普洱市燃气经营许可审批申报表瓶装气.docx

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普洱市燃气经营许可审批申报表瓶装气

普洱市燃气经营许可审批申报表

（瓶装燃气企业）

申请企业（公章）

普洱市住房和城乡建设委员会印制

填写须知

一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。

二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。

三、项目填写不下时可加附页。

四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。

五、名称、地址一律使用全称。

六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。

七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。

企业基本情况

企业名称

注册地址

注册资本

法定代表人

企业负责人

/电话

联系人姓名

联系

电话

办公

手机

服务电话

传真

电子邮箱

工商注册号

燃气种类和

供气方式

瓶装液化气供应情况

气瓶充装许可证

编号

发证单位

发证日期

储罐情况

（规格和数量）

钢瓶

规格

15公斤

50公斤

其它

数量

供应站

规格

一级

二级

三级

数量

最大供应能力

（吨/日）

近三年销售量（吨）

用户情况

用户类别

户数

年用气量

（吨）

销售价格

（元/吨）

民用

商业

工业

车用

其它

液化气供应企业供应站统计表

序号

供应站名称

区/详细地址

月销量

设立时间

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

1、成立企业政府批文

批准机关

批文号

批准成立企业名称

（管道燃气企业须提供与政府特许经营协议及授权书，瓶装液化石油气和加气站经营企业提供相关部门批文，留存复印件）

2、

企业注册情况

企业法人营业执照编号

法定代表人

注册资金

发证单位

发证时间及最近年检时间

3、

企业各燃气设施规划许可

序号

设施名称

地址

规划许可证号

发证单位

发证时间

1

4、

企业燃气设施产权证。

序号

设施名称

产权单位

产权证编号

备注

1

2

3

4

经营场所、燃气设施的合格证明材料

5、燃气专业操作人员基本情况

姓名

性别

文化程度

从事燃气

专业岗位

从事本工种年限（年）

受过何种燃气专业技术培训、

取得何种证书

专职/兼职

经营管理方案和安全管理制度；

6、企业主要负责人和安全管理人员的基本情况

类别

姓名

性别

文化程度

职务及岗位

从事燃气专业工作年限（年）

身份证编号

安全资格证书编号

专职/兼职

企业主要

负责人

安全管理

员人

7、有健全的安全事故抢险预案，有与供气规模相适应的抢险组织，有与供气规模相适应的抢险抢修人员、仪器、设备和交通工具。

（提供企业供气事故应急预案及人员设备明细表