护理教学查房记录中医特色解答.docx

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护理教学查房记录中医特色解答

护理教学查房示例

查房前的准备：

1、病例准备：

根据病情需要选择有待解决的护理问题。

2、患者准备：

进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。

3、责任护士准备：

熟悉患者的病情，做相关提问的准备。

4、物品准备：

治疗车、病历、查体所需物品（如：

血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。

病房

责任护士推治疗车，进入病房。

责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。

责任护士：

02床，王银菊阿姨，您好！

今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?

在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？

１、七步洗手法，中医四诊

①望诊：

包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。

②闻诊：

包括听声音、嗅气味等。

③问诊：

包括感知、睡眠、饮食、大小便等。

④切诊：

包括切脉、脘腹等。

目前术后存在的护理问题：

此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。

责任护士：

阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？

（患者：

……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。

另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。

阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？

解出来大便没有？

（患者：

……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。

发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。

现在有痰的话，可以咳出来吗？

（患者：

……）您目前还有尿管，可要记得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，这样可以防止尿路感染。

因为关节置换手术是一个外科比较大的手术，为了预防血栓的发生，现在您做的这个气泵和肚子上面打的针，都是用来防止血栓的。

今天您早上下床没有啊？

（患者：

下床了，可以去卫生间…….）每次下床的时候，记得按我交待您的方法，您先坐起来几分钟，如果没啥事，咱再扶着助行器在床边站站，然后再开始走，第一天尽量室内走走就可以了，咱们慢慢地增加活动量和活动范围。

让您孩子陪着，记得穿一个防滑的鞋子，可不敢摔着了。

（此处责任护士与患者应有互动，语言交流）

责任护士：

下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过：

患者于2016年10月12日入院，完善各项术前检查，并于2016年10月14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。

术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。

目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。

责任护士：

阿姨，现在我给您做个“耳穴埋豆”。

七步洗手法，演示中医操作“耳穴埋豆”

护士长点评：

责任护士提出的护理问题很全面，采取的护理措施比较到位，下一步需要注意指导患者的功能锻炼，以便患者能够较好的恢复膝关节功能，提高生活质量。

同时也十分感谢王银菊阿姨，对我们工作的配合，祝愿您早日康复！

谢谢！

注意：

１、在进行查体的时候要体现人文关怀。

并应口述望闻问切的结果。

２、责任护士阐述护理问题，应简明扼要。

根据患者实际情况和疾病的不同阶段，提出相应的护理问题。

3、床头查房时间不宜过长，以免影响患者休息。

4、需要时演示相关的规范护理操作技术。

5、以上查房（病房）内容不记录在“护理查房记录”中。

办公室

护士长：

各位专家、护理姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。

今天，我们选择的是一位膝痹患者，希望通过这次的教学护理查房，我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识，共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护，及治疗护理该病的措施及方法，同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦，希望大家踊跃发言，高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验，以便于低年资护士业务水平的提高。

下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。

责任护士：

做为患者的责任护士，我先来介绍一下患者的基本情况。

一 、 病历资料

1、 基本资料：

02床患者王银菊   女，61岁，二级护理，于2016年10月12日入院

2、 中医诊断：

左膝膝痹

3、 西医诊断：

左膝关节骨性关节炎 

4、 证型：

肝肾亏虚

5、 现病史：

患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，每受凉后加重，患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗，效果欠佳，2年前，在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝关节表面置换术”，术后效果良好，近2年左膝关节疼痛渐重，现行走距离约500米，现为进一步治疗，遂再次到我院治疗，门诊经检查后以“左膝骨性关节炎，右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。

发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

6、 既往史：

无高血压病，糖尿病史，2年前住院检查发现“冠心病”，无心绞痛症状，无肝炎等传染病史，3年前体检时发现“肺部阴影”，在郑州市第六人民医院反复痰培养检查，“排除肺结核”，但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年，17年前曾施“痔疮切除术”，22余年前行“结扎手术”，无其他外伤、手术史，无输血、献血、中毒史，无过敏史，随社会预防接种。

