监理统一用表.docx
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监理统一用表
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的工程，已完成以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1、开工报告
2、（证明文件）
注：
1、本表用于工程项目开工及停工后恢复施工。
如整个项目一次开工，只填报一次，如工程项目中涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次，此时应将表头的“复工”两字划掉。
2、因各种原因工程暂停，承包单位准备恢复施工，工程复工报审时，将表头上的“开工”两字划掉。
3、表中证明文件，是指证明已具备开工条件或复工条件的资料。
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了
工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
注：
本表用于承包单位报审施工组织设计（方案）。
施工过程中，如经批准的施工组织设计（方案）发生改变，项目监理机构要求将变更的方案报送时，也采用此表。
对监理规范5.4.2、5.4.3条中，承包单位对重点部位、关键工序的施工工艺、新工艺、新材料、新技术、新设备的报审，也采用此表。
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我放仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查批准。
附：
1、分包单位资质材料：
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
2、分包单位业绩材料：
注：
本表用于允许分包的工程（符合分包条件），当确需分包时总包单位应对分包单位的资格进行报审。
承包单位（章）
项目经理
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
建设单位审查意见：
建设单位（章）
项目负责人
日期
A4
报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
注：
本表主要用于工程质量检查验收申报。
1、用于隐蔽工程的检查和验收时，当承包单位完成自检，填报此表提请监理人员确认。
在填报此表时应附有相应工序和部位的工程质量检查证。
2、用于施工放样报验申请时，应附有承包单位的施工放样成果。
3、用于分项、分部、单位工程质量检验评定报审时，应附有相关的质量检验的评定标准要求的资料及规范规定的表。
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A5
工程监理费支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
我方已完成了工作，按监理合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程监理费共（大写）（小写：
），现报上监理费付款申请表，请予以审查并开具工程监理费支付证书。
监理单位（章）
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
注：
本表与B1表配合使用
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，
由于原因。
我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期;
2、证明材料
注：
当工程需要临时延期时填写此表
承包单位（章）
项目经理
日期
监理单位审查意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
建设单位审查意见：
建设单位（章）
项目负责人
日期
A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，
由于原因。
我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
附：
索赔详细理由及经过：
附：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
注：
当施工单位认为工程存在索赔时填写此表
承包单位（章）
项目经理
日期
监理单位审查意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
建设单位审查意见：
建设单位（章）
项目负责人
日期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位。
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
注：
当施工单位申报材料时构配件和设备两项应划掉，同时附件中的质量证明文件为复印件时应注明原件存放处。
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
注：
本表中附件是指可用于证明工程已按合同约定完成并符合竣工验收要求的资料。
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以阻止正式验收
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
A11
设计交底及图纸会审纪要
工程名称：
编号：
出席单位
出席会议人员名单
单位代表签字（盖章）
项目法人
监理单位
设计单位
有关单位
承包单位
主持人
记录人
会议地点：
交底与会审日期：
本表及续页表一式五份，项目法人、监理单位、设计单位各一份，本表由出席单位填写。
设计交底与图纸会审表，由承包单位填写报监理单位审核。
A12
设计交底（续页）
工程名称：
编号：
整理人签字整理单位
A13
图纸会审（续页）
工程名称：
编号：
序号
图号
问题
处理意见
整理人签字整理单位
