高血压脑出血患者的术后个案护理.docx

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高血压脑出血患者的术后个案护理

高血压脑出血患者的术后个案护理

【摘 要】目的 总结高血压性脑出血的术后护理经验。

方法 对38例高血压性脑出血患者，密切观察意识瞳孔变化，控制血压做好呼吸系统护理，引流管护理和基础护理，改善营养状况，加强康复护理等。

结果 38例中基本痊愈26例，部分恢复10例，死亡2例。

结论:

对高血压性脑出血的患者，经过科学有效的护理,可提高其治疗效果，降低病死率。

【关键词】高血压；脑出血；手术；护理

　　脑出血是指非外伤性脑实质内的动脉、静脉或毛细血管破裂而引起的出血，而高血压性脑出血是神经内科治疗的重点和难点，其患病率，发病率，致残率，复发率，病死率均高，仅次于恶性肿瘤，是威胁人类生命的重要疾病之一。

一般情况下高血压性脑出血出血量较小时，可采用保守治疗，比较易于救治，对于出血量在30ml以上的患者保守治疗的死亡率高达40%～70%,故为了提高治愈率，减少病残率，手术治疗为首选治疗。

因脑出血发病突然、病情变化急骤、并发症多，患者的心里变化复杂等特点。

因此，优质的术后护理，对于患者的康复特别重要，以下是对本院2008～2009年来收治的48例高血压性脑出血术后患者护理的一些体会。

1.临床资料

1.1一般资料

我院神经外科2017年2月至2018年8月共收高血压性脑出血病例100例，男性68例，女性32例，年龄36～76岁，平均年龄58岁，均经CT检查出血量在20～110ml，出血部位在额叶12例，硬膜下18例，颞顶部10例，小脑8例，基底节52例，入院时嗜睡，浅昏迷49例，中度昏迷31例，深度昏迷20例，血压范围在140～220/90～160mmHg。

1.2治疗方法 

　　行开颅血肿清除术例，脑室穿刺引流术23例。

1.3治疗结果

好转出院60例，部分恢复28例，死亡12例。

2.护理 

2.1 病室环境 

　　保持安静，光线柔和，避免不良刺激。

温度控制在18～20℃，湿度50%～60%，保持室内空气流通，定期开窗换气，每日紫外线照射两次，进入病房的医护人员须戴口罩。

2.2 监测生命体征 

　　每30min测量1次血压、脉搏、呼吸、体温，平稳正常6h后，改每2h测量1次。

血压逐渐升高，脉搏慢而有力，提示颅内压增高；呼吸频率不规则，提示呼吸中枢受损，应及时通知医生给予对症处理，体温升高，提示有中枢性高热或感染的可能。

2.3密切观察意识，瞳孔变化 

　　意识瞳孔改变是判断有无手术后颅内再出血或激发脑梗死的重要依据，因患者手术前，多有意识障碍，加之麻醉干扰，对意识的观察常有困难，应把握意识动态的变化微象。

如清醒病人转为烦燥，嗜睡呼唤不醒，对疼痛刺激由良好转为无反应，表明意识状态恶化或颅内病情在发展。

相反，由昏迷转为躁动是病情好转的先兆，可采取，对语、呼唤、针刺、压眶等观察方法，再则，术后状态的变化是术后最早反应的重要标志之一。

通过GCS评分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度，另外，瞳孔的观察对判断术后颅内再出血的发生和发展极为重要。

如术前较大的瞳孔缩小后又散大，说明是病情加重的表现，多为再次出血的可能。

若能及时观察并做好记录，为准确判断，再次手术赢得时间，其治疗显著提高。

2.4 控制血压 

术后常规心电监护，平稳1～2天后改为每2小时测量1次，随时观察血压的变化情况。

对血压过高者，遵医嘱给予降压药，应用微量注射泵，随时调整药物推注速度，可使降压药以均匀速度注入，避免血压急剧波动，使血压控制在140～160/90～100mmHg，平均血压在100～120mmHg，既可以防止再出血的发生，又不会相应的减少脑血流量。

2.5呼吸系统的护理 

2.5.1给氧：

根据血痒检测数据给予持续低流量吸氧，脑出血病人予持续低流量吸氧以降低脑组织的基础代谢，减少耗氧量，以保护脑细胞功能，防止脑细胞变性坏死。

氧流量为1～3升/分，避免流量过高，长时间高流量吸氧会造成氧中毒，持续给氧下，如SPO2<90%者，考虑使用呼吸机辅助呼吸。

2.5.2鼓励咳嗽：

神志清醒或轻度意识障碍者（无颅内增高症状）应鼓励咳嗽，每两小时协助翻身、拍背，并采用超声雰化吸入，每天3～4次，每次15～20分钟，雰化液中除加入庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松外，还可用沐舒坦、氨茶碱、喘乐宁等，可起到抗炎、化痰、平喘的作用，可有效控制呼吸道的感染，同时协助排痰.

