉？

患者：

最近总觉得口干、口苦。

医生：

总想喝水吗？

患者：

觉得口渴，想喝水。

医生：

大便怎样？

患者：

比较干，2-3天解一次。

医生：

伸出舌头来我看看（舌质红，苔少）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉数）。

……

问题：

1.如何描述本案例中的食欲改变？

2.根据案例中的症状，出现该食欲异常的病机是什么？

分析：

1.本案例中描述的现象为消谷善饥。

消谷善饥是指食欲过于旺盛，食量增多，食后不久即感饥饿者，又称多食易饥。

2.本案例的症状特点为多食易饥，兼见口苦便秘者，为胃火亢盛，腐熟太过所致；辨证应属胃火。

案例八：

医生：

您哪里不好？

患者：

大便不太正常。

医生：

具体是什么样的表现？

患者：

大便解起来不通畅。

医生：

大便干吗？

患者：

不干。

医生：

成形吗？

患者：

有时不太成形，也不是稀便。

医生：

大便的颜色正常吗？

患者：

正常。

医生：

气味臭吗？

患者：

很臭。

医生：

排便后有什么不舒服的感觉吗？

患者：

觉得肛门周围发热。

医生：

大便次数多吗？

患者：

一天解一次。

医生：

这种情况有多长时间了？

患者：

一年多了。

医生：

吃过什么药？

患者：

用通便的泻药，吃完了泻两次，效果也不是很明显。

医生：

您平时吃什么样的饮食？

患者：

喜欢吃肉。

医生：

伸出舌头来我看看（舌质红，苔黄腻）。

医生：

让我摸摸您的脉（脉滑）。

……

问题：

1.询问大便情况时，应注意询问什么？

2.该临床表现的病机是什么？

分析：

1.询问病人的大便情况，应注意了解大便的性状、颜色、气味、时间、多少及排便的次数、感觉与兼症等。

通过这些情况，不仅可以了解机体消化功能强弱、水液代谢的情况，而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。

2.本案例中患者有排便不爽、排便时肛门有灼热感、大便气味臭、有时大便不成形等症状。

因湿热蕴结，肠道气机传导不畅及湿热下注，下迫直肠所致。

案例九：

医生：

您觉得怎么不好？

患者：

觉得干什么都没劲，总想哭。

医生：

是不是觉得心情不好？

患者：

是的。

医生：

觉得心情不好有多长时间了？

患者：

说不好，可能半年多了。

医生：

是什么事让您觉得不高兴的？

患者：

和同事关系不好，他们总在议论我。

医生：

您现在每天都见到他们吗？

患者：

最近没有，我不想上班，请了一个月假。

医生：

见不到他们，您是不是觉得心情好一些？

患者：

没有，我总想起他们对我不好的事情来。

医生：

那现在在家休息，您喜欢干些什么事？

患者：

我什么都不想干。

……

问题：

1.请分析本案例中的情绪症状？

分析：

本案例主要反映出患者的抑郁情绪。

抑郁是一种不愉快的情绪体验，常表现为持续的情绪低落，心境苦闷，寡言少语，愁眉不展，唉声叹气，善悲易哭，兴趣缺乏，甚至意志消沉，悲观绝望，自罪自责，有自杀观念或行为等。

案例十：

医生：

您有什么不舒服？

患者：

睡眠不好。

医生：

多长时间了？

患者：

三、四个月了。

医生：

具体表现是什么？

患者：

躺在床上很长时间才能睡着。

医生：

睡着后容易醒来吗？

患者：

很容易醒。

医生：

醒后还能接着睡吗？

患者：

不容易再入睡。

医生：

每天能睡多长时间？

患者：

三四个小时吧。

医生：

爱做梦吗？

患者：

有时做梦。

医生：

白天觉得精力怎么样？

患者：

总觉的无精打采的，头昏昏沉沉，也常常觉得心慌，冒虚汗。

医生：

饮食和大小便怎样？

患者：

吃饭一般，大便不太好，有的时候大便稀，一天两次。

医生：

让我看看舌头（舌淡苔薄白）。

医生：

让我摸摸脉（脉弱）。

……

问题：

1.询问睡眠时，要注意哪些问题？

2.根据本案例的对话，请分析该案例的病机。

分析：

1.睡眠是人体生理活动的重要组成部分，睡眠的情况与人体卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏及心肾的功能密切相关。

问睡眠主要通过询问睡眠时间的长短、入睡的难易、是否易醒、做梦的多少等情况及其他兼症，以作为辨证的依据。

2.根据本案例的失眠及其兼症表现，为心脾两虚,心神失养所致。

案例十一：

医生：

您哪里不舒服？

患者：

月经不正常。

总是提前。

医生：

有多长时间了？

患者：

半年左右。

医生：

以前月经规律吗？

患者：

挺规律的。

医生：

现在每次月经提前多长时间？

患者：

七八天左右。

医生：

每次经期有几天？

患者：

四至五天。

医生：

月经量与以前比有变化吗？

患者：

比以前要多一些。

医生：

颜色是什么样的？

患者：

比较淡。

医生：

有血块吗？

患者：

没有。

医生：

来月经时有没有腹痛或其他不舒服的感觉？

患者：

感觉不明显。

医生：

让我看看舌头（舌淡苔薄白）。

医生：

让我摸摸脉（脉虚）。

……

问题：

1.询问月经时，要注意哪几个方面？

2.根据本案例的对话，分析该病的病机？

分析：

1.询问月经时，要注意如下几个方面：

妇女月的异常是妇科的常见疾病，也是全身病理变化的反映，由于月经的形成与肾、肝、脾、胞宫、冲任两脉及气血等的关系十分密切，所以询问月经的有关情况，可以判断机体脏腑功能的状况及气血的盛衰。

