全科主治基础知识儿科保健.docx
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全科主治基础知识儿科保健
儿科保健
第一节 小儿生长发育
一、儿童生长发育规律
（一）儿童体格生长发育的规律
1.连续性；有阶段性
但是非等速性，有两个生长高峰
2.各系统发育快慢不同
3.一般生长发育规律
一般生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律
4.存在差异性
（二）体格发育指标与临床意义
1.体重
意义：
是反映儿童近期营养状况的最灵敏指标
生理性体重下降：
（此为权威数值）
生理性体重下降
生后3～4天至最低点
生后7～10天恢复至出生时的体重
体重估算公式：
〈6月龄婴儿体重（kg）
出生体重（kg）+月龄×0.7（kg）
7～12月龄婴儿体重（kg）
6kg+月龄×0.25（kg）
1-10岁体重（kg）
年龄（岁）×2+7/8（kg）
2.身高（身长）
以3岁为界，测量方式有所不同
身高（长）是反映骨骼发育、身体长度的重要指标。
婴儿期与青春期为两个最快发育期
身高增长：
二、小儿神经心理发育
小儿神经心理发育规律:
解剖特点
感知觉发育
运动发育
语言发育
心理活动的发展
小儿神经心理评价方法:
筛查性测验
诊断性测验
（一）小儿神经心理发育规律
1.解剖特点
脑和脊髓
神经系统是胚胎时期形成的第一个系统。
神经管在胎儿2周时形成。
大脑皮质细胞分化3岁时基本完成
新生儿的脊髓下端位于第3～4腰椎水平，4岁时移至1～2腰椎间
神经反射
先天性反射包括觅食、吸吮、吞咽、拥抱、握持、踏步反射等
如吸吮反射和觅食反射均在生后4～7个月消失，拥抱反射在生后3～6个月消失，握持反射在生后3～4个月消失，踏步反射在生后6周消失
小儿在出生后2周左右即可形成第一个条件反射（吸吮动作）
2.感知觉发育
3.运动发育
（1）大运动发育程序
（2）精细动作发育
4.语言发育
5.心理活动的发展
（二）小儿心理发育的评价方法
（1）筛查性测验
丹佛发育筛查测验
（DDST）
最常用；0～6岁；
用于筛查临床上无症状而发育上可能有问题的小儿；对怀疑有问题的小儿予以证实与否定；对有高危因素的小儿进行发育监测
绘人测验：
适用于5岁半～9岁半的儿童，无需语言表达；
图画词汇试验
适合年龄2～16岁。
对语言及运动障碍者更为合适，特别适用于胆小、注意力易分散的儿童。
瑞文试验
5～75岁；属非文字的智力测验；结果以IQ表示
（2）诊断性测验
贝莉婴儿发育量表：
1～42个月；主要用于确定是否有发育迟缓、干预后的再测定评价效果，通过测评让家长了解孩子的发育过程
韦氏学前及初小儿童智能量表
适用于4～6岁学龄期儿童，测试内容包括词语及操作两大部分
韦氏儿童智能量表
适用于6～16岁儿童
三、儿童心理卫生
四、影响小儿生长发育的因素
第二节 小儿营养和喂养
概述
一、新生儿喂养
（一）母乳喂养
正确的姿势：
哺乳时将乳头和大部分乳晕送入婴儿口中，使婴儿舌头从下向上裹住母亲乳头及大部分乳晕
开奶时间：
生后半小时
有下列疾病的母亲不宜喂奶：
活动性肺结核、肝炎、艾滋病、严重的心肾疾病、糖尿病、精神病。
患急性呼吸道感染时哺乳应戴口罩，患乳腺炎时应暂停哺乳
（二）混合喂养
首选婴儿配方奶
（三）人工喂养
首选婴儿配方奶
二、1～12个月婴儿的喂养及营养需求
三、1～3岁幼儿的喂养及营养需求
四、3～6岁学龄前儿童的喂养及营养需求
平均每年增重2kg，身高增长5～7cm，咀嚼及消化能力增强，可食用大部分成人食品，但应注意荤素搭配、粗细搭配，增加花色品种，促进孩子的食欲，养成吃清淡食物的习惯；两餐之间给予加餐，加餐食品以牛奶、小点心、水果为宜。
第三节 计划免疫和预防接种类及免疫程序
一、概念
二、常用疫苗的使用和管理
（一）分类
（二）程序
疫苗
接种对象月（年）龄
接种剂次
接种途径
接种剂量/剂次
备注
乙肝疫苗
0、1、6月龄
3
肌内注射
酵母菌5μg/0.5ml
出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天
卡介苗
出生时
1
皮内注射
0.1ml
脊灰疫苗
2、3、4月龄，4周岁
4
口服
1粒
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
