护理教学查房记录中医特色解答.docx
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护理教学查房记录中医特色解答
护理教学查房示例
查房前的准备:
1、病例准备:
根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备:
进行查房前,向患者解释说明查房目的,做好沟通,取得配合。
3、责任护士准备:
熟悉患者的病情,做相关提问的准备。
4、物品准备:
治疗车、病历、查体所需物品(如:
血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等)。
病房
责任护士推治疗车,进入病房。
责任护士站于患者的患侧,护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士:
02床,王银菊阿姨,您好!
今天我们要在您的床边进行一次护理查房,大概需要20分钟左右,您现在需要去卫生间吗?
在查房的过程,您如有什么需要或要求,请及时告诉我,好吗?
1、七步洗手法,中医四诊
①望诊:
包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊:
包括听声音、嗅气味等。
③问诊:
包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊:
包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题:
此处应体现语言生活化,增加彼此的亲切感,拉近护患距离。
责任护士:
阿姨,现在因为您刚做完手术,会感觉到一定程度疼痛,医生给您开了一些口服的止痛药,已经发给您啦,有波舒达、迈之灵,您现在伤肢有些肿胀,给您口服的有咱们医院的桃红四物汤,这些药记得都是每天的饭后吃,中药要温服,您是不是按照我交待您那样吃的啊?
(患者:
……)晚会儿,医生还让给您做一个中医耳穴埋豆(常取神门,交感,皮质下,膝等穴),也可以缓解您的疼痛,效果还是不错的。
另外,您现在还需要卧床休息,所以要注意勤翻身,多按摩受压的皮肤,这可以预防皮肤的损伤。
阿姨,这几天因为卧床,肠蠕动会减慢,您昨天有些便秘、腹胀的情况,医生让我给您做的穴位贴敷(选中脘、天枢穴位),今天感觉怎么样?
解出来大便没有?
(患者:
……)另外,您也可以每天顺时针按摩腹部,每日2-3次,每次10分钟,饮食清淡些,比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜,可以刺激肠蠕动,利于解大便。
发给您的气球,还要继续练习吹气球,每天3-5次,每次吹20次,这样可以锻炼您的肺活量,有痰的时候,一定要及时咳出来。
现在有痰的话,可以咳出来吗?
(患者:
……)您目前还有尿管,可要记得多喝一些水,您看您的水杯上的刻度是500ML,每天您要喝上3-4杯,这样可以防止尿路感染。
因为关节置换手术是一个外科比较大的手术,为了预防血栓的发生,现在您做的这个气泵和肚子上面打的针,都是用来防止血栓的。
今天您早上下床没有啊?
(患者:
下床了,可以去卫生间…….)每次下床的时候,记得按我交待您的方法,您先坐起来几分钟,如果没啥事,咱再扶着助行器在床边站站,然后再开始走,第一天尽量室内走走就可以了,咱们慢慢地增加活动量和活动范围。
让您孩子陪着,记得穿一个防滑的鞋子,可不敢摔着了。
(此处责任护士与患者应有互动,语言交流)
责任护士:
下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过:
患者于2016年10月12日入院,完善各项术前检查,并于2016年10月14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”,术毕顺利安返病房。
术后给予心电监测及氧气吸入,遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗,患者术后疼痛,给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷;肢体肿胀口服桃红四物汤,波舒达、迈之灵,应用下肢静脉循环泵预防血栓;下肢关节功能康复机(CPM)进行康复锻炼。
目前患者术后第3天,伤口敷料干燥无渗出,伤肢末梢血循环好,已扶助行器下床活动。
责任护士:
阿姨,现在我给您做个“耳穴埋豆”。
七步洗手法,演示中医操作“耳穴埋豆”
护士长点评:
责任护士提出的护理问题很全面,采取的护理措施比较到位,下一步需要注意指导患者的功能锻炼,以便患者能够较好的恢复膝关节功能,提高生活质量。
同时也十分感谢王银菊阿姨,对我们工作的配合,祝愿您早日康复!
谢谢!
