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临床执业医师考试《医学伦理学》讲义

2018年临床执业医师考试《医学伦理学》讲义

目录

医学伦理学前言2

医学伦理学第一单元绪论4

医学伦理学第二单元医学道德的规范体系9

医学伦理学第三单元医疗活动中的人际关系道德14

医学伦理学第四单元公共卫生道德19

医学伦理学第五单元临床诊疗的医学道德22

医学伦理学第六单元临终关怀与死亡伦理24

医学伦理学第七单元医学科研中的道德28

医学伦理学第八单元医学高科技研究和应用伦理34

医学伦理学第九单元医学道德的修养和评价45

医学伦理学前言

如何备考：

1.要求：

掌握医学伦理学的基本观念、医学道德的基本原则和规范，能够运用这些理论和原则规范解决医疗卫生工作中的实际问题。

　　2.复习方法

（1）联系实际，重在理解

（2）观其大略，不需精确

　　（3）运用多样记忆法、重视解题技巧

　　（4）复习时间安排：

放在最后阶段。

医学人文总论

这是今年新增的部分，是否作为考试的内容、如何出题考不是很清楚，看起来出题的可能性不是很大，即使出题也不应该太难。

为了以防万一，另外从我们学习的系统性来讲，我们还是有必要花不多的一点时间，简要、概括地介绍一下这部分的内容。

　　医学人文总论的主要内容包括医学人文的概念、内容、任务；医学人文的历史与现状等。

　　一、医学人文的概念（大概了解、理解一下就行！

）

　　医学人文这个概念，什么是医学人文？

　　1.什么是医学？

　　医学是医学科学知识体系和医疗卫生保健的实践活动。

　　2.什么是人文？

　　与医学对照来看，

（1）医学作为一门科学知识体系属于自然科学的范畴，而人文就是人文社会科学。

前者研究自然的东西、自然的规律；后者研究人的生活、人类社会的现象和规律。

（2）医学作为医学活动是一种技术活动；人文则是指一种人的生活和活动。

人文主义与科学主义、技术主义的对立。

　　医学人文意味着医学知识体系不仅包括自然科学还要包含人文科学的知识；医学活动不仅是一种技术活动还是一种人的活动。

　　3.医学人文这个概念要从不同层面或角度来理解。

主要有以下几个层面的含义：

（1）医学人文精神；

（2）医学人文关怀；（3）医学人文学科；（4）医学人文素质

　　二、医学人文的内容（了解！

）

　　1.医学人文学科

（1）医学伦理学

（2）医学法学

　　（3）心理学

　　2.病人权利

　　3.医学人文的任务

（1）阐明医学理论与实践的价值。

（2）理解医学经验的主观性及对他人主观性的理解。

关注的焦点是病人而非疾病；增强情感能力的培养；以前只重视认知能力。

　　（3）提高医学生和医务人员的道德素质、心理素质、法律意识等人文素质。

　　（4）培养批判性思维能力。

　　三、医学人文的历史

　　古代强调人体的整体性、人体与自然的和谐统一是古代东西方医学思想的共同特征，古代医生在治病过程中并不囿于有病部位的治疗，而是主张机体的整体性康复。

　　古代，医学被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。

在中国古代，医学被称为“仁术”，医生被誉为“仁爱之士”。

　　古希腊医学家希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”。

儒家认为医学为“生生之具”，医学的目的是仁爱救人。

　　“爱人”原则第一是强调尊重人的生命，《黄帝内经》说：

“天覆地载，万物备悉，莫贵于人。

”（可记为万物~莫贵于人）唐代医家孙思邈也强调：

“人命至重，有贵干金。

”（可记为人命~贵干金）。

　　“爱人”原则第二是强调尊重病人《灵枢》中强调医生要“入国问俗，入家问讳、上堂问礼、临病人问所便。

”并且主张对待患者要“举乃和柔、无自妄尊”。

　　“爱人”原则第三是强调“泛爱众”，提出医生对待病人应该一律平等相待，不论贫富贵贱、老幼美丑，都要一视同仁。

孙思邈在《千金要方》中指出：

“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。

”

　　儒家十分重视个人的美德，认为仁爱救人是医生美德的体现。

医生美德的基础是良心，即医生应具备恻隐之心、羞耻之心、恭敬之心、是非之心。

　　强调医生的品德修养是中国医学道德传统的重要内容。

　　近代实验医学、生物机械论兴起，将病人视为“肉体物质”或“生命机器”，技术至上主义占统治地位，仅仅把医学理解为一种技术（古代是“仁术”，不仅仅是技术而且是人与人之间的关系与活动），消解了医学的人文维度、非技术维度；病人被简化为因机体的某一部位损伤或功能失常需要修理和更换零件的生命机器。