百白破疫苗
3、4、5月龄，18～24月龄
4
肌内注射
0.5ml
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
白破疫苗
6周岁
1
肌内注射
0.5ml
麻风疫苗（麻疹疫苗）
8月龄
1
皮下注射
0.5ml
麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）
18～24月龄
1
皮下注射
0.5ml
乙脑减毒活疫苗
8月龄，2周岁
2
皮下注射
0.5ml
乙脑灭活疫苗
8月龄（2剂次），2周岁，6周岁
4
皮下注射
0.5ml
第1、2剂次间隔7～10天
A群流脑疫苗
6～18月龄
2
皮下注射
30μg/0.5ml
第1、2剂次间隔3个月
A+C流脑疫苗
3周岁，6周岁
2
皮下注射
100μg/0.5ml
2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月
甲肝减毒活疫苗
18月龄
1
皮下注射
1ml
甲肝灭活疫苗
18月龄，24～30月龄
2
肌内注射
0.5ml
2剂次间隔≥6个月
（1）乙肝疫苗
（2）卡介苗
（3）脊髓灰质炎疫苗
（4）百白破三联混合疫苗
（5）麻风（麻疹）疫苗
（6）麻疹、流行性腮腺炎、风疹三联减毒活疫苗（MMR）
（7）白破联合疫苗
（8）乙脑疫苗
（9）流脑疫苗
（10）甲肝疫苗
3.二类疫苗
4.不同疫苗接种间隔
5.疫苗补种原则
未完成基础免疫的≤14岁儿童应尽早补种
6.HIV病毒
（1）HIV抗体阳性母亲所生儿童在出生后暂缓接种卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗；当确认儿童HIV抗体阴性后再予以补种；当确认儿童HIV抗体阳性，不予接种卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗。
（2）HIV抗体阳性母亲所生儿童，如经医疗机构诊断出现了艾滋病相关症状或免疫抑制症状，不予接种含麻疹成分疫苗；如无艾滋病相关症状，可接种含麻疹成分疫苗。
（3）HIV抗体阳性母亲所生儿童可按照免疫程序接种乙肝、百白破、A群流脑、A+C流脑和白破等灭活疫苗。
（4）对HIV抗体阳性母亲所生儿童不予接种乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗，可按照免疫程序接种乙脑灭活疫苗和甲肝灭活疫苗。
（5）其他疫苗的接种可参考疫苗说明书的规定。
（三）疫苗储存和运输
三、免疫接种的实施
（一）接种单位应当具备的条件
（二）预防接种实施
1.预防接种前准备工作
（1）确定受种对象
1）根据国家免疫规划疫苗规定的免疫程序，确定受种对象。
2）受种对象包括：
本次应种者、上次漏种者和流动人口等特殊人群中的未受种者。
3）清理接种卡（簿），根据接种记录核实受种对象。
4）主动搜索流动人口和计划外生育儿童中的受种对象，与本地儿童同样管理。
（2）通知儿童家长或其监护人：
采取预约、通知单、电话、口头、广播通知等适当方式，通知到儿童家长或其监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。
（3）分发和领取疫苗
1）接种单位根据各种疫苗受种人数计算领取疫苗的数量，做好疫苗领发登记。
2）运输疫苗的冷藏包（箱），应根据外界环境温度、运输条件、使用条件等放置适当数量的冰排。
3）冷藏包（箱）的使用方法：
①脊灰疫苗和麻疹疫苗放在冷藏包（箱）的底层；②卡介苗放在中层，并有醒目标记；③百白破疫苗、白破疫苗、乙肝疫苗放在上层，不要紧靠冰排，防止冻结；④脊灰疫苗装在塑料袋内，无包装盒的疫苗和稀释液用纱布包好，冷藏包的空隙用纱布或纸张填充，防止疫苗安瓿（瓶）振荡破裂；⑤其他疫苗按照其疫苗使用说明书规定的储存温度，参照上述要求适当放置。
（4）准备注射器材
1）按受种对象人次数的1：
1倍准备注射器材。
2）自毁型注射器和普通一次性注射器由上级单位随疫苗一并下发，领发时做好登记。
使用前要检查包装是否完好并在有效期内使用。
3）接种单位备好喂服脊灰疫苗的清洁小口杯、药匙。
（5）准备药品、器械：
准备75%乙醇、95%乙醇、镊子、棉球杯、无菌干棉球或棉签、治疗盘、体温表、听诊器、压舌板、血压计、1：