7、 体格检查：

入院测T：

36.8P：

80次/分，R:

20次/分，BP:

132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红苔薄黄，闻，语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味，切，脉弦紧。

主要阳性体征：

（1）生化指标示：

血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌红蛋白96.1↑

（2）心脏彩超示：

左室舒张功能减低，收缩功能正常。

三尖瓣少量反流。

8、 治则：

补益肝肾，消肿止痛。

9、治疗经过：

患者于2016.10.14在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。

术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。

目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。

 二、中医护理方案

 护理诊断/问题及依据、护理措施

 术前

１、焦虑：

与疾病相关知识缺乏，担心愈后有关

（１）讲解相关疾病知识。

（２）提供心理疏导。

可介绍成功病例，增加病人之间的交流；多与患者沟通，了解其心理动态，消除紧张顾虑，亦可增加亲情陪伴。

树立战胜疾病的信心。

（３）保持病房的安静、整洁。

必要时，治疗尽量集中操作。

２、纳呆：

因病思虑伤脾，脾湿纳呆

（１）增加食物的色香味，增加病人的食欲

（２）酌情指导病人少量多餐

（３）向病人讲解加强营养的重要性

３、夜寐欠安：

与环境改变有关

（１）保持环境安全，安静

（２）合理安排治疗护理时间

（３）嘱其睡前喝热牛奶，温水泡脚。

术后

1、疼痛：

与气血亏虚，阻碍气血运行、手术创伤有关  

（1）做好疼痛评估，给予情志护理。

（2）根据病情协助患者取正确、舒适的体位。

（3）嘱其卧床休息、局部注意保暖。

（4）遵医嘱给予药物治疗。

（5）给予中医耳穴埋豆，常取神门，交感，皮质下，膝等穴。

目前疼痛有明显缓解，通过数字疼痛评分法，疼痛已有4分降为2分。

2、皮肤完整性受损：

与气血亏虚，运行不畅有关

（1）协助病人勤翻身，定时按摩受压部位皮肤。

（2）保持床单元的整洁，干燥。

移动患者时应注意避免  牵拉，减少摩擦力和剪刀力，避免皮肤擦伤及局部不良刺激。

３、有便秘的可能：

与卧床缺少活动，脾肾阳虚，阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。

（１）向病人及其家属解释便秘的原因，预防和处理便秘的必要措施和重要性。

（２）调节饮食：

饮食清淡，食用新鲜蔬菜，多吃富含粗纤维的食物（如韭菜、芹菜）每天可起床后饮一杯温开水，以促进肠蠕动，利于通便。

（３）亦可采用中医技术，如穴位贴敷（选中脘、天枢穴位）也可每日按摩腹部，以刺激肠蠕动。

目前便秘已得到缓解，今天早晨已排便。

（４）应为患者提供隐蔽环境，如果暂不方便上卫生间的时候，可拉起隔帘，以增加隐蔽性，放松心情，协助患者舒适体位。

４、深静脉血栓的可能：

与卧床和手术创伤有关

（1）下肢运动循环泵的使用。

（2）皮下注射立迈青2500单位，每日一次。

（3）每日活动后可给予下肢垫，以促进血液循环。

５、有跌倒的可能：

与患者膝痛，步态不稳有关

（1）做好防跌倒健康教育。

（2）留陪护一人。

（3）床头悬挂防跌倒警示牌。

（4）保证地面干燥，通道无障碍，穿防滑鞋。

（5）指导患者做力所能及的事，必要时请护士协助。

６、坠积性肺炎：

与卧床有关

（1）指导患者进行有效咳嗽。

（2）鼓励病人尽早坐起，进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。

７、泌尿系感染：

与术后留置导尿有关

（1）保持尿管通畅，避免受压扭曲，给予妥善固定及定时开放（术后第二天拔除）。

（2）每日给予会阴护理，膀胱冲洗，并鼓励患者多饮温开水。

８、有坠床的可能：

与术后失血有关，神疲乏力、心悸眠差。

（1）做好防坠床健康教育。

（2）留陪护一人。

（3）床头悬挂防坠床警示牌。

（4）及时纠正贫血症状。

三、讨论

    护士长：

当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加，其临床表现主要为关节肿胀、疼痛，不能正常行走，甚至关节严重变形，严重影响了人们的生活质量，针对这些部分患者，我们科室不仅有保守治疗，还开展了人工全膝关节置换术，可最大限度增加病人的活动及日常生活功能。