注意:
1、在进行查体的时候要体现人文关怀。
并应口述望闻问切的结果。
2、责任护士阐述护理问题,应简明扼要。
根据患者实际情况和疾病的不同阶段,提出相应的护理问题。
3、床头查房时间不宜过长,以免影响患者休息。
4、需要时演示相关的规范护理操作技术。
5、以上查房(病房)内容不记录在“护理查房记录”中。
办公室
护士长:
各位专家、护理姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。
今天,我们选择的是一位膝痹患者,希望通过这次的教学护理查房,我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识,共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护,及治疗护理该病的措施及方法,同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦,希望大家踊跃发言,高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验,以便于低年资护士业务水平的提高。
下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。
责任护士:
做为患者的责任护士,我先来介绍一下患者的基本情况。
一 、 病历资料
1、 基本资料:
02床患者王银菊 女,61岁,二级护理,于2016年10月12日入院
2、 中医诊断:
左膝膝痹
3、 西医诊断:
左膝关节骨性关节炎
4、 证型:
肝肾亏虚
5、 现病史:
患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛,每受凉后加重,患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗,效果欠佳,2年前,在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝关节表面置换术”,术后效果良好,近2年左膝关节疼痛渐重,现行走距离约500米,现为进一步治疗,遂再次到我院治疗,门诊经检查后以“左膝骨性关节炎,右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。
发病以来,神志清楚,精神尚可,无恶寒发热,饮食、二便正常,睡眠可,体重无明显变化。
6、 既往史:
无高血压病,糖尿病史,2年前住院检查发现“冠心病”,无心绞痛症状,无肝炎等传染病史,3年前体检时发现“肺部阴影”,在郑州市第六人民医院反复痰培养检查,“排除肺结核”,但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年,17年前曾施“痔疮切除术”,22余年前行“结扎手术”,无其他外伤、手术史,无输血、献血、中毒史,无过敏史,随社会预防接种。
7、 体格检查:
入院测T:
36.8P:
80次/分,R:
20次/分,BP:
132/83mmHg神志清,精神尚可,面色微黄,营养良好,体型中等,舌红苔薄黄,闻,语声重浊,呼吸均匀,未闻及特殊气味,切,脉弦紧。
主要阳性体征:
(1)生化指标示:
血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌红蛋白96.1↑
(2)心脏彩超示:
左室舒张功能减低,收缩功能正常。
三尖瓣少量反流。
8、 治则:
补益肝肾,消肿止痛。
9、治疗经过:
患者于2016.10.14在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”,术毕顺利安返病房。
术后给予心电监测及氧气吸入,遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗,患者术后疼痛,给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷;肢体肿胀口服桃红四物汤,波舒达、迈之灵,应用下肢静脉循环泵预防血栓;下肢关节功能康复机(CPM)进行康复锻炼。
目前患者术后第3天,伤口敷料干燥无渗出,伤肢末梢血循环好,已扶助行器下床活动。
二、中医护理方案
护理诊断/问题及依据、护理措施
术前
1、焦虑:
与疾病相关知识缺乏,担心愈后有关
(1)讲解相关疾病知识。
(2)提供心理疏导。
可介绍成功病例,增加病人之间的交流;多与患者沟通,了解其心理动态,消除紧张顾虑,亦可增加亲情陪伴。
树立战胜疾病的信心。
(3)保持病房的安静、整洁。
必要时,治疗尽量集中操作。
2、纳呆:
因病思虑伤脾,脾湿纳呆
(1)增加食物的色香味,增加病人的食欲
(2)酌情指导病人少量多餐
(3)向病人讲解加强营养的重要性
3、夜寐欠安:
与环境改变有关
(1)保持环境安全,安静
(2)合理安排治疗护理时间
(3)嘱其睡前喝热牛奶,温水泡脚。
