贫困精神病患者待救助申请表优质文档.docx

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贫困精神病患者待救助申请表

区/县（市）社区

姓名

性别

出生

年月

身份

证号

网络编号

疾病诊断

诊断机构名称

监护人姓名

与患者

关系

家庭地址

家庭经济状况

1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□

2.农村领取社会救济金□

3.家庭经济困难□

4.是否有低保（低保号：

）□

享受医疗保险情况

1。

享受城镇职工基本医疗保险□2。

享受城镇居民基本医疗保险□

3。

享受新型农村合作医疗保险□4。

享受医疗救助□

5.享受其他医疗保险□6.无医疗保险□

用药情况

家属签字:

救助要求:

1诊断必须符合国家要求的重性精神疾病范围内（精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）;

2已经录入到《国家严重精神障碍信息管理系统》，并且同意管理的患者；

3患者本人或法定监护人自愿申请并书面同意接受救助；

4具有哈尔滨市常住户口；

5没有确诊的患者,可以进行诊断复核，明确诊断后进行救助。

监护人签字:

审核人签字:

填表要求：

1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。

3、审核人为社区/乡镇卫生院的精防工作人员

4、此表上交予区县疾控或残联，由疾控或残联统一交予哈尔滨市精神卫生防治办公室。

附件1:

高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校:

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学院

系

专业

年级

班

在校联系

学生陈述申请认定理由

学生签字：

年月日

注：

可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难□

陈述理由

评议小组组长签字:

年月日

B.家庭经济困难□

C.家庭经济一般困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□同意评议小组意见.

□不同意评议小组意见.调整为。

工作组组长签字：

年月日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见.调整为:

。

负责人签字：

年月日

（加盖部门公章）

附件2：

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：

院（系）：

专业：

年级:

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇□农村

家庭人口数

毕业

学校

个人

特长

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入（元）.学生本学年已获资助情况

.

家庭遭受自然灾害情况:

。

家庭遭受突发意外事件:

。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:

。

家庭成员失业情况:

。

家庭欠债情况:

.

其他情况：

.

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）－

附件3:

生源地信用助学贷款授权委托书

授权人（以下简称“授权人”）：

身份证号码：

被授权人（以下简称“被授权人”）：

身份证号码：

授权事项：

授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外）,包括但不限于：

1.按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和

2.经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。

授权期限：

本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效.

声明及保证：

授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。

任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。

签署：

授权人（签字、捺印）：

被授权人（签字、捺印）：

见证人：

重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）：

日期：

年月日

附件4：

生源地信用助学贷款相关知识

一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？

指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。

二、生源地贷款需要担保吗?

生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人,共同承担还款责任。

三、共同借款人要承担哪些法律责任？

共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。

在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。

同时,借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。

四、申请贷款有些什么条件？

学生及家庭应具备以下条件：

（一）申请贷款学生

1。

具有中华人民共和国国籍;

2.诚实守信,遵纪守法；

3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生；

4。

学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县.

5。

家庭经济困难，所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用。

（二）申请贷款学生家庭

1。

无不良信用记录;

2。

家庭经济困难应符合以下基本特征之一：

（1）农村特困户和城镇低保户；

（2）孤儿及残疾家庭；

（3）遭受天灾人祸，造成重大损失,无力负担学生费用；

（4）家庭成员患有重大疾病；

（5）家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力；

（6）无稳定收入的单亲贫困家庭；

（7）老、少、边、穷及偏远农村的贫困户；

（8）父母双方或一方失业的家庭；

（9）其它原因造成家庭年现金总收入低于8,000元；

（10）其它贫困家庭。

五、每年可以贷款的金额是多少？

生源地贷款只能用于缴纳学生的学费和住宿费，每年贷款不低于1000元,不超过6000元。

六、偿还贷款有宽限期吗？

从学生借款之日起至第一次还本之日止这段时间称为宽限期，在宽限期内，只付贷款利息（在校期财政贴息、毕业后学生付利息）,不还本金。

七、申请生源地贷款需要提供哪些材料？

1.提供〈国家开发银行生源地信用助学贷款申请表>

2.在校生提供《高等学校学生及其家庭情况调查表》、《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》；

3.在校生提供每学期注册的学生证，新生提供录取通知书原件和复印件

4。

在校生提供下学期学费和住宿费收费标准,新生提供收费通知书原件和复印件;

5。

借款学生和共同借款人的第二代身份证、户口簿原件和复印件；

6.家庭贫困证明相关材料（贫困证、低保证、下岗证、孤儿证、残疾证、重大疾病病历证明等）

八、学生如何寄回执?

