内窥镜室质量管理记录册.docx
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内窥镜室质量管理记录册
南召县人民医院
窥镜室医疗质量管理记录册
科室____窥镜室___
科主任_____温怀松____
年度______2018_____
科室管理记录册目录
1、科室人员基本情况
2、管理小组
3、科室质量管理目标
4、科室安全管理目标
5、科研、教学、新业务管理目标
6、科室工作管理质量计划
6、1-12月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进
7、科研及新技术项目开展情况记录
8、科室工作质量目标完成情况统计
9、科室“三基”培训课程表
10、科室“三基”培训季度总结
11、科室季度医疗安全教育记录
12、论文（杂志及会议）登记
13、年终管理工作总结
科室人员基本情况
姓名
性别
出生年月
职称
职务
年月校毕业
学历
备注（是否学会委员、重点专科）
科室质量与安全管理小组
科室质量小组管理职责：
1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划
2、负责制定科室质量与安全管理目标
3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实
4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进
姓名
职责
职务
组长
领导、组织、责任人、科室文件管理
副组长
医疗质量
（一到二人担任）
医疗安全、科研教学
组员
病历环节与终末质量控制
（一人至少负责一项）
医疗核心制度的落实
（如有更换，及时在姓名
医疗安全管理
栏注明，并标明时间）
科研教学及新业务的组织、实施、记录
科室质量管理目标
项目及目标值
参考值
各类医疗文书正规书写合格率≥%，
95%，
诊断符合率＞90%
≥90%，
危急值报告及时
检查报告合格率≥95%
≥95%
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％
≥90％
科室安全管理目标
项目及目标值
参考值
特殊检查患者告知率为%
100%
年医疗事故数为，安全事故数为，医疗感染爆发事件为。
000
医患沟通率达%，病人或家属签字。
100%
传染病疫情上报率%，无迟报、漏报、瞒报。
100%
每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100%
医疗核心制度知晓率达%
100%
各项记录达标
科研、教学、新业务管理目标
项目及目标值
参考值
科利用二业务学习时间组织“三基三”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分）%
100%
在省级以上杂志发表论文全年不少于篇
1-2
打算今年开展的新业务：
打算今年开展的新技术：
打算今年申请的科研项目、课题：
2018年科室质量管理工作计划
一月份窥镜室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评容
考评法
扣分理由
得分
1、诊断质量合格
30
诊断符合率≥90%，
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不得基础分
2、报告单质量合格
15
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；
2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果无明显差异；
1、发现1份不合格扣2分；
2、遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1次扣3分；
3、检查部位错误1例扣3分；
3、预约及报告时间
5
预约病人在预约时间检查率100%
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）
4、检查申请单质量
5
检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科
由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10
每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分
6、技术准入制度
3
格执行技术准入制度
1、未建立制度扣3分；
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
7、科室二级质控
3
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），记录容包括现存问题、整改措施等；
1、无相应组织或制度不得分；
2、1次未做到扣2分；
8、自查制度
2
每月进行50例互查提高报告质量
1例1次未做到扣1分；
9、请示报告制度
3
1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
1、1次未做到扣4分；
2、3）:
1次未做到扣2分；
10、疑难病例讨论制度
4
对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分
11、会诊制度
2
1、一般会诊24小时完成；
2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；
1、1次未做到扣2分；
2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；
12、业务学习
5
1、每月至少2次；
2、参加率90%以上（参加者本人签名）
1、未做到不得分；
2、少1人扣0.5分；
13、“危急值”报告制度
2
及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；
14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录
2
科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；
科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月）
2
科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录容缺项，酌情扣分
2
医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加扣4分
15、设备管理
5
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。
一月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见
考核容
存在的问题
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
3、疑难病例讨论率100%
4、医疗行为执行时间达标率100%
5、病情告知制度执行率100%
6、危急值报告制度。
7、诊断符合率
9、报告单书写质量，双签名。
10、技术操作规，缺陷发生率
11、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。
13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格
16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。
整改和持续改进措施：
科主任签名：
二月份窥镜室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评容
考评法
扣分理由
得分
1、诊断质量合格
30
诊断符合率≥90%，
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不得基础分
2、报告单质量合格
15
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；
2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果无明显差异；
1、发现1份不合格扣2分；
2、遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1次扣3分；
3、检查部位错误1例扣3分；
3、预约及报告时间
5
预约病人在预约时间检查率100%
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）
4、检查申请单质量
5
检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科
由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10
每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分
6、技术准入制度
3
格执行技术准入制度
1、未建立制度扣3分；
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
7、科室二级质控
3
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），记录容包括现存问题、整改措施等；
1、无相应组织或制度不得分；
2、1次未做到扣2分；
8、自查制度
2
每月进行50例互查提高报告质量
1例1次未做到扣1分；
9、请示报告制度
3
1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
1、1次未做到扣4分；
2、3）:
1次未做到扣2分；
10、疑难病例讨论制度
4
对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分
11、会诊制度
2
1、一般会诊24小时完成；
2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；
1、1次未做到扣2分；
2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；
12、业务学习
5
1、每月至少2次；
2、参加率90%以上（参加者本人签名）
1、未做到不得分；
2、少1人扣0.5分；
13、“危急值”报告制度
2
及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；
14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录
2
科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；
科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月）
2
科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录容缺项，酌情扣分
2
医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加扣4分
15、设备管理
5
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。
二月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见
考核容
存在的问题
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
3、疑难病例讨论率100%
4、医疗行为执行时间达标率100%
5、病情告知制度执行率100%
6、危急值报告制度。
7、诊断符合率
9、报告单书写质量，双签名。
10、技术操作规，缺陷发生率
12、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。
13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格
16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。
整改和持续改进措施：
科主任签名：
三月份窥镜室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评容
考评法
扣分理由
得分
1、诊断质量合格
30
诊断符合率≥90%，