　　需要重新定义医学的目的，需要人文精神的关注。

让科学技术与人文精神的相互渗透与融合是现代医学的理想目标。

医学伦理学第一单元绪论

重点是什么？

　　道德的概念、特征和功能。

　　难点是什么？

靠什么方法解决

　　道德的概念、特征和功能，伦理学的类型和基本理论。

主要困难在于概念的理解，内容比较理论化、抽象，另外记忆的内容也较多。

　　主要应对方法：

重在理解而非机械记忆。

第一节　道　德 

　　【案例】

　　一位12岁女孩患肾炎继发肾衰竭住院3年，一直做透析，等候肾移植。

经父母商讨，同意家人进行活体移植。

经检查，其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。

医生与其父商量作为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合做供者，因他怕家人指责他对子女没有感情。

医生虽不太满意还是按照他的意图做了。

　　问题：

　　1.该案例中医生的做法符合道德要求吗?

　　2.该案例中患者的父亲的做法符合义务论与效果论的要求吗?

　　一、道德的概念和构成要素

（一）道德的概念（重点内容，包括五个要点）

　　道德是人们在社会生活实践中形成并由经济基础决定的，用善恶作为评价标准，依靠社会舆论、内心信念和传统习俗为指导的人格完善及调节人与人、人与自然关系的行为规范体系。

　　对道德这个概念只需把握这五点：

（1）善恶为标准，

（2）社会生活实践的产物，（3）属于上层建筑，（4）依靠舆论、习俗、信念指导，（5）表现为人格完善和行为规范体系。

（二）道德的构成要素

　　道德是由道德意识、道德活动和道德规范构成的有机整体

　　二、道德的本质和特征

（一）道德的本质

　　道德同政治、法律、文化等一样，同属于上层建筑，因而都是由经济基础决定的，这是

　　道德的一般本质。

道德的特殊本质是它的特殊规范性和实践精神：

前者表现在它不同于政治、法律规范，而是一种非制度化、内化的规范，并且没有、也不使用强制性手段为自己的实现开辟道路；后者表现在它不同于科学、艺术等精神，而是一种以指导行为为目的，以形成人们正确的行为方式为内容的精神，因此它是一种实践精神。

（二）道德的特征

　　1.阶级性与全民性的统一。

　　2.变动性与稳定性的统一。

　　3.自律性与他律性的统一。

　　4.现实性与理想性的统一。

　　5.协调性与进取性的统一。

　　三、道德的类型

（一）依社会关系分型 

　　婚姻家庭道德、社会公德、职业道德和自然道德。

（二）依经济关系分型

　　依照不同经济关系性质的演变，道德可划分为：

原始社会的道德、奴隶社会的道德、封建社会的道德、资本主义社会的道德和共产主义社会的道德（含社会主义社会的道德）。

　　目前，我国处于社会主义社会的初级阶段，对公民总的道德要求是坚持以为人民服务为核心，以集体主义为原则，以五爱为基本要求（即爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义），以社会公德、职业道德、家庭美德为着力点。

　　四、道德的功能和作用

（一）道德的功能

　　道德具有调节功能、教育功能和认识功能等。

（二）道德的作用 

　　促进个人的发展达到人格完善；维持社会秩序和保护社会成员利益。

第二节　伦理学

　　一、伦理学的概念和类型

（一）伦理学的概念

　　伦理学（ethics）是以道德现象作为研究客体的科学，即研究道德的起源、本质、作用

　　及其发展规律的科学；或者说，它是对道德现象的哲学思考，所以伦理学又称道德哲学。

（二）伦理学的类型

　　1.描述伦理学 

　　2.元伦理学 

　　3.规范伦理学 一直是伦理学的代表、主体或核心，围绕着道德价值、道德义务和道德品质展开其理论形式，确定其道德原则等。

它又分一般规范伦理学与应用规范伦理学。

　　二、伦理学的基本理论

（一）美德论

　　美德论又称德性论或品德论

（二）义务论

　　它是关于责任、应当的理论，具体研究的是准则或规范，即社会和人们根据哪些标准来

　　判断行为者的某个行为的是非以及行为者的道德责任。

　　（三）效果论

　　效果论又称目的论，其功利论（又称功利主义）与公益论都属于效果论。

　　美德论关注的是行为主体，义务论关注的是行为本身，而效果论关注的是行为后果。

三种理论都有自身的独特意义，也有一定的局限性。

第三节　医学伦理学

　　一、医学伦理学的概念（不需要记忆，理解即可！

）

　　医学伦理学是普通规范伦理学原理在医学实践中的具体运用，即运用普通规范伦理学的理论和原则来解决医学实践和医学科学发展中人们相互之间、医学团体与社会之间道德关系而形成的一门学科，属于应用规范伦理学。

