糖尿病患者中医药健康管理服务记录表.docx
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糖尿病患者中医药健康管理服务记录表
中医药健康管理服务记录表1档案编号：
□□□-□□□□□
中医体质辨识测评表
姓名：
性别：
年龄：
岁
人群分类：
高血压（）糖尿病（）其他：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
（根本不/从来没有）
很少
（有一点/偶尔）
有时
（有些/少数时间）
经常
（相当/多数时间）
总是
（非常/每天）
（1）您精力充沛吗？
（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
（2）您容易疲乏吗？
（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
（4）您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?
（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
（9）您感到身体超重不轻松吗?
（感觉身体沉重）
[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
1
（BMI＜24）
2
（24≤BMI＜25）
3
（25≤BMI＜26）
4
（26≤BMI＜28）
5
（BMI≥28）
（10）您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
（11）您手脚发凉吗?
（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1
2
3
4
5
（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？
（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
（14）您容易患感冒吗?
（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗?
（包括风团、风疹块、风疙瘩）
1
2
3
4
5
（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?
（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
（21）您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?
（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
（28）您腹部肥大吗?
（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm，相当于2.4尺）
2
（腹围80-85cm，2.4-2.55尺）
3
（腹围86-90cm，2.56-2.7尺）
4
（腹围91-105cm，2.71-3.15尺）
5
（腹围>105cm
或3.15尺）
（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？
（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
1
2
3
4
5
（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
（大便容易粘在马桶或便坑壁上）
1
2
3
4
5
（31）您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质
类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
得分
判断结果：
注：
人群分类栏：
在括号内打“∨”。
填表人：
填表日期:
年月日
中医药健康管理服务记录表2档案编号：
□□□-□□□□□
中医药健康管理服务记录表
姓名：
性别：
年龄：
岁联系电话：
人群分类：
中医体质类型：
。
日期：
年月日
方式：
1门诊2家庭3电话□
情志调摄
起居调摄
饮食调养
运动保健
季节养生
推荐食疗方
中医适宜
技术保健
其他
指导医生签名：
居民签名：
中医药健康管理服务记录表3档案编号：
□□□-□□□□□
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表
姓名：
性别：
年龄：
岁
日期：
年月日
方式：
1门诊2家庭3电话□
现患症状
□烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。
□乏力，气短，自汗，动则加重，咽干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌红或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。
□乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳廓焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。
□肢体麻木或刺痛、头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗红。
辨证分型
□阴虚燥热□气阴两虚□阴阳两虚□血瘀兼证
调养原则
□养阴清热□益气养阴□温阳育阴□活血化瘀
推荐
食疗方
□?
冬瓜汤：
冬瓜250g，洗净切粒，煲汤，放入调料即可。
?
□菠菜拌藕片：
菠菜、鲜藕各200g。
将菠菜拣翠嫩者，洗净，入沸水中稍焯；鲜藕去皮切片，入开水氽断生；以上二物加入盐、麻油、味精拌匀即可。
?
□杞蓣粥：
山药、枸杞适量，加粳米，煮粥。
□三豆饮：
绿豆、黑豆、赤小豆，煎汤服用。
□山药莲子羹：
山药100?
g、莲子50?
g，同煮食用。
?
□归芪鸡：
黄芪30g、当归15g，母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。
□参杞粥：
西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。
?
□苦瓜炒肉：
鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。
□制首乌适量加水煎半小时，取汁煮鸡蛋，每日1个。
□参杞粥：
西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。
□韭菜白米虾：
韭菜200g，白米虾（或虾仁）100g，共炒，加调味即可。
?
□归芪鸡：
黄芪、当归、母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫，纳入黄芪、当归炖至肉熟。
□苁蓉山药苡仁粥：
肉苁蓉、山药、薏苡仁适量,煮粥食,每日两次。
□甲鱼二子汤：
甲鱼1只与女贞子、枸杞子各20g同煮汤，加调味，食甲鱼饮汤。
?
□苦瓜炒肉:
鲜苦瓜、瘦猪肉,武火炒后食用等。
推荐
食疗方
□山楂粥、花生粥、芝麻桃仁粥均可。
?
□木耳桃仁泥：
黑木耳、桃仁、蜂蜜120克，将木耳用温水浸泡，洗净，与桃仁、蜂蜜一起捣烂，放锅内蒸熟，分4天吃完，孕妇忌用。
推荐茶饮
□?