1000肾上腺素、自毁型注射器回收用安全盒及污物桶等。
（6）为新生儿提供首剂乙肝疫苗接种的单位，根据辖区内儿童预期出生情况，提前准备乙肝疫苗、注射器材及相关记录资料，保证新生儿出生后24小时内尽快接种。
2.接种时要求
3.接种后的工作
（1）清理器材
1）清洁冷藏容器。
2）使用后的自毁型注射器、一次性注射器及其他医疗废物严格按照《医疗废物处理条例》的规定处理，实行入户接种时应将所有医疗废物带回集中处理。
3）镊子、治疗盘等器械按要求灭菌或消毒后备用。
（2）处理剩余疫苗：
记录疫苗的使用及废弃数量，剩余疫苗按以下要求处理。
1）废弃已开启安瓿的疫苗。
2）将冷藏容器内未打开的疫苗做好标记，放冰箱保存，于有效期内在下次接种时首先使用。
3）接种单位在进行国家免疫规划疫苗接种时，剩余疫苗应当向原疫苗分发单位报告，并说明理由。
（3）清理核对接种通知单和预防接种卡（簿），及时上卡，确定需补种的人数和名单，下次接种前补发通知。
（4）统计本次接种情况和下次接种的疫苗使用计划，并按规定上报。
4.疑似预防接种反应分类及报告
不良反应
合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反应和异常反应
一般反应
在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲缺乏、乏力等综合症状
异常反应
合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应
疫苗质量事故
由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害
接种事故
由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害
偶合症
受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病
心因性反应
在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应
任何个人和单位都不能对预防接种异常反应进行诊断，要由县级以上疾控部门组织专家进行调查诊断。
若当事双方对诊断结论有争议，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定，并提交预防接种异常反应鉴定所需的材料
在接种疫苗后，若发现以下情形的，医疗机构和接种单位执行职务的人员应当及时向受种者所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告：
·24小时内：
如过敏性休克、不伴休克的过敏反应（荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿等）、中毒性休克综合征、晕厥、癔症等。
·5天内：
如发热（腋温≥38.6℃）、血管性水肿、全身化脓性感染（毒血症、败血症、脓毒血症）、接种部位发生的红肿（直径＞2.5cm）、硬结（直径＞2.5cm）、局部化脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝组织炎）等。
·15天内：
如麻疹样或猩红热样皮疹、过敏性紫癜、局部过敏坏死反应（Arthus反应）、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎等。
·6周内：
如血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等。
·3个月内：
如臂丛神经炎、接种部位发生的无菌性脓肿等。
·接种卡介苗后1～12个月：
如淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等。
·其他：
怀疑与预防接种有关的其他严重疑似预防接种异常反应。
5.预防接种的一般反应及处置原则
对预防接种一般反应一般不需要进行特殊处理
①注射局部红肿浸润，根据纵横平均直径分为弱反应（≤2.5cm）、中反应（2.6～5.0cm）和强反应（＞5.0cm）。
凡有局部淋巴管/淋巴结炎者均为局部重反应。
②大部分皮下接种的疫苗在注射后数小时至24小时或稍后，局部出现红肿浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大，仅有少数人其直径＞5.0cm。