　　二、医学伦理学的重要性是由医学的本质所决定的。

　　“医乃仁术”，道德是医学的本质，是医疗卫生工作的目的。

　　三、医学伦理学的历史发展

（一）我国医学伦理学的历史发展

　　东汉张仲景《伤寒杂病论》，“精研方术”、“知人爱人”——晋代杨泉在《物理论》中提出：

“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可信也。

”——医唐代孙思邈《备急千金要方》“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。

” 特别是其中的“大医精诚论”是我国古代医学伦理思想形成的重要标志——宋代张杲著的《医说》中有“医以救人为心"篇与林逋著的《省心录·论医》中提出的“无恒德者，不可以为医”，人命生死之所系”——明代龚信的《古今医鉴》、龚廷贤的《万病回春·医家十要》、陈实功《外科正宗·医家五戒十要》——清代喻昌著《医门法律》明确提出在诊治中应遵守的执业规范——1926年中华医学会制定的《医学伦理学法典》、l933年上海出版了宋国宾主编的《医业伦理学》，标志我国由古代的医德学进入近、现代医学伦理学阶段——1939年毛泽东的《纪念白求恩》和1941年为延安中国医科大学的“救死扶伤，实行革命人道主义”的题词，对我国新中国成立后的医德建设起了重大作用——我国比较系统地开展医学伦理学教学和科研始于20世纪80年代。

1988年卫生部颁布《医务人员医德规范及实施办法》、《中华人民共和国执业医师法》。

（二）西方国家医学伦理学的历史发展

　　古希腊医学之父希波克拉底《希波克拉底誓言》提到不伤害原则、为病人利益原则、保密原则已成为西方医德传统的核心——古罗马著名的医生盖伦 “作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术，医学”。

——1803年英国爱丁堡医生托马斯·帕茨瓦尔的《医学伦理学》一书出版，标志着古代和中世纪的医德学向近代和现代医学伦理学的转变—— 1864年《日内瓦公约》是现代医学人道主义的第一次规范性表述——20世纪70年代生命伦理学兴起，生命伦理学扩大了医学伦理学的研究范围，即由医疗职业扩大到整个卫生保健领域，由维护人的生命扩大到维护人类生命之外的生命，使医学伦理学发展到一个崭新阶段。

　　（三）医学模式的转变与医学伦理学的发展（重点！

牢固掌握！

）

　　医学模式的转变是医德进步的标志。

自古至今，医学模式的发展经历了3个阶段：

自然哲学（经验）模式、生物模式、生物一心理一社会模式。

　　人们关于健康和疾病的基本观点；医学道德进步的重要标志；医学临床活动和医学研究的指导思想；医学实践的反映和理论概括

　　生物一心理一社会医学模式对医师的职业道德提出了更高的要求。

不仅要关心病人的躯体、个人，更要关心心理、家庭、社会等人文因素。

　　四、医学伦理学研究的对象和内容

（一）医学伦理学的研究对象

　　医学伦理学是以医学领域中的道德现象和道德关系为自己的研究对象，而道德现象又是道德关系的反映。

具体地说，它主要研究以下几种医学道德关系。

　　1.医务人员与患者（包括患者的家属）的关系 这是医学伦理学的核心问题和主要研究对象。

　　2.医务人员相互之间的关系 医学伦理学的重要研究对象。

　　3.医务人员与社会之间的关系 

　　4.医务人员与医学科学发展之间的关系 已成为生命伦理学的主要研究对象。

（二）医学伦理学的研究内容

　　医学伦理学研究的内容非常丰富，概括起来主要包括4大部分：

　　1.医德的基本理论。

　　2.医德的规范体系。

　　3.医德的基本实践包括医德教育、医德修养、医德评价等。

　　4.医德难题。

　　五、医学伦理学的三个特征是：

实践性、继承性和时代性

　　六、医学伦理学与相关学科的关系（了解）

　　医学伦理学与生物学、医学、医学伦理学、医学美学、医学社会学以及卫生法学等学科关系密切。

尤其是它与卫生法学的关系，虽然两者的区别很明显，但是两者的联系也是非常密切的，医学伦理学与卫生法学在内容上相互吸收，在功能上相互补充，共同来调节人们的关系，维护广大人民的健康利益和社会秩序。