术后
1、疼痛:
与气血亏虚,阻碍气血运行、手术创伤有关
(1)做好疼痛评估,给予情志护理。
(2)根据病情协助患者取正确、舒适的体位。
(3)嘱其卧床休息、局部注意保暖。
(4)遵医嘱给予药物治疗。
(5)给予中医耳穴埋豆,常取神门,交感,皮质下,膝等穴。
目前疼痛有明显缓解,通过数字疼痛评分法,疼痛已有4分降为2分。
2、皮肤完整性受损:
与气血亏虚,运行不畅有关
(1)协助病人勤翻身,定时按摩受压部位皮肤。
(2)保持床单元的整洁,干燥。
移动患者时应注意避免 牵拉,减少摩擦力和剪刀力,避免皮肤擦伤及局部不良刺激。
3、有便秘的可能:
与卧床缺少活动,脾肾阳虚,阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。
(1)向病人及其家属解释便秘的原因,预防和处理便秘的必要措施和重要性。
(2)调节饮食:
饮食清淡,食用新鲜蔬菜,多吃富含粗纤维的食物(如韭菜、芹菜)每天可起床后饮一杯温开水,以促进肠蠕动,利于通便。
(3)亦可采用中医技术,如穴位贴敷(选中脘、天枢穴位)也可每日按摩腹部,以刺激肠蠕动。
目前便秘已得到缓解,今天早晨已排便。
(4)应为患者提供隐蔽环境,如果暂不方便上卫生间的时候,可拉起隔帘,以增加隐蔽性,放松心情,协助患者舒适体位。
4、深静脉血栓的可能:
与卧床和手术创伤有关
(1)下肢运动循环泵的使用。
(2)皮下注射立迈青2500单位,每日一次。
(3)每日活动后可给予下肢垫,以促进血液循环。
5、有跌倒的可能:
与患者膝痛,步态不稳有关
(1)做好防跌倒健康教育。
(2)留陪护一人。
(3)床头悬挂防跌倒警示牌。
(4)保证地面干燥,通道无障碍,穿防滑鞋。
(5)指导患者做力所能及的事,必要时请护士协助。
6、坠积性肺炎:
与卧床有关
(1)指导患者进行有效咳嗽。
(2)鼓励病人尽早坐起,进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。
7、泌尿系感染:
与术后留置导尿有关
(1)保持尿管通畅,避免受压扭曲,给予妥善固定及定时开放(术后第二天拔除)。
(2)每日给予会阴护理,膀胱冲洗,并鼓励患者多饮温开水。
8、有坠床的可能:
与术后失血有关,神疲乏力、心悸眠差。
(1)做好防坠床健康教育。
(2)留陪护一人。
(3)床头悬挂防坠床警示牌。
(4)及时纠正贫血症状。
三、讨论
护士长:
当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加,其临床表现主要为关节肿胀、疼痛,不能正常行走,甚至关节严重变形,严重影响了人们的生活质量,针对这些部分患者,我们科室不仅有保守治疗,还开展了人工全膝关节置换术,可最大限度增加病人的活动及日常生活功能。
近两年我们培训学习了相关的中医理论知识,开展了辨证施护,哪位护士可以介绍一下膝痹以及中医护理程序?
***护士:
1、膝痹病:
由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的肌肉,筋骨,关节发生酸痛,麻木,屈伸不利,甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。
2、中医护理程序:
四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。
即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料,利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析,确定护理诊断,制定针对性强的护理措施,并根据临床效果随时修订、补充。
护士长:
根据患者的症状、体征,结合中医辩证,该患者病情属于那种证型?
如何做好辩证施护?
***护士:
根据此病的症状、体征,中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。
该病人属于属肝肾亏虚,筋脉失养,经络阻滞。
证候表现:
筋骨挛缩,故出现膝关节隐隐作痛,上下楼、半蹲疼加重,关节肿大,僵硬,无力,活动受限。
行走困难或不能行走,可伴膝关节内翻及屈曲畸形明显,严重不稳。
也可见腰膝酸软,遇劳更甚。
失眠多梦,舌质淡少苔,脉沉细或弱。
病因病机:
肝肾亏虚,筋脉失养。
护治法则:
治宜滋补肝肾,补益气血
⑴卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤
⑵病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息
⑶关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷,缓解疼痛
⑷宜食补益气血,益肝肾,如山药、枸杞等
⑸中药汤剂宜温服。
护士长:
本病其他常见的证型还有那些?