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不得基础分
2、报告单质量合格
15
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；
2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果无明显差异；
1、发现1份不合格扣2分；
2、遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1次扣3分；
3、检查部位错误1例扣3分；
3、预约及报告时间
5
预约病人在预约时间检查率100%
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）
4、检查申请单质量
5
检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科
由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10
每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分
6、技术准入制度
3
格执行技术准入制度
1、未建立制度扣3分；
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
7、科室二级质控
3
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），记录容包括现存问题、整改措施等；
1、无相应组织或制度不得分；
2、1次未做到扣2分；
8、自查制度
2
每月进行50例互查提高报告质量
1例1次未做到扣1分；
9、请示报告制度
3
1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
1、1次未做到扣4分；
2、3）:
1次未做到扣2分；
10、疑难病例讨论制度
4
对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分
11、会诊制度
2
1、一般会诊24小时完成；
2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；
1、1次未做到扣2分；
2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；
12、业务学习
5
1、每月至少2次；
2、参加率90%以上（参加者本人签名）
1、未做到不得分；
2、少1人扣0.5分；
13、“危急值”报告制度
2
及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；
14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录
2
科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；
科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月）
2
科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录容缺项，酌情扣分
2
医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加扣4分
15、设备管理
5
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。
三月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见
考核容
存在的问题
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
3、疑难病例讨论率100%
4、医疗行为执行时间达标率100%
5、病情告知制度执行率100%
6、危急值报告制度。
7、诊断符合率
9、报告单书写质量，双签名。
10、技术操作规，缺陷发生率
13、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。
13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格
16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。
整改和持续改进措施：
科主任签名：
四月份窥镜室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评容
考评法
扣分理由
得分
1、诊断质量合格
30
诊断符合率≥90%，
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不得基础分
2、报告单质量合格
15
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；
2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果无明显差异；
1、发现1份不合格扣2分；
2、遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1次扣3分；
3、检查部位错误1例扣3分；
3、预约及报告时间
5
预约病人在预约时间检查率100%
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）
4、检查申请单质量
5
检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科
由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10
每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分
6、技术准入制度
3
格执行技术准入制度
1、未建立制度扣3分；
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
7、科室二级质控
3
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），记录容包括现存问题、整改措施等；
1、无相应组织或制度不得分；
2、1次未做到扣2分；
8、自查制度
2
每月进行50例互查提高报告质量
1例1次未做到扣1分；
9、请示报告制度
3
1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
1、1次未做到扣4分；
2、3）:
1次未做到扣2分；
10、疑难病例讨论制度
4
对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分
11、会诊制度
2
1、一般会诊24小时完成；
2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；
1、1次未做到扣2分；
2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；
12、业务学习
5
1、每月至少2次；
2、参加率90%以上（参加者本人签名）
1、未做到不得分；
2、少1人扣0.5分；
13、“危急值”报告制度
2
及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；
14、医疗安全管理的上报、登记及会议记录
2
科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；
科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月）
2
科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录容缺项，酌情扣分
2
医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加扣4分
15、设备管理
5
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。
四月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见
考核容
存在的问题
1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
3、疑难病例讨论率100%
4、医疗行为执行时间达标率100%
5、病情告知制度执行率100%
6、危急值报告制度。
7、诊断符合率
9、报告单书写质量，双签名。
10、技术操作规，缺陷发生率
14、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。
13、医疗仪器设备完好
14、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格
16、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。
整改和持续改进措施：
科主任签名：
五月份窥镜室医疗质量自查评分记录
项目
分值
考评容
考评法
扣分理由
得分
1、诊断质量合格
30
诊断符合率≥90%，
抽查病例20份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合格率，低于标准不得基础分
2、报告单质量合格
15
1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名，双签字；
2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果无明显差异；
1、发现1份不合格扣2分；
2、遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1次扣3分；
3、检查部位错误1例扣3分；
3、预约及报告时间
5
预约病人在预约时间检查率100%
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）
4、检查申请单质量
5
检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单交医务科
由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.5~2分；
5、建立检查随访制度
10
每月随访50例，与临床病历对照
未做到不得分，每少1例扣0.5分
6、技术准入制度
3
格执行技术准入制度
1、未建立制度扣3分；
2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
7、科室二级质控
3
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；
2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次），记录容包括现存问题、整改措施等；
1、无相应组织或制度不得分；
2、1次未做到扣2分；
8、自查制度
2
每月进行50例互查提高报告质量
1例1次未做到扣1分；
9、请示报告制度
3
1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；
2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；
3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
1、1次未做到扣4分；
2、3）:
1次未做到扣2分；
10、疑难病例讨论制度
4
对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分
11、会诊制度
2
1、一般会诊24小时完成；
2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；
1、1次未做到扣2分；
2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；
12、业务学习
5
1、每月至少2次；
2、参加率90%以上（参加者本人签名）
1、未做到不得分；
2、少1人扣0.5分；
13、“危急值”报告制度
2
及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；
未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；
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