2.5.3勤吸痰：

对短期内不能清醒者应及早行气管切开，保持呼吸道通畅，及时吸出气管内分泌物。

吸痰应注意以下几点：

深度要超过管长度，避免痰痂柱形成阻塞管腔，痰阻影响通气功能，易导致细菌侵入，使肺部感染率增加。

而且一定的深度可刺激病人咳嗽将肺部深处的痰液，咳到支气管，主气管便于吸出。

气道湿化：

气管切开后，随患者的呼吸，气道内水分不断丧失，使痰液粘稠，痰痂形成，痰液不易吸出。

应采取以下措施:

将化痰消炎的药直接滴入人工气道内，每两小时1次，每次1～2ml，滴药时刺激呼吸道粘膜病人会剧烈咳嗽，一些痰液经导管口喷出，为避免痰液四溅，可事先拿好生理盐水纱布准备，药液滴完后立即覆盖导管,可有效控制呼吸感染。

吸痰方法：

注意吸痰管插入时要折起，阻断负压，吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰时间少于15秒，如果痰液多，难吸净，就要每次吸癌两次，吸高流量氧15秒，吸痰结束后5分钟再改为低流量吸氧，一般每次吸痰不超过4次，避免损伤呼吸道黏膜，插入吸痰管的动作要轻柔，吸痰时要由下至上旋转式向上提出以吸净气管内痰液。

2.6 高热的护理 

　　注意观察体温的变化，分析高热是中枢性高热还是感染性高热，感染性高热体温超过38.5℃，应给予酒精擦浴或药物降温。

若为中枢性高热，需用冰帽、冬眠等降温方法。

早期如亚低温治疗，能明显减轻脑缺血后脑组织形态等方面的损害，促进神经功能恢复，预防脑血管痉挛和脑水肿。

2.7 消化道的护理 

　　高血压脑出血术后常会导致消化道出血，清醒者，术后6小时可给予少量温开水喝，无呕吐可少量多餐进食。

术后3天未清醒可行插胃管鼻饲流质饮食，通过进食，可减轻胃酸对胃粘膜的刺激，减少消化道出血。

同时通过对胃液的观察还可以了解消化道是否有出血及出血量。

如出现持续性呃逆、腹胀、血压突然下降，呕吐或胃内抽出咖啡色液体，并有柏油样便，应及时向医生汇报。

在护理过程中，应严密观察生命体征，估计出血量的多少及是否为活动性出血并行胃肠减压，禁饮食，可遵医嘱用冰生理盐水200ml+去甲肾上腺素8mg或云南白药0.5g，凝血酶1000u从胃管内注入，夹管2h后开放引流。

此方法可较好地控制上消化道出血。

出血量大时，应积极补液，输血抗体克治疗，确保输液通畅，保证患者24h入量，记录24小时入量。

2.8引流管的护理 

　　高血压脑出血术后，头部引流管一般放置3～6天，最长放置12天，若不注意可发生堵管或逆行感染而危及患者生命，因此对引流管的护理特别重要。

为防止引流袋过高导致逆流引起颅内感染或位置过低负压过大导致再出血，血肿腔引流袋宜与床面相平，与脑室相通则高于床面15cm左右，每天定时更换引流袋，先夹闭引流管以免引流液逆流。

每天应检查引流管是否通畅，及时挤掉凝固小血块，防止引流管打结，扭转，拔脱，注意每天引流量，颜色及性质，一般术后24小时引流液为200～300ml，色暗红，若颜色鲜红且量过多则提示脑内有继续出血的可能，应及时处理，拔管后注意伤口敷料的干燥，合理安排20%甘露醇静滴降压，并保持大便通畅，避免用力咳嗽，以免颅内压过高，脑脊液从未愈合伤口渗出，不利于伤口愈合额，增加颅内感染机会。