A14
施工进度计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
现报上年月日工程施工进度计划，请予以审查批准。
附件：
□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）
份。
项目负责人：
承包单位（章）日期：
审批意见：
审查结论：
□同意□修改后报□重新编制
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表及附件由承包单位填报与编制，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。
A15
施工测量放线报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据合同要求，我们已经完成工程的施工放线工作，清单如下，请予以查验。
附件：
□放线的依据资料
□放线成果表
工程或部位名称
放线内容
备注
测量员：
项目技术负责人：
承包单位（章）日期：
审批意见：
□查验合格□纠正差错后合格□纠正差错后再报
监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份。
A16
工程变更费用报审表
工程名称：
合同号：
编号：
变更项目
申请日期
要求批复日期
项目名称
合同金额
变更后金额
定额号
工程量
单位
单价
合价
定额号
工程量
单位
单价
合价
净增（）减（）
变更情况及理由：
项目负责人：
承包单位（章）日期：
审查意见：
监理工程师：
日期：
总监理工程师：
日期：
监理单位（章）
审查意见：
项目法人代表：
项目法人（章）日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经审定后监理单位、承包单位、项目法人各存一份。
A17
（）月工程计量申报表
工程名称：
合同号：
编号：
致：
现申报年月完成并经报验合格的工程量，请审查核定。
核定结果将作为我单位申请工程进度款（月付款）的依据。
附件：
1、月工程量统计表
2、号工程质量检验认可书
项目负责人：
承包单位（章）日期：
承包单位申报数
监理单位核定数
统计报表序号
项目名称
单位
申报数量
核定数量
简要说明
审查意见：
经核验测量，申报各项工程质量合格可计数量核定如下，你单位可根据此核定数申请工程进度款（月付款）。
监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审核后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。
A18
工程质量报验单
工程名称：
编号：
致：
（分项/分部工程）已完成施工，并按有关规范、验收标准要求，自检合格，报请查验。
附件：
1、□隐蔽工程验收记录页
2、□分项工程质量检验评定表页
3、□分部工程质量评定表页
4、□其他页
专职质量检验员：
日期：
项目技术负责人：
承包单位（章）日期：
查验意见：
查验结果：
□合格□不合格
（总）监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
分项工程质量不合格，另发《不合格工程项目通知》。
分部工程
A19
混凝土浇筑申报表
工程名称：
编号：
致：
我方已完成分项工程部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。
现申请于年月
日时开始浇筑，本次计划浇筑号混凝土立方米，请审查批准。
浇筑准备工作自查结果
名称
结果
报验单编号
名称
结果
报验单编号
钢材检验
水泥检验
外加剂检验
砂、石、水材料检验
砼配合比
测量放线检验
隐蔽记录（含预埋、预留）
模板检验
钢筋绑扎（焊接）检验
商品砼检验
砼浇筑方案
使用设备完好
专职质量检验员：
项目技术负责人：
承包单位（章）日期：
审批意见：
查验结论：
□同意□整改认可后浇筑□不同意
监理工程师：
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份。
经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。
A20
工程质量事故报告
工程名称：
编号：
致：
：
年月日时，在工程部发生
的问题，报告如下：
1、原因（初步调查结果或现场情况报告）
2、性质
3、造成损失及人员伤亡
损失金额（估），伤人，亡人。
2、应急措施及初步处理意见：
详情待现场调查后另报，并将提出处理方案。
承包单位
项目负责人
日期
监理签收
专业监理工程师
日期
抄报
本表由承包单位填报，一式四份，项目法人、设计单位、监理单位、承包单位各存一份；不含抄报份数。
凡属政府质量管理法规规定报告范围内的事故，应按政府规定抄报。
A21
工程质量事故处理方案报审表
工程名称：
编号：
致：
年月日工程部位发生工程质量事故，已于月日以A-16表编号报告你处，经组织对该事故进行详细调查和研究，现将详情、结论及处理方案报告如后，请审查。
附件：
事故详情、结论及处理方案
项目负责人：
承包单位（章）日期：
监理单位审查意见：
总监理工程师：
日期：
设计单位审查意见：
设计负责人：
日期：
抄报：
本表及附件由承包单位填报与撰写，一式四份，项目法人、设计单位、监理单位、承包单位各存一份；不含抄报份数。
凡属能影响工程结构安全和使用功能，或造成永久性质量缺陷以及改变设计意图者，均应报设计单位审查。
又：
凡属政府质量管理法规规定报告范围内的事故，应按政府规定抄报。
A22
承包单位通用申报表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
事由
申报内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
（总）监理工程师：
监理单位（章）日期：
附注：
本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、审批、请示、申报和报告等。
本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。