因此，问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛，末次月经日期，以及初潮或绝经年龄等。

2.本案例中患者月经先期，月经量较多色淡，结合舌脉象，因气虚气不摄血所致。

案例十二：

医生：

您哪里不舒服？

患者：

我好像肾虚。

医生：

您能具体说说有哪些表现吗？

患者：

近半年来过夫妻生时活时，阴茎不容易勃起。

医生：

除此之外，还有其他不适吗？

如饮食、睡眠、二便等。

患者：

睡觉时好时坏，遇事不容易入睡。

吃饭一般，大小便基本正常。

医生：

您的情绪怎么样？

患者：

不好。

总觉得很压抑，常常感到胸闷，可能与工作压力大有关吧。

有时脾气还特别急躁，在别人看来是很小的一件事情，我就容易发火。

医生：

您和妻子的关系还好吧？

患者：

应该说还可以，她挺理解我的，但在夫妻生活方面，我老觉得对不起她。

医生：

您平时有盗汗、腰膝痠软等现象吗？

患者：

不明显。

医生：

请伸舌头（舌淡红，苔薄白）。

医生：

让我摸摸脉（脉弦）。

……

问题：

1.本案例属于何病？

试分析其病因病机。

2.请归纳本案例的问诊思路？

分析：

1．本案例中病人的主要症状是过夫妻生活时阴茎不能勃起，其病当属阳痿。

阳痿的发生，属肾虚者较多，但并非皆由肾虚所致。

本案例中病人除阳痿外，伴有睡眠不佳，情绪抑郁，急躁易怒，脉弦等，不存在肾虚的症状。

因此，根据其临床表现，可知其阳痿发生的病机主要是肝气郁结。

2．请归纳本案例的问诊思路？

本案例中病人的主诉为“肾虚”，但肾虚可有很多表现，因此，应进一步询问其有哪些“肾虚”的具体表现。

根据病人对其“肾虚”表现的具体描述，可知其主要问题为阳痿。

阳痿的病机有虚实之分，一般虚者多属命门火衰、阴虚火旺、心脾两虚等，实者多属肝郁气结、湿热下注、瘀血阻络等。

因此，为辨析该患者发生阳痿的病机，应进一步询问其它伴随症状。

根据患者的失眠、情绪低落、急躁易怒等症状表现，可初步推测其病变与肝有关。

通过进一步询问患者是否存在腰痠、盗汗等表现，并结合舌象与脉象，其本可排除患者存在“肾虚”。

最后通过综合分析病人的临床表现，可得出其病机主要为肝气郁结的结论。

本案例的问诊中要注意一个与中国文化背景有关的现象：

一是很多中国人多少有一些有关中医方面的常识，并认为性机能方面的异常就是肾虚；二是受传统思想的影响，当出现性机能方面的异常时，不好意思直接说出来，而含蓄地表达为“肾虚”。

因此，当遇到象本案例中“肾虚”这样的主诉时，一定要注意进一步的详细询问。

案例十三：

……

医生：

您的孩子不舒服吗？

患儿母亲：

吃饭一直不好，而且晚上总爱哭闹。

医生：

孩子多大了？

患儿母亲：

25个月

医生：

大便情况如何？

患儿母亲：

偏干。

医生：

孩子看起来较瘦，让我看看孩子的头部（前囟未完全闭合，轻度方颅，有枕秃）。

孩子爱出汗吗？

患儿母亲：

晚上睡觉时经常出汗。

我的孩子是否缺钙？

医生：

是的。

是足月顺产吗？

您怀孕期间的身体情况如何？

患儿母亲：

孩子早产1个月。

我怀孕期间身体还不错。

医生：

是母乳（喂养）还是人工喂养？

患儿母亲：

因为我的奶水不多，母乳喂养1个月后就改喂牛奶了。

医生：

平时给他服用钙片吗？

患儿母亲：

按时服用，但好像吸收不好。

医生：

跟同龄孩子相比，您的孩子在站立、走路、说话（等）方面有什么不一样吗？

患儿母亲：

比别的孩子都晚些。

医生：

孩子的疫苗都按时接种吗？

得过什么传染病吗？

患儿母亲：

按时接种。

1岁时得过水痘。

……

问题：

本案例中，除常规问诊内容外，还根据小儿特点询问了哪些内容？

分析：

本案例中，除根据主诉进行常规问诊（如饮食、大便、汗出等）外，还询问了孩子出生前后的情况（如妊娠期母亲的身体状况较好、孩子早产1个月、主要是牛奶喂养及孩子发育较慢等）与预防接种、传染病史的情况（如按时接种疫苗、曾护岸过水痘等）。