近两年我们培训学习了相关的中医理论知识，开展了辨证施护，哪位护士可以介绍一下膝痹以及中医护理程序？

    ***护士：

1、膝痹病：

由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉，筋骨，关节发生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。

2、中医护理程序：

四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。

即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。

   护士长：

根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?

如何做好辩证施护?

   ***护士：

根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。

该病人属于属肝肾亏虚，筋脉失养，经络阻滞。

证候表现：

筋骨挛缩，故出现膝关节隐隐作痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。

行走困难或不能行走，可伴膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。

也可见腰膝酸软，遇劳更甚。

失眠多梦，舌质淡少苔，脉沉细或弱。

病因病机：

肝肾亏虚，筋脉失养。

护治法则：

治宜滋补肝肾，补益气血

⑴卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤

⑵病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息

⑶关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷，缓解疼痛

⑷宜食补益气血，益肝肾，如山药、枸杞等

⑸中药汤剂宜温服。

   护士长：

本病其他常见的证型还有那些?

如何对症做好辩证施护?

   ***护士：

除了上述的证型外，还多见一下三种证型。

1、风寒湿痹证：

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻。

病因病机:

风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利

治则:

 宜食祛风除湿、温经通络

护治法则：

⑴卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理；

⑵注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜；

⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化；

⑷行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动；

⑸予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷；

⑹饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如辣面条等，趁热食用，以汗出为度；

⑺中药汤剂宜温服。

2、风湿热痹证：

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄。

病因病机:

多因感受火热之邪，故出现膝关节红肿、灼热、疼痛

治则:

 宜活血通络

护治法则：

⑴卧床休息，软枕抬高，做好生活护理；

（2）观察膝关节肿胀、疼痛的变化；

（3）可给予冷疗

（4）宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、冬瓜等。

忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品，如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。

食疗方：

苡仁冬瓜汤。

（5）中药汤剂宜温服。

3、瘀血闭阻证：

肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。

舌质紫暗，苔白而干涩。

病因病机:

多因气血瘀滞，不通则痛，故出现膝关节刺痛，僵硬感

治则:

 宜活血化瘀，舒筋止痛

护治法则：

⑴卧床休息，做好生活护理；

（2）观察膝关节疼痛的变化；

（3） 宜食活血通络、温经壮阳的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。

忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品，如肥肉、烤肉等。

（4）中药汤剂宜温服。

   护士长：

根据患者的阳性体征显示，患者还有胸痹心痛病，对此如何进行辨证施护？

   ***护士：

患者两年前发现有胸痹心痛病，其病机以寒凝为主，痰浊、瘀血，治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。

饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物，少吃肉多吃鱼、蔬菜，注意休息，可做轻微体育活动，打太极拳、散步等。

   护士长：

我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等，谁可以介绍一下中医综合治疗措施及注意事项？

   ***护士：

我科开展的中医综合操作项目有：

中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事项如下：

（一）中药硬膏热贴敷

主要作用：

疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨，改善局部血液循环。

缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。

注意事项：

1、敷药摊制厚薄要均匀，固定松紧适宜。

2、注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。

（二）艾灸

主要作用：

温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀，缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。

注意事项：

1、妥善固定

2、防止烫伤皮肤。

（三）穴位贴敷

主要作用：

既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，具有双重治疗作用，达到通经活络、活血化瘀，润下通便、防治腹胀。

注意事项：

1、药物现配现用。

2、贴药时间视病情而定，注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。

（四）耳穴埋豆

主要作用：

贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点，通过经络传导，达到疏通经络、调畅气血，缓解关节疼痛。

注意事项：

1、贴压耳穴应注意防水，以免脱落。

2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。

3、年老体弱者，按压宜轻。

   护士长：

中医认为利用食物的性味归经等特性，达到辅助治疗疾病的目的。

根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾，强筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食时令蔬菜、水果，多饮温开水。

根据证型，如何做好饮食指导?