　　七、学习医学伦理学的意义和方法（了解一下即可！

）

（一）学习医学伦理学的意义（了解！

）

　　1.有利于医务人员的自我完善及培养德才兼备的医学人才 

　　2.有利于医务人员实现技术与伦理的统一及提高医、教、研、防、管的质量 

　　3.有利于医务人员解决医德难题及促进医学科学的发展 

　　4.有利于医药卫生单位及社会的精神文明建设 

（二）学习医学伦理学的方法 

　　学习医学伦理学可采用理论联系实际的方法、历史分析的方法、系统的方法以及比较的方法等，特别是开展案例讨论有助于理论联系实际、提高对伦理问题的敏感性以及分析、解决伦理问题的能力等。

医学伦理学第二单元医学道德的规范体系

重点是什么？

　　医学道德的基本原则

　　难点是什么？

靠什么方法解决

（1）医学道德的基本原则，记忆加理解、前后联系牢固掌握医学道德的四个基本原则；

（2）医学道德基本范畴之间的区分。

通过比较、联系予以掌握。

　　【案例】

　　一名30岁耶和华见证派的信徒需要输血才能挽救生命，但她在清醒时对医护人员说：

我是耶和华见证派的信徒，千万不要给我输血。

　　问题：

　　1.从伦理上分析，医务人员应否输血?

　　2.如何妥善处理生命健康权与尊重其自主权之间的关系?

第一节　医学道德的基本原则

　　医学道德的基本原则是指在医学实践中调节医务人员人际关系以及医务人员、医学团体与社会关系的最根本指导准则，也是医务人员选择行为或解决伦理问题的伦理辩护依据。

它包括：

　　一、不伤害原则（principle of nonmaleficence）

　　在医学实践中，不伤害是指在诊治、护理过程中不使患者的心身等受到损害。

　　临床上可能对患者造成的伤害包括躯体伤害、精神伤害和经济损失等。

这些伤害可划分为：

有意伤害与无意伤害、可知伤害与意外伤害、可控伤害与不可控伤害、责任伤害与非责任伤害。

　　责任伤害是指医务人员的有意伤害以及虽然无意但属于可知、可控而未加认真预测与控制、任其发生对患者的伤害，而非责任伤害是指意外伤害或虽医务人员可知但不可控给患者造成的伤害。

　　为预防对患者的蓄意伤害，或为使伤害减少到最低限度，对医务人员提出以下要求：

①培养为患者利益和健康着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害；②尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；③对有危险或有伤害的医护措施要进行评价，要选择利益大于危险或伤害的措施等。

　　二、有利（有益）原则（principle of beneficence）

　　在医学实践中，有利原则有狭义和广义之分。

狭义的有利原则是指医务人员的诊治、护理行为对患者确有助益，既能减轻痛苦或同时又能促进康复；广义的有利原则是指医务人员的诊治、护理行为不仅对患者有利，而且有利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群、人类的健康和福利。

然而，通常有利原则首先是指狭义的说法。

　　为使医务人员的行为对患者确有助益，要求：

①医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关；②医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦；③医务人员的行为对患者利害共存时，要使行为给患者带来最大的利益和最小的危害；④医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等。

　　三、尊重原则（principle of respectautonomy）

　　在医护实践中，尊重原则是指对患者的人格尊严及其自主性的尊重。

　　患者实现自主性的前提条件是：

①它是建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息之上；②患者必须具有一定的自主能力，对于丧失或缺乏自主能力的患者，其自主性由家属或监护人代替；③患者作出决定时的情绪必须处于稳定状态；④患者的自主性决定必须是深思熟虑并和家属商讨过；⑤患者的自主性决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突，否则要受到一定限制。

　　尊重原则要求医务人员：

①平等尊重患者及其家属的人格与尊严；②尊重患者知情同意和选择的权利，而对于缺乏或丧失知情同意和选择能力的患者，应该尊重家属或监护人的知情同意和选择的权利。

在生命的危急时刻，家属或监护人不在场而又来不及赶到医院时，医务人员出于患者的利益和自身的职业责任，可以行使“家长权"。

　　四、公正原则（principle of justice）

　　公正即公平或正义的意思。

包括形式上的公正和实质上的公正。

　　在医护实践中；形式上的公正是指类似的个案分配收益与负担时以同样的准则处理，不同的个案以不同的准则处理，在我国仅限于基本的医疗和护理；实质上的公正是根据息者的需要、个人的能力、对社会的贡献、在家庭中的角色地位等分配收益和负担，在现阶段我国稀有贵重卫生资源的分配只有根据实质上的公正。