2.9 加强临床护理  

2.9.1 输液的护理：

保持输液管道通畅，应选用静脉留置针进行静脉输液，此针可以防止因活动造成液体渗入皮下，可减少穿刺次数，减轻病人痛苦，注意血管护理，如有静脉炎，应及时更换静脉，根据病情及及药物性质调节滴速。

如20%甘露醇250ml要在20min内滴完，氯化钾应保持30滴/min的滴速。

2.9.2 加强口腔护理：

昏迷患者按常规进行口腔护理，每天2～3次，清醒患者可用吸管，吸生理盐水或朵贝氏液漱口，每天3次，防止咳嗽。

2.9.3 肢体和皮肤的护理：

患者手腕和脚踝应置于关节功能位置，各关节受压部位应托以棉垫，定时给予小幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩，当翻向健侧时，应垫以枕头支撑患肢，以防关节强直，但发病24小时内只能小范围的动肩、臀部以免因翻身而牵动头部，24小时后应经常更换体位，每隔2小时翻身一次，按摩骨隆突处，保持病床、病人、病室的整洁。

2.9.4 保持大小便通畅，预防泌尿系感染。

2.9.4.1脑出血急性期因其活动量少、肠蠕动减慢，极易出现便秘，排便时过分用力会使腹压增高，容易导致再出血的发生。

饮食护理上给患者制定合理的饮食结构规划，全面补充蛋白质和所需热量的同时也要注意补充粗纤维食物，多食水果、多饮水、沿着肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯。

2.9.4.2尿失禁时，在严格无菌操作下导尿并留置，同时观察尿液色、质、量，防止导尿管脱落以免反复插导尿管导致尿路感染，留置尿管期间要保持尿液引流通畅，妥善固定防止尿管打折、扭曲，导致尿液倒流。

每日2次0.5% 碘伏棉球擦洗尿道外出口导尿管与集尿袋连接处。

集尿袋每周更换1次。

打开集尿袋放尿前、后均应洗净双手。

嘱咐病人多饮水，并注意保持会阴部清洗，预防泌尿系感染的发生。

并做好会阴部卫生，每天会阴擦洗1～2次，必要时行膀胱冲洗，防止逆行性感染的发生，留置尿管的患者尽量缩短尿管留着时间，尿管留置时间越长，尿路感染的发生率越高，因此对已留置尿道患者，注意训练自主排尿功能，采用个体化的放尿方法，根据患者尿意和膀胱充盈度来决定放尿时间，尽早恢复膀胱收缩功能，缩短留置导尿时间。

2.9.5保持正确的卧位

患者要绝对卧床休息，床头抬高15～30度，以利于静脉回流，减少脑血流量，降低颅内压，也可根据病情将首次翻身时间延长到12小时后进行，之后选择两人翻身法能有效的避免翻身过程中的推，拉及翻身不到位，用力不均的现象，达到头，颈肩，臂的同步翻身的目的，确保翻身过程的安全，防止因翻身不到位导致再出血，密切观察有无颅内压升高的表现，如头痛，呕吐，视神经水肿，以及脑痛先兆，一旦发现异常情况应及时报告医生。

2.9.6控制血糖

术后因应激反应，血糖常偏高，如患者原伴有糖尿病，血糖则会明显升高，因此，术后2周内应注意随时检测血糖，必要时胰岛素4U+生理盐水40ml泵入，控制血糖在正常范围内。

2.10 营养支持 

　　高血压性脑出血病人手术后往往处于高应激状态，常发生应激性溃，禁食使病人抵抗力下降，内环境紊乱，易出现难以控制的感染，菌群失调和上消化道出血，加重脑损害。

故只有严重上消化道出血才需禁食并胃肠减压，只要一般状况允许，即使已有上消化道出血，也应早鼻饲，这不仅能提供合理的肠胃营养，建立安全有效地给药道路，更有助于胃肠粘膜保护，避免肠道菌群移位，还有助于早期发现消化道出血。

如果出现严重的上消化道出血，则可在治疗消化道出血的同时选择肠外营养以保证患者营养的摄入。

2.11 康复护理 

　　康复护理除了心理康复外还包括功能训练，这两方面对于患者的恢复有很重要的影响。

心理护理：

一些高血压性脑出血量大的病人还会造成肢体瘫痪，这类病人待神智转清，意识到自己瘫痪后部分病人可出现不同程度的心理问题，且多表现强烈的情绪震动。

如：

极度消沉，自暴自弃，脾气暴躁，出言不逊，不配合治疗或忧郁重重，不愿讲话，不愿活动等，这时护理的关键是要有心理护理的技巧，护士要有耐心，经常用解释、开导、劝慰的语言，在治疗护理中鼓励和调动病人的积极性，让病人积极配合治疗。