   ***护士：

饮食处方

早期  主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：

萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。

中、晚期  主要证型为肝肾亏虚，经络组织，饮食采用宜食补益气血，益肝肾的食品，如山药，枸杞等。

忌发物、肥腻的食品，如鱼、虾、鸡蛋等。

食疗法：

木瓜薏仁粥：

木瓜10克，薏苡仁30克。

木瓜、薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂，少炖即可。

有利于祛风利湿，舒筋之痛。

   护士长：

患者属于年龄偏大，脾胃虚弱，我们应如何指导患者用药，有什么需要注意的?

   ***护士：

护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护（服药期间以清淡饮食，禁辛辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药），给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者及其家属了解合理用药知识。

１、桃红四物汤：

活血通络、温经痛络。

用法用量；一日两次，每次一袋，饭后半小时温服。

２、波舒达：

各种急慢性关节炎及术后疼痛。

饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。

不良反应；偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。

３、迈之灵：

主要利于消肿。

饭后温开水口服，一日两次，一次二片。

以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用；同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时及时报告医生，采取措施。

   护士长：

根据筋为骨用的治病原则，我们应告知患者功能锻炼的重要性，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们具体的锻炼方法有哪些？

以及如何做好出院指导?

   ***护士：

我首先说一下锻炼方法：

1、屈伸踝关节：

慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。

每隔1小时5-10次，每个动作持续3秒左右，手术后立即开始直到完全康复。

2、转动踝关节：

由内向外转动踝关节每天3-4次，每次重复5遍。

3、股四头肌练习：

绷紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，保持5～10秒钟，以促进血液循环，减轻肿胀。

练习可分组进行，每组5-10次，每天3-6组。

4、直腿抬高：

在床上绷紧伸直膝关节，并稍稍抬起，使下肢离开床面10-15CM，保持5～10秒钟后，将腿缓慢放下，并完全放松。

练习可分组进行，每组5-10个，每天3-5组。

5、屈伸膝关节练习：

保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组，每组15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。

6、床边弯腿练习：

双侧小腿自然下垂于床边：

腿凭借重力垂下，即可达到90°，然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方，健腿向下施压以帮助膝关节弯曲，用力大小以能够忍受为度，建议持续用力5分钟左右。

每组15-20个，每日2-3组。

出院指导如下：

1、告知患者避免以下动作：

蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。

2、坚持功能锻炼，循序渐进，注意安全

3、适当控制体重，减轻膝关节的负担。

5、慎起居，避风寒，注意保暖。

6、避免引发人工关节感染，遵循“小病大治”的原则。

7、告知病人复查时间，1个月、3个月、6个月、1年。

四、总结

   护士长：

针对这次中医护理查房，全科护理人员非常重视，大家一起共同学习中医基础理论，结合膝痹的临床症状，进行讨论，实施辩证施护。

我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题：

1、患肢目前有肿胀，除了用下肢垫抬高患肢，以促进血液循环外。

在术前我们应注意测量腿的周径，以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。

2、患者血糖略有偏高，首先需加强健康宣教，糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。

患者多消谷善饥、烦渴多饮，阴虚为本、燥热为标。

应告知患者控制饮食的重要性，食不过量，三餐要合理。

3、患者有贫血的倾向，在护理患者的时候，应注意患者临床所呈现的症候，进行辩证施护。

4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌红蛋白均偏高，应告知患者注意合理饮食，戒除不良生活习惯，注意锻炼身体，保证充足睡眠。

望低年资护士能更好的加强自身的中医理论知识学习，不断提高业务水平及专业能力。

并以此次查房为契机，加强中医知识的学习，应用于临床护理工作中，为患者开展健康宣教和康复指导。

谢谢！