学生在县资助中心办理了贷款到高校报到后,必须尽快将《回执》寄到县资助中心（可寄挂号、时间来不及时寄快件），并打与资助中心工作人员确认《回执》是否寄到。

如未将《回执》寄到县资助中心的视同借款学生自动撤销借款申请，合同无效。

九、借款学生毕业后如何偿还贷款本息?

自毕业当年开始自付贷款利息，自毕业后第三年起开始偿还贷款本息.

十、生源地贷款违约应承担什么样的后果?

合同签订后，借款学生的履约行为已纳入全国统一的个人信用信息基础数据库实施管理.如借款人有严重的违约行为，将影响到今后不能获得金融机构贷款，申请信用卡，以及在金融机构、国家机关及事业单位等就业时对其的诚信审核等方面。

员工请假申请表

部门

姓名

申报时间

假别

请假事由

时间

批准人

部门经理签字

总经理签字

注：

1、假别指:

事假、病假、婚假、丧假、产假、年休假等;

2、此单存人力资源部，作为考勤依据。

员工请假申请表

部门

姓名

申报时间

假别

请假事由

时间

批准人

部门经理签字

总经理签字

注:

1、假别指:

事假、病假、婚假、丧假、产假、年休假等；

2、此单存人力资源部，作为考勤依据。

陕西省高校学生及家庭情况调查表

学校：

全称院（系）：

全称专业：

全称年级:

学

生

本

人

基

本

情

况

姓名

性别

出生

年月

民族

身份证号码

政治

面貌

入学前户口

□城镇□农村

家庭

人口数

毕业

学校

学校全称

个人

特长

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士

子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

省+市+区县+村（小区名称）

邮政编码

联系

区号+号码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

父/母/亲属/其他

如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数（元）.学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。

家庭遭受自然灾害情况:

须如实填写,无请填无。

家庭遭受突发意外事件：

须如实填写,无请填无。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

须如实填写，无请填无.

家庭成员失业情况：

须如实填写，无请填无.家庭欠债情况：

须如实填写，无请填无。

其他情况：

须如实填写，无请填无.

签

章

学生

本人

本人签名

学生家长或监护人

本人签名

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

该生家庭经济是否困难：

如实填写不得空缺

经办人签字：

如实填写不得空缺

单位名称：

单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章

（加盖公章）

年月日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

区号+号码

（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。

需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。

陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表

学校：

学校全称

学生

本人

基本

情况

姓名

性

别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学院

二级学院在此填写

系

二级系在此填写

专业

年级

班

在校联系

学生

陈述

申请

认定

理由

主要内容包括：

家庭成员、经济主要来源基本介绍造成家庭经济困难的主要原因

学生签字：

年月日

注:

可另附详细情况说明.

民

主

评

议

推

荐

档

次

A．家庭经济一般困难□

陈

述

理

由

评议小组组长签字：

班长或班主任或主管老师签字

年月日

B．家庭经济特殊困难□

C．家庭经济不困难□

认

定

决

定

院

（系）

意

见

经评议小组推荐、本院（系）

认真审核后

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见.调整为:

。

工作组组长签字：

二级院系主管学生资助老师签字

年月日

学校

学生

资助

管理

机构

意见

经学生所在院（系）提请,本机构认真核实,

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见.调整为：

。

负责人签字:

学校资助中心领导或经办人签字

年月日

（加盖部门公章）

（3）陕西省高校家庭困难学生电子档案要求用Excel制作.