有的伴有局部淋巴肿大或淋巴结炎、疼痛。
这种反应一般在24～48小时逐步消退
③皮内接种卡介苗者，绝大部分受种者于2周左右在局部出现红肿，以后化脓或溃疡，3～5周结痂，形成瘢痕（卡疤）
④接种含吸附剂的疫苗，部分受种者会出现注射局部不易吸收，刺激结缔组织增生，形成硬结。
四、计划免疫常用评价指标
第四节 新生儿保健
一、新生儿生理特点
新生儿期
自出生后脐带结扎起到生后不满28天
早产儿
孕周不足37周的活产儿
低体重儿
出生体重低于2500g的活产儿
小于胎龄儿
出生体重在正常胎儿生长曲线第5百分位以下
适宜胎龄儿
出生体重在胎儿生长曲线第5与第95百分位之间
大于胎龄儿
出生体重在第95百分位以上
正常新生儿平均体重3200g左右，身长47cm以上（平均50cm）。
头发分条清楚，全身覆盖胎脂，耳壳软骨发育良好，乳腺可摸到结节，指甲长到或长过指端，整个足底有足纹交错分布。
男婴阴囊有多量皱褶，睾丸已下降。
女婴大阴唇遮盖小阴唇。
数天内鼻尖见粟粒疹；牙龈切缘及硬腭中线近旁可见黄色小珠（俗称“马牙”）
二、新生儿阿氏评分
表6-8阿氏评分标准
体征
评分标准
生后评分标准
0分
1分
2分
1分钟
5分钟
皮肤颜色
青紫或苍白
躯干红、四肢紫
全身红
心率（次/分）
0
＜100
＞100
反应（弹足底
或导管插鼻）
无
有些动作
反应好
肌张力
松弛
四肢略屈曲
四肢活动好
呼吸
无
浅、慢、不规则
正常
总分
分
分
生后1分钟评分判断有无窒息以及窒息的严重程度，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常。
5分钟评分提示复苏的效果，与远期预后密切相关。
三、新生儿护理要点
四、新生儿疾病筛查
五、新生儿访视
1.访视次数
2.访视内容
六、新生儿合理用药
第五节 儿童系统保健管理
一、婴儿期保健
出生后到不满1周岁为婴儿期。
二、幼儿期保健
1周岁到3周岁以前为幼儿期
营养缺乏与传染病作为此期重点防治的疾病
此期提倡开展亲子互动
三、学龄前期保健
3周岁到入小学前为学龄前期。
每年一次体检，以及开展学前教育
四、学龄期保健
从小学起（6～7岁）到青春期开始之前为学龄期。
应每年进行健康体检一次，注意免疫性疾病（肾炎、风湿热、风湿病等）的早期发现与治疗。
纠正不良饮食习惯，防治龋齿、近视等五官疾病
第六节 儿童营养性疾病
一、维生素D缺乏性佝偻病
1.概述
由于维生素D的不足，表现为钙磷代谢失常和骨样组织钙化不良。
我国北方地区冬季时间长，日照时间短，寒冷季节户外活动少，故发病率较南方为高。
2.诊断
3.处理要点
4.健康指导
妇女怀孕后即应指导其从孕期开始预防本病。
孕期后3个月应适当补充维生素D制剂，适当补充钙，多做户外活动。
对早产、双胎、多胎和冬季出生的婴儿，于生后1～2周开始口服维生素D12.5～25μg（500～1000U/d）。
婴儿期要尽早开始户外活动。
一般足月新生儿可于生后2周开始服用维生素D10～15μg（400～600U/d）。
对有明显钙缺乏者给予钙剂补充。
提倡母乳喂养，及时添加辅食，多吃富含维生素D与钙的食物
二、营养性缺铁性贫血
1.概述
缺铁性贫血是由于体内铁的不足致血红蛋白合成减少而形成的一种小细胞低色素性贫血，是小儿贫血中最常见的类型，尤以6个月至3岁的婴幼儿发病率最高。
2.临床表现
3.实验室检查
4.鉴别诊断
与其他可致低色素小细胞性贫血的疾病鉴别
如地中海贫血、感染性贫血、维生素B6依赖性贫血、特发性肺含铁血黄素沉着症、铅中毒等
5.处理要点
6.健康指导
加强孕期保健
提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富的辅助食品，在年长儿童注意纠正偏食、挑食等不良饮食习惯。
对早产儿、双胎儿、出生低体重儿可以考虑给予铁剂预防。
元素铁每日可给予1mg/kg。
三、单纯性肥胖
1.概述
单纯性肥胖症是由于长期摄入能量过剩，以致大量脂肪聚集在体内而体重超标，身高与体重超过同年龄、同身高小儿正常体重标准的20%，即可认为是肥胖症
2.诊断要点
3.处理要点
4.健康指导
随诊；制定活动与运动计划；合理饮食；家长教育。
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