对病人没一点进步，护士应以充分及时的肯定和鼓励，针对不同心理状况、年龄、职业和文化程度，做出相应的心理护理，使病人听些轻松、明快的音乐，加强肢体功能锻炼和语言功能的训练，加强肢体功能锻炼，可有效地减少病人的致残率，早期给予患者被动运动，并给患者进行按摩，每3～4小时一次，患者逐步清醒后，采取主动和被动结合，指导患者进行外展、外旋、肘伸、并肩旋后、腕和指伸、拇掌侧外展等训练，下肢加强髋屈和内旋、膝屈曲踝背屈肌力等锻炼，每天2～3次，每次20～30分钟，对于能站立的病人协助其进行持杖步行锻炼，在锻炼中易于引起关节的酸痛，要鼓励患者坚持锻炼，促进早日恢复肢体功能。

语言障碍对患者审理和心理上造成的不良刺激影响极大，因此，重建语言是极为重要的，语言训练越早越好，采取早期训练，反复示范的方法。

对运动性失语患者，简单的对话可用手势，表情，体态方式交谈。

有书写能力的患者，可进行笔谈，建立文字信息交流卡片、单语或短语卡片，若为理解性失语患者，则尽量用动作示范，多次反复强化，配合1～2个意义明确的单词，避免用复杂的长句，也可让病人跟着预先录制好的标准语言进行逐词逐句训练，逐渐恢复语言语言功能，每次训练都应耐心，应让病人保持积极的态度，尽可能采取用相同方式反复示范，避免开始几次失败而放弃训练。

2.出院指导

出院前对病人及家属做好健康教育，指导出院后按时服药，应特别注意气候变化，系统正规的进行减压治疗，将血压控制在正常或患者能接受的范围；控制自己的不良情绪，避免精神因素如噪音和强光照射，维持新平衡，对有烟酒嗜好者，应戒烟酒；合理控制饮食，切勿过饱，指导病人采取低热量、低脂、低盐饮食，但要摄入足够的优质蛋白质；适度进行主动，被动锻炼，可以有效提高机体有氧代谢能力，对病人精神，心理状态有极好的影响，有利于增强病人的信心和能力，身体若有不适，要及时到医院就诊。

3.小结 

　　高血压性脑出血的护理工作是细致而繁重的，关系到患者的生存。

护理工作更要有高度的责任感和过硬的技术，要密切观察病情变化，注意生命体征观察。

精心护理，预防并发症，促进机体功能恢复，对提高治疗效果和减少病残具有重要意义。

高血压患者要制定合理的饮食结构，劳逸结合，保证轻松、愉悦的情绪，合理口服降压药，定期测血压等，能大大降低脑出血的发生。

4.讨论与分析 

　　高血压性脑出血多发生在45～65岁，是脑血管病中致死率和伤残率最高的一种，患病死亡率大于46%，因高血压脑出血患者多为中老年人，常伴有全身其它脏器疾患，术后不仅使原有疾病加重，而且易并发各种严重的并发症，直接影响术后疗效和患者的生存质量，因此，及时预防和处理好各种并发症可以提高疗效，改善预后。

肺部感染是高血压性脑出血最常见的并发症，一旦发生，将加重脑缺氧、脑水肿，严重者可导致呼吸衰竭而亡。

其并发肺部感染的原因有：

昏迷、咳嗽及吞咽反射减弱或消失，不能及时将呼吸道分泌物清除；脑内血肿引起颅内高压性呕吐，呕吐物从气管吸入导致吸入性肺炎；术后机体处于负氮平衡状态机体免疫力低下易并发肺部感染。

重症高血压性脑出血易并发肺部感染，肺部感染有可能加重脑损伤而形成恶性循环，导致多器官及中枢神经功能的衰竭。

肺部感染导致同期和换气功能障碍，因而使机体缺氧可进一步加重脑组织的损害危及病人生命，因此，做好呼吸道护理，积极防治肺部感染，保持呼吸道畅通是改善重病高血压性脑出血预后，提高患者生活质量的关键。

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