B1
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
（章）
事由：
内容：
注：
在监理工作中，项目监理机构委托监理合同授予的权限，对承包单位所发出的指令，提出要求，除另有规定外，均采用此表，监理工程师现场发出的口头指令及要求，也采用此表予以确认。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
B2
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
注：
本表是监理单位在被监工程质量存在不同程度问题时，发出的确保工程质量的指令系列，监理工程师应充分而又严谨地运用这种手段，以期收到实效，当因业主或其他原因暂停时也用此表。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B3
工程款支付证书
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件：
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B4、B5
工程临时（最终）延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时（最终）同意工期延长日历天。
竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
注：
本表与A7表配合使用
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
建设单位审批意见：
建设单位（章）
项目负责人
日期
B6
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
注：
本表与A8表配合使用
项目监理机构
总监理工程师
日期
B7
工程质量检验认可书
工程名称：
编号：
致：
：
（分项/分部）工程，按照施工合同要求，已完成施工任务。
根据：
号工程质量报验单，按照有关验评标准审查定为：
□不合格□合格
工程项目内容如下：
注：
本表由监理单位签发给承包单位，作为计量工程质量认可；亦可作中间验收、分部工程验收的质量认可。
监理工程师：
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由监理单位填报，一式三份，承包单位、项目法人、监理单位各存一份
B8
工程质量整改通知
工程名称：
编号：
致：
由于以下原因：
现通知工程必须于年月日整改完毕。
注：
在监理工作中，项目监理机构委托监理合同授予的权限，当监理工程师发现工程中某分项或分部工程存在质量问题时采用此表。
监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由监理单位填报，一式三份，承包单位、项目法人、监理单位各存一份。
B9
不合格工程项目通知
工程名称：
合同号：
编号：
致：
：
经检验（或试验）工程项目（或部位）不符合技术规范。
根据规定，这些要求为
固要求对工程进行：
□拆除□更换□修补□返工□检测□请设计签字
处理后重新报验，特此通知。
监理工程师：
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
承包单位签收（章）
签收人：
日期：
抄送单位签收（章）
签收人：
日期：
本表由监理单位填报，一式三份至四份，主送承包单位、抄送项目法人及分包单位，自留一份。
B10
设计变更通知
工程名称：
编号：
致：
按照设计单位变更设计文件要求，现决定对
的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工。
变更后合同金额的增减请报监A16“工程变更费用报审表”。
变更项目内容：
附件：
1、变更设计图
2、设计变更联系单
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
承包单位签收：
签收人：
承包单位（章）日期：
本表由监理单位填报，一式三份，承包单位、项目法人、监理单位各一份。
B11
工程竣工移交证书
工程名称：
编号：
致：
：
兹证明号工程竣工报验单所报
工程，已按合同的要求完成，于年月日正式验收合格，即日起该工程移交项目法人管理，从年月日开始，该工程进入保修期。
附件：
单位工程竣工验收会议记录
总监理工程师：
项目法人代表：
监理单位（章）项目法人（章）
日期：
日期：
B12
备忘录
工程名称：
编号：
致：
：
事由：
内容：
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
本表由监理单位报送，主送、抄送、自留各一份。
B13
监理档案移交目录
工程名称：
编号：
致：
：
现将第批监理档案移交你方，请核收，移交目录如下：
序号
档案类别
档案编号
名称或内容
份数
总监理工程师：
监理单位（章）日期：
项目法人接收签认：
项目法人代表：
项目法人（章）日期：
本表一式二份，项目法人、监理单位各存一份。
B14
例会纪要
工程名称：
编号：
例会时间
例会地点
参加人员
上次例会落实情况：
本次例会要求（本栏不够附续页）
记录整理：
日期：
年月日
签发：
监理单位（章）
本表与会单位各一份，如有不同意见，请在收到文件后48小时内提出，否则即表示认可纪要内容，按纪要内容执行。
B19
工程验收记录汇总表
工程名称：
合同号：
编号：
序号
验收项目名称
时间
验收结果
监理验收人
备注：
填表人
填表日期
年月日至年月日
本表由监理单位即时填写、自存。
土建、安装工程分开汇总。
B20
工程试验记录汇总表
工程名称：
合同号：
编号：
序号
试验项目名称
试验单位
试验结果
完成日期
接收人
备注：
填表人
填表日期
年月日至年月日
本表由监理单位即时填写、自存。
土建、安装工程分开汇总。
B21
文件资料汇总表
工程名称：
编号：
项目法人
承包单位
序号
文号
文件名
发文单位
发出时间
签收人
份数
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