如何对症做好辩证施护?
***护士:
除了上述的证型外,还多见一下三种证型。
1、风寒湿痹证:
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。
舌质淡,苔白腻。
病因病机:
风寒湿侵袭筋脉,筋脉失养,故出现膝关节疼痛,屈伸不利
治则:
宜食祛风除湿、温经通络
护治法则:
⑴卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理;
⑵注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜;
⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化;
⑷行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动;
⑸予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷;
⑹饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如辣面条等,趁热食用,以汗出为度;
⑺中药汤剂宜温服。
2、风湿热痹证:
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。
舌质红,苔黄。
病因病机:
多因感受火热之邪,故出现膝关节红肿、灼热、疼痛
治则:
宜活血通络
护治法则:
⑴卧床休息,软枕抬高,做好生活护理;
(2)观察膝关节肿胀、疼痛的变化;
(3)可给予冷疗
(4)宜食清热利湿的食品,如薏苡仁、冬瓜等。
忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品,如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。
食疗方:
苡仁冬瓜汤。
(5)中药汤剂宜温服。
3、瘀血闭阻证:
肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁。
舌质紫暗,苔白而干涩。
病因病机:
多因气血瘀滞,不通则痛,故出现膝关节刺痛,僵硬感
治则:
宜活血化瘀,舒筋止痛
护治法则:
⑴卧床休息,做好生活护理;
(2)观察膝关节疼痛的变化;
(3) 宜食活血通络、温经壮阳的食品,如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。
忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品,如肥肉、烤肉等。
(4)中药汤剂宜温服。
护士长:
根据患者的阳性体征显示,患者还有胸痹心痛病,对此如何进行辨证施护?
***护士:
患者两年前发现有胸痹心痛病,其病机以寒凝为主,痰浊、瘀血,治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。
饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物,少吃肉多吃鱼、蔬菜,注意休息,可做轻微体育活动,打太极拳、散步等。
护士长:
我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等,谁可以介绍一下中医综合治疗措施及注意事项?
***护士:
我科开展的中医综合操作项目有:
中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆,作用原理及注意事项如下:
(一)中药硬膏热贴敷
主要作用:
疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨,改善局部血液循环。
缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。
注意事项:
1、敷药摊制厚薄要均匀,固定松紧适宜。
2、注意观察皮肤情况,发生过敏应立即停用。
(二)艾灸
主要作用:
温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀,缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。
注意事项:
1、妥善固定
2、防止烫伤皮肤。
(三)穴位贴敷
主要作用:
既有穴位刺激作用,又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收,发挥明显的药理效应,具有双重治疗作用,达到通经活络、活血化瘀,润下通便、防治腹胀。
注意事项:
1、药物现配现用。
2、贴药时间视病情而定,注意观察皮肤情况,发生过敏应立即停用。
(四)耳穴埋豆
主要作用:
贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点,通过经络传导,达到疏通经络、调畅气血,缓解关节疼痛。
注意事项:
1、贴压耳穴应注意防水,以免脱落。
2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。
3、年老体弱者,按压宜轻。
护士长:
中医认为利用食物的性味归经等特性,达到辅助治疗疾病的目的。
根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾,强筋健骨之品,可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等,多食时令蔬菜、水果,多饮温开水。
根据证型,如何做好饮食指导?
***护士:
饮食处方
早期 主要证型为气滞血瘀,治疗上主要以活血化瘀止痛为主,饮食采用活血通络之品,如:
萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。
中、晚期 主要证型为肝肾亏虚,经络组织,饮食采用宜食补益气血,益肝肾的食品,如山药,枸杞等。
忌发物、肥腻的食品,如鱼、虾、鸡蛋等。
食疗法:
木瓜薏仁粥:
木瓜10克,薏苡仁30克。
木瓜、薏苡仁洗净后,倒入小锅内,加冷水一大碗,先浸泡片刻,再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂,少炖即可。
有利于祛风利湿,舒筋之痛。
护士长:
患者属于年龄偏大,脾胃虚弱,我们应如何指导患者用药,有什么需要注意的?
