放疗室高质量与安全系统管理系统.docx

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放疗室高质量与安全系统管理系统

一、放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度

一、放射科放疗室质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员组成，科主任任组长。

二、参照国家、军队法律法规，行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安全管理核心制度。

工作人员岗位职责、操作规范、诊疗指南与质量安全指标。

三、放射科放疗室医疗质量与安全管理小组监督上述制度、职责、规范的落实。

四、强化放疗室工作人员基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。

五、定期进行放射科放疗室全员医疗质量和安全教育。

牢固树立质量和安全意识，提高放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力。

六、建立医疗风险防范体制，按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷。

七、每季度进行一次质量与安全管理团队活动，查找提出改进措施，并作出前期的质量改进效果评价。

提高放射科放疗室质量管理与持续改进能力，每次活动要有记录。

二、放射科放疗室质量与安全管理小组职责

一、放射科放疗室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

二、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

三、建立健全本室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。

四、定期开展活动，每季度对科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

五、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

六、负责落实本室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。

三、放射科放疗室质量与安全小组成员名单

组长：

王悦中（科主任）

质量与安全管理第一负责人

副组长

刘铁斌

放疗室管理负责

成员：

王浩楠

治疗方面

黄礼战

放射物理方面

关世双

技术方面

四、放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则

（一）放射科放射治疗医疗质量管理目标

1、健全放疗质量管理组织体系，完善各项规章制度

根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，成立放射治疗质量管理小组，由放疗室负责人牵头，放疗医生、物理师、技师各级组长为放疗质量管理小组的成员，负责放疗质量管理策划、质量管理体系运行的协调、监督及考核等具体工作的管理和放疗服务质量文件和资料控制的管理，参与质量控制、质量保证活动，如：

参与和监督质量监督检查和抽检，以及放疗服务质量体系运行信息的收集反馈，通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满意情况等。

质量管理小组定期举行质量例会，进行质量情况通报、典型案例讨论和质量评估，控制整个治疗环节包括临床计划、物理计划、纠正措施。

结合工作实际,制定一系列医疗规章制度,进一步健全各级人员岗位职责,建立系统化、规范化、程序化、制度化的医疗质量管理体系,并使其高效运作来实现全面控制医疗质量、达到质量管理的最终目标,向患者提供满意的服务。

2、规范放疗工作流程，提高放射治疗效率

1　肿瘤放疗定位、计划设计、验证到治疗分析的质量职能，确立质量管理目标，实现放射治疗的全程目标管理。

2　规划放疗内部工作流程，制定各种质量保证制度，制定和审核各放疗设备操作规范。

3　全员参与培训教育，对员工进行质量教育，强调全员把关，组成质量管理小组。

4　开展持续的质量改进。

从计划阶段、执行阶段、检查阶段到处理阶段，采取相应的措施不断改进质量。

（二）放射治疗质量控制标准

开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。

2、房屋的基本要求

1　有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房（有低剂量率近距离放射单位）。

2　有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。

注：

放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督等部门检测及验收合格。

3、放射治疗及配置设备的基本要求

1　深部病灶外部照射治疗机：

医用直线加速器；

2　浅层病灶外照射治疗机：

医用电子线（加速器产生）；

3　模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）

4　型模制作设备

5　头、胸、腹、四肢等固定装置

6　电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪

其中三级医院需增配：

1　三维放射治疗计划系统（TPS）

2　专用模拟定位机

3　有条件的单位配置三维水箱

注：

大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。

4、放疗医技人员的基本要求

人员配备：

放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。

医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：

1：

3。

1　放疗医师：

具有临床医疗专业本科以上学历，获得相应专业的上岗证书。

2　临床物理师（必须配有专职物理师）：

具有大学本科以上学历，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。

3　放疗技师：

具有医疗专业大专以上学历，获相应的专业上岗证书。

4　机器维修工程师：

经过相关专业培训（可兼职）。

（一）科室管理制度

放疗室的人员、设备、病人不得多头管理及分割管理，以确保医疗质量及安全。

5、临床治疗方面

放疗医师

1　治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。

2　建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。

3　严格按照ICRU50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。

4　病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界（以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片）、肿瘤深度、源皮距离（SSD）、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量（脊髓、肾、脑干等）。

5　指导技师特殊照射野的摆位及照射。

临床物理师

1　根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。

2　核查临床医师的处方剂量。

3　参与特殊照射野的摆位及照射。

4　定期检测各放射治疗设备的技术指标。

5　不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。

放疗技师

1　每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。

检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°）。

治疗床升、降、停止、转角、方向、速度是否正常，消除床旁障碍物。

2　认真查看放疗单中患者的姓名、年龄、性别、诊断、现行照射条件（照射距离、射线质、射野面积）、照射剂量、照射标志、摆位要求（照射方式、体位）、照射附件（填充物、固定器、挡板）、楔形板、照射要求、当日医嘱及注意事项。

3　记录者根据照射条件核对病人姓名、射线质、照射方式、应给剂量、机器单位指数及相应时间、准确将控制台条件设计好。

4　去治疗室摆位者（不少于2人）先查看放疗单、请病人进入治疗室，并简单解释照射中注意事项，将床面下降至适当高度，帮助病人上床。

5　认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件，尤其要注意体位、两照射野之间的重叠区、楔形滤过板的度数和方向，重要器官的遮档和体位的固定及应放的填充物等。

6　摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。

7　治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如果变动要立即停止出射线，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。