　　公正原则要求医务人员：

①公正地分配卫生资源。

医务人员既有宏观分配卫生资源的建议权，又有参与微观分配卫生资源的权利，那么应根据公正的形式和实质原则，运用自己的权利，尽力实现患者基本医疗和护理的平等；②不仅在卫生资源分配上，而且态度上能够公正地对待患者，特别是老年患者、精神病患者、残疾患者、年幼患者等；③在医患纠纷、医护差错事故的处理中，要坚持实事求是，站在公正的立场上。

　　此外，部分学者也将互助原则纳入医学道德的基本原则。

第二节　医学道德的基本规范

　　一、医学道德规范的含义和本质

（一）医学道德规范的含义

　　它是指在医学道德基本原则指导下协调医务人员人际关系及医务人员与社会关系的行为准则或具体标准。

在医护实践中，它强调医务人员在医疗、预防、科研等领域中的义务，并以“应该做什么，不应该做什么以及如何做”的形式出现，发挥着把医德理想变成医德实践的中间环节作用。

（二）医学道德规范的本质

　　医学道德规范的形成在本质上是客观因素与主观因素的统一，由此又决定了它在阶级社会中必然显现出全人类性与阶级性的统一、稳定性与变动性的统一等。

　　二、医学道德规范的形式和内容

（一）医学道德规范的形式

　　医学道德规范一般采用条文式的语言出现，也有采取“誓言”或“誓词”的特殊形式。

另外，一些国家的政府、医学会，甚至国际上一些医疗卫生保健组织等制定的一系列守则、法规、宣言等也都包括一些医学道德基本规范的内容。

（二）我国医学道德基本规范的内容

　　我国卫生部1988年12月15日颁布的《医务人员医德规范及实施办法》中，提出医务人员的医德规范内容是：

①救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。

②尊重患者的人格和权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

③文明礼貌。

举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情和关心、体贴患者。

④廉洁奉公。

自觉遵纪守法，不以医谋私。

⑤为患者保守秘密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私和秘密。

⑥互学互尊，团结协作。

正确处理同行同事间的关系。

⑦严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。

不断更新知识，提高技术水平。

第三节　医学道德规范的特点和作用

　　一、医学道德规范的特点

（一）现实性与理想性的统一

（二）普遍性与先进性的统一 

　　（三）一般性与特殊性的统一　　 

　　（四）稳定性与变动性的统一　　 

　　（五）实践性与理论性的统一

　　二、医学道德规范的作用

（一）在医学伦理学准则体系中的主体作用

　　而具体的规定，它比较全面地指明了医务人员应该如何在医疗实践中去选择自己的行为。

（二）在医学道德评价中的尺度作用　　 

　　（三）在医院管理中的规范作用　　 

　　（四）在医学道德修养中的内化作用

第四节　医学道德的基本范畴

　　医学道德的基本范畴是指在医学实践中医务人员与他人、社会之间医德关系中某些本质方面的概括和反映，即表现医德关系中某些侧面的一些基本概念。

它包括权利与义务、情感与良心、审慎与保密等。

　　一、权利与义务

　　权利与义务是对应的，医务人员享有一定的医德权利，也要履行相应的医德义务。

但是，医学道德强调医务人员履行医德义务是自觉自愿的且不以享受医德权利为前提。

（一）医师的医德权利

　　医德权利是指在道义上允许医师行使的权力和应享受的利益。

一般来说，法律权利都是道德权利，而道德权利不一定都是法律权利或也可能是法律权利的理想。

但是，法律权利具有强制性，并且个别法律权利可能不符合伦理；道德权利不具有强制性或具有弱强制性，可作为法律权利辩护的基础，有时可以以此批判法律权利。

　　根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，医师在执业活动中具有下列权利：

①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；④参加专业培训，接受医学继续教育；⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⑥获取工资报酬和津贴，.享受国家规定的福利待遇；⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在医疗机构的管理。

以上是医师的法律权利，也是医德权利。

此外，医师还有要求患者和家属配合诊治、在特殊情况下享有干涉患者行为的医德权利。

同时，还强调医师的医德权利具有一定的自主性，如《日内瓦宣言》中写到：

“当我成为医务界的一个成员的时候……；在我职责所在，以及跟患者的关系，绝不容许宗教、国籍、种族、政党政治和社会立场的干扰……”；《东京宣言》更明确地提出：

“医师对其治疗的患者有医疗责任，在做医疗决定时完全是自主的。

医师的基本任务是减轻他的患者的痛苦并不得有任何个人的、集体或政治的动机反对：

这一崇高目的。

”

（二）医师的医德义务

　　医德义务是指医师依据医德的原则和规范的要求而对患者、集体和社会所负的医德责任，并采取应有的行为来履行自己的职责。

　　根据《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执业活动中应履行下列义务：

①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑤宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

以上是医师