***护士:
护理上严格遵医嘱用药,给予辨证施护(服药期间以清淡饮食,禁辛辣油腻之品,多饮温开水,胃肠功能差者宜饭后服药),给患者讲解用药剂量,不良反应,处理措施等,让患者及其家属了解合理用药知识。
1、桃红四物汤:
活血通络、温经痛络。
用法用量;一日两次,每次一袋,饭后半小时温服。
2、波舒达:
各种急慢性关节炎及术后疼痛。
饭后温开水口服,一日两次,一次一粒。
不良反应;偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。
3、迈之灵:
主要利于消肿。
饭后温开水口服,一日两次,一次二片。
以上主要为活血化瘀,消肿止痛的药物,告知患者服药期间多饮温开水,脾胃功能差者可分次服用;同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生,异常时及时报告医生,采取措施。
护士长:
根据筋为骨用的治病原则,我们应告知患者功能锻炼的重要性,同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项,我们具体的锻炼方法有哪些?
以及如何做好出院指导?
***护士:
我首先说一下锻炼方法:
1、屈伸踝关节:
慢慢地将脚尖向上勾起,然后再向远伸使脚面绷直。
每隔1小时5-10次,每个动作持续3秒左右,手术后立即开始直到完全康复。
2、转动踝关节:
由内向外转动踝关节每天3-4次,每次重复5遍。
3、股四头肌练习:
绷紧大腿肌肉,尽量伸直膝关节,保持5~10秒钟,以促进血液循环,减轻肿胀。
练习可分组进行,每组5-10次,每天3-6组。
4、直腿抬高:
在床上绷紧伸直膝关节,并稍稍抬起,使下肢离开床面10-15CM,保持5~10秒钟后,将腿缓慢放下,并完全放松。
练习可分组进行,每组5-10个,每天3-5组。
5、屈伸膝关节练习:
保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组,每组15-20次,每次在最大屈曲位保持5-10秒钟,然后伸直膝关节。
6、床边弯腿练习:
双侧小腿自然下垂于床边:
腿凭借重力垂下,即可达到90°,然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方,健腿向下施压以帮助膝关节弯曲,用力大小以能够忍受为度,建议持续用力5分钟左右。
每组15-20个,每日2-3组。
出院指导如下:
1、告知患者避免以下动作:
蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。
2、坚持功能锻炼,循序渐进,注意安全
3、适当控制体重,减轻膝关节的负担。
5、慎起居,避风寒,注意保暖。
6、避免引发人工关节感染,遵循“小病大治”的原则。
7、告知病人复查时间,1个月、3个月、6个月、1年。
四、总结
护士长:
针对这次中医护理查房,全科护理人员非常重视,大家一起共同学习中医基础理论,结合膝痹的临床症状,进行讨论,实施辩证施护。
我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题:
1、患肢目前有肿胀,除了用下肢垫抬高患肢,以促进血液循环外。
在术前我们应注意测量腿的周径,以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。
2、患者血糖略有偏高,首先需加强健康宣教,糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。
患者多消谷善饥、烦渴多饮,阴虚为本、燥热为标。
应告知患者控制饮食的重要性,食不过量,三餐要合理。
3、患者有贫血的倾向,在护理患者的时候,应注意患者临床所呈现的症候,进行辩证施护。
4、患者高密度脂蛋白偏低,低密度脂蛋白、肌红蛋白均偏高,应告知患者注意合理饮食,戒除不良生活习惯,注意锻炼身体,保证充足睡眠。
望低年资护士能更好的加强自身的中医理论知识学习,不断提高业务水平及专业能力。
并以此次查房为契机,加强中医知识的学习,应用于临床护理工作中,为患者开展健康宣教和康复指导。
谢谢!