如变动较大或病人不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗计划。

8　照射完毕摆位技术员进入室内应再核对照射野，体位有无移动变化（如有移动应记录下来或报告主管医师），协助病人下床，作下一病人治疗准备。

9　治疗工作结束后，要将机器及辅助设备（包括空调器、监视器、扩大器等）按要求复位关闭、检查门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。

6、放射治疗设备方面

1　各放射治疗设备应严格按照国家技术指标要求执行（附表1、2、3、4），每年应接受省、地市劳动卫生放射技术监督部门的检测，并符合国家标准。

2　医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正。

3　每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及连锁装置等，待试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。

4　建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

5　放射剂量测量仪应每年接受国家剂量技术监督部门的校对。

（一）放射治疗中各重要环节的要求

1、放疗设备：

性能良好、稳定，符合国家标准要求。

2、设野：

布野范围设计合理（据明确的临床诊断、分期）。

3、摆位照射：

简便、舒适、照射准确。

4、射线：

根据病灶部位、深度，合理匹配射线质及能量。

5、补偿滤过装置：

合理选择，力争肿瘤区剂量分布均匀。

6、固定装备：

方便、舒适、重复性好。

7、照射方式及处方剂量：

符合放射生物学的基本原则，剂量计算准确。

8、开展三维适形及调强放疗技术的医疗机构，必须有放疗前的计划验证记录。

（二）附表：

放射治疗质量控制指标

表1、治疗机、模拟定位机的机械和几何性能的要求及检查频数

项目

允许精度

检查频数

备注

机架（等中心型）

±0.5°

每年

检查垂直、水平四个位置

治疗机头（钴-60机）

±0.2

每月

机头零度时

±0.5

每年

机头零度时

机架等中心

±2mm

每年

机头零度时

源距离指示

±2mm

每周

对不同源皮距离检查

束流中心轴

±2mm

每月

十字线符合性

射野大小数字指示

±2mm

每月

标准治疗距离处

灯光野指示

±2mm

每周

标准治疗距离处

准直器旋转

±0.5°

每年

治疗床：

横向、纵向运动标尺

s

每年

旋转中心

2mm

每年

与机械等中心

垂直标尺

2mm

每月

相对等中心高度

垂直下垂（坐上病人时）

5mm

每年

激光定位灯（两侧及天花板）

±2mm

每周

治疗摆位验证系统

与规定的指标符合

每月

对所控的相关基础上进行检查

摆位辅助装置及固定器

±2mm

每月或新病人的固定器

检查其可靠性和重复性

射野挡块、补偿器等

每周

检查规格是否齐全

表2、照射野特性和与灯光野符合性

检查内容

允许精度

检查频数

备注

灯光野与射野的符合性

灯光野指示

每周

在四个机架角位置上目测

与照射野的符合性

±2mm

每月

用胶片测量

射线质（能量）

加速器X线

±20%

每月或修理后

J20/J10比值的变化量

加速器电子束

±2mm

每月或修理后

治疗深度R85的变化量

X线治疗机

——

每半年或更换球管后

对所使用的KV和滤过板进行测量

常规剂量测量

（中心轴上参考点处）

加速器

±2%

每天或至少每周2次

以所有能量，检查cGy/M.U关系

加速器剂量监测仪线性

±1%

每年或修理后

加速器X线

射野平坦度

±3%

每月二次或修理后

射野对称性

±3%

每月二次或修理后

加速器电子束

射野平坦度和对称性

±3%

每月二次或修理后

每种能量

楔形因素和补偿器

±2%

每年

挡块托架因素

±2%

每年或修理后

表3、剂量仪及测量水箱（带扫描装置）的允许精度和检查频数

检查内容

允许精度

检查频数

备注

比对

—

参考剂量仪

—

每三年或修理后

在次级标准实验室进行比对

现场剂量仪

每年或修理后

在治疗机上进行比对

稳定性检查

参考剂量仪

±2%

在次级标准实验室进行比对之前或之后，在校对现场剂量仪之前

现场剂量仪

±2%

每月或在作新的数据

不箱中探头到位和

重复性检查

±lmm

测量之前

五、放射治疗质量控制标准评价体系表

内容

分值

检查情况

得分

备注

放疗设备基本配置

医用直线加射器

千伏级X线机或有电子线

模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）

型模制作设备

电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪

每年各放射治疗机均经省、地市劳动卫生技术监督部门的检测合格，剂量仪经国家剂量监督部门校正。

三级医院增配：

专用模拟定位机

三维治疗计划系统（TPS）

医技人员素质

放疗医师：

具有医疗专业大专（新进人员本科）以上学历或中专学历并具有中级职称，相应专业上岗证

临床物理师：

具有本科以上学历，获相应专业上岗证。

或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。

放疗技师：

具有医疗专业中专（新进人员大专）以上学历，获相应专业上岗证。

科内有一名具有放疗专业中级以上任职资格的放射肿瘤医师

必须配临床物理师。

机器维修工程师：

经过相关专业培训（可兼）。

放疗技术要求

设野合理、准确

摆位照射准确，重复性好

射线质及能量的匹配合理

体位固定、方便、舒适

补偿、滤过装置应用合理

照射方式、处方剂量应用合理

放射防护

放疗机房的防护，联锁系统；

放疗机的防护；

个人防护剂量仪；

放射源的管理；

经省、地市劳动卫生技术监督部门检测合格。

说明：

1、各方面均以百分制计分，≥60分为合格。

2、不合格者限期整改。

3、如无卫生行政主管部门颁发的放疗执业许可证则定为不合格。