乌梅生津茶：
乌梅10?
g、麦冬10?
g，泡水当茶饮。
?
□?
石斛芩叶茶：
石斛10g（干、鲜均可）、黄芩叶10g，开水沏泡，代茶饮。
□?
益气生津茶：
西洋参3g、石斛10g开水沏泡，代茶饮。
?
□?
麦冬茶：
麦冬、党参、北沙参、玉竹、花粉各9g，乌梅、知母、甘草各6g，共为细末，白开水冲代茶饮。
□?
益气生津茶：
西洋参、石斛，开水沏泡，代茶饮。
□枸杞明目茶：
适用于2型糖尿病肝肾阴虚证，表现为头晕眼花、双目干涩者。
用法用量：
枸杞子、桑叶、菊花，开水沏泡代茶饮。
□?
山楂玫瑰茶：
山楂15?
g、玫瑰花5g，泡水当茶饮。
?
□?
三花解郁茶：
月季花10?
g，玫瑰花10?
g，绿梅花10?
g，泡水当茶饮。
其他特色中医保健方法
填表说明：
1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：
在所列的症状下划“”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“□”中划“√”；4.其他特色中医保健方法：
写具体保健内容。
指导医生签名：
居民签名：
中医药健康管理服务记录表4档案编号：
□□□-□□□□□
中医药健康管理服务随访记录表
姓名：
性别：
年龄：
岁联系电话：
人群分类：
中医体质类型：
。
日期
年月日
年月日
年月日
年月日
方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
情志调摄
起居调摄
饮食调养
运动保健
季节养生
推荐
食疗方
中医适宜
技术保健
其他
下次指导
日期
医生签名
中医药健康管理服务记录表5档案编号：
□□□-□□□□□
卫生院
糖尿病患者健康保健指导及干预措施
您好！
针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：
一、合理膳食
1、养成少量多餐的饮食习惯。
一般状况较好时。
每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。
动物性蛋白食品约3-5两。
油1-2勺。
蔬菜1-1.5公斤。
在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。
如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。
这类食物吃下去后会使血糖突然上升。
4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。
需严格限制的食物有：
牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。
肾、牛肾等。
二、控制体重
保持体重指数（BMI）<24（kg/m）；男性腰围<85cm（相当于2尺6寸），女性腰围<80cm（相当于2尺4寸）。
三、运动保健
1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。
如果无运动禁忌症，可以自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。
2、运动时间：
一般在饭后1小时开始，每天20~60分钟：
运动频率：
；每周至少3次或隔日一次。
如果降低体重为主要目的，则每周应运动5次以上；应长期坚持。
3、运动前后检查足部健康状况，注意足部保护，要穿着舒服的鞋袜。
避免在过热或过冷环境中运动，如做突然或剧烈的运动要调整食物（进食适量的淀粉类食物）及药物以免发生低血糖。
4.自我按摩：
（1）推擦胸骨下至中极穴用手掌掌面紧贴腹部中央（任脉为主），两手交替地自胸骨下至中极穴稍用力推擦2分钟左右。
中极穴位于肚脐下方一横掌处。
（2）横推腹用手掌的掌根自腹部一侧用力推擦至对侧，然后改用五指指腹勾擦回原处，按摩3分钟左右。
（3）振腹部双手自然叠放，掌根对准肚脐，轻轻下压有规律地振动腹部5分钟左右。
（4）点揉腹部穴位用拇指点揉中脘穴、气海穴、天枢穴各1分钟左右。
中脘穴的位置在肚脐上方一横掌处气海穴在肚脐正下方两横指处；天枢穴的位置在肚脐两旁两横指处。
（5）擦揉脚踝内侧用大拇指在内踝和跟腱处进行擦揉，每侧4分钟左右。
（6）擦肾俞用双手掌自上而下，擦双侧包括肾俞在内的腰肌2分钟左右。
肾俞在两侧腰眼附近。
5、每晚睡前温水泡脚20分钟或用当归15g赤芍12g路路通9g桃仁9g鸡血藤15g威灵仙15g丹参15g加水3000ml煎煮，水温40-45℃，先用清洁毛巾蘸药液擦洗双脚数分钟，温度适宜后再将双脚浸泡在药液中30分钟（药液量以浸没小腿三分之二为宜），避免烫伤，每日一剂。
四、保持良好的心理状态
长期精神压力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要原因之一。
因此要保持心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑，同时还要劳逸结合、心情放松。
养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。
患者签名：
年月日
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