1例带状疱疹患者的护理护理病历.docx
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1例带状疱疹患者的护理护理病历
护理病历
病例名称:
1例带状疱疹患者的护理
学校：
甘肃中医学院
专业：
护理学
年级：
2010级护理学本科A班
姓名：
指导老师：
实习医院:
甘肃中医学院第一附属医院
1例带状疱疹患者的护理
Ⅰ入院评估单
一、一般资料
姓名:
李秀中性别：
男
年龄：
28职业:
教师
民族:
汉工作单位:
七里河区建兰路小学
籍贯：
甘肃兰州住址：
兰州市七里河区
发病节气：
白露入院时间：
2013年9月18日9时30分
病史陈述者：
患者本人病史记录时间:
2013年9月18日9时40分
婚姻状况：
未婚可靠程度：
可靠
二、护理病史
主诉：
左侧头颈部簇集水疱伴疼痛半月
现病史:
患者半月前无明显诱因出现左侧头痛及颈项部痛,2013年9月4日前往兰大一院门诊就诊,给予营养神经药物口服（具体用法计量不详）,随后出现左侧头颈部水疱,疼痛加重,伴渗出,后患者自涂阿昔洛韦软膏,症状未见明显缓解。
患者为求彻底诊治,今日遂来我院就诊,门诊以“带状疱疹”收住。
入院症见:
患者神清,精神可,无恶寒发热,纳食可,二便调,睡眠差,舌质红,少苔,脉滑数。
既往史：
否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、中毒及外伤病史，无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史。
过敏史：
否认药物、食物及花粉过敏史。
个人史：
生于甘肃，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，住地无潮湿之痹，饮食无偏嗜，无特殊不良嗜好，性情温和，无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触式。
婚姻史：
未婚未育。
家族史：
否认家族遗疾病史，家族成员中无传染病史。
三、护理评估
Ⅰ护理评估辩证施护单
科室皮肤疮疡科床号6住院号353018入院日期2013年9月18日
姓名李秀中性别男年龄28文化程度本科婚否/是否
籍贯兰州市名族汉职业教师过敏史无有/无
入院方式步入扶入轮椅担架平车入院诊断中医蛇串疮西医诊断带状疱疹
T：
36.3P：
80R：
20BP：
120／75既往史：
既往体健
评估
项目
入院评估内容及结果
再次评估内容及结果
再次评估内容及结果
再次评估内容及结果
再次评估内容及结果
神志
√.a清醒b.模糊c.嗜睡
d.昏睡e.谵妄f.昏迷
形态
√.a步履自如b.步履艰难
c.步履蹒跚d.半身不遂
舌苔
√.a薄白b.白腻c.黄腻
d.黑苔e.灰苔f.中剥
脉象
a.浮b.沉c.迟d.弦
e.洪f.细√g.滑√h.数i.结代
情志
√a.稳定b.紧张c.激动d.烦躁√e.焦虑f.恐惧g.抑郁
面色
√a.红润b.晄白c.苍白
d.萎黄e.潮红f.暗黑g.青紫
气息
√a.均匀b.喘促c.气急
d.咳嗽e.咳痰
声音
√a.正常b.嘶哑c.失音
d.呻吟e.语音低微
腕腹
√a.正常b.胀满c.隐痛
d.腹痛喜按e.腹痛拒按
嗜好
√a.无b.吸烟c.饮酒
d.肥甘e.辛辣f.酸g.甜
饮食
√a.正常b.食少纳多c.饥不择食
d.恶心e.多饮多食f.呕吐g.留置胃管
睡眠
情况
a.正常b.宜醒c.多梦
d.噩梦√e.入睡困难
防压疮
营养状况：
√a.良好b.消瘦
合作状态：
√a.合作b.不合作
体位：
a.强迫√b.自如
重视程度：
√a.重视b.不重视
疼痛
a.无√b.间歇c.持续
数字评分：
7
按数字评分法：
0分无痛
√1-3分轻度疼痛
4-6分中度疼痛7-10分重度疼痛
部位：
左侧头颈部
防跌倒
跌倒史：
a.有√b.无
坠床史：
a.有√b.无
头昏头晕症状：
a.有√b.无
b
b
b
管路
√a.无b.有
a
牙齿
√a.正常b.义齿c.固定
排尿
√a.正常b.频数c.癃闭
d.混浊e.血尿f.尿少
d.无尿h.留置导尿
排便
√a正常b.便溏c.干结
d.便秘e.失禁
a.了解√b.部分了解c.不了解d.其他
疾病认识
自理情况
√a.完全自理b.完全不能自理
c.部分自理：
c1进食c2洗漱c3穿衣c4沐浴
c5入厕
评估结果
□A级□B级√C级
□A□B
□C
□A□B□C
□A□B□C
□A□B□C
评估时间
2013/09/1809:
50
评估护士
陈辉/何海棠
施护要点
证型
肝经郁热证
情志护理
a.谈心√b.解疑√c.疏导√d.鼓励√e.倾听f.暗示g.其他
饮食护理
a.禁食b.流食c.半流食d.软食√e.普食f.特制营养液g.寒h.热i.温j.凉√k.高蛋白√l.高热量m.高碳水化合物√n.高维生素o.富含纤维素p.低盐q.低脂r.低蛋白s.低嘌呤t.低糖u.无糖
禁忌
√a.辛辣√b.生冷√c.油腻√d.海鲜
√e.烟酒√f.暴饮暴食√g.肥甘厚腻
生活起居
a.卧床√b.适当运动√c.外避风寒
√d.适时增减衣被
中医护理操作
项
目
穴
位
艾灸:
曲池、丰隆、三阴交、行间、内关（均双侧）
耳穴埋豆:
交感、神门、面颊、肾上腺
中药踏渍、神灯、激光照射
四、护理体检
查体：
体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压120／80㎜Hg.神志清楚，发育正常，表情自然，双目有神，五官端正，形体适中，营养尚可，语言清晰，问答切题，查体合作，步入病房。
全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，无瘀点瘀斑及皮下结节，浅表淋巴结未触及肿大。
舌质红，苔薄白，脉滑数。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，唇红，咽无充血，扁桃体不大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，脊柱及四肢见专科，前后二阴未查，神经系统检查：
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
左侧头颈部簇集水疱,自述左侧头面颈部疼痛,疼痛部位延神经节分布,无压痛及反跳痛患者。
五、初步诊断
中医诊断：
蛇串疮
肝经郁热证
西医诊断：
带状疱疹
Ⅱ护理计划单
姓名：
李秀中年龄：
28床号：
6住院号：
353018
日期
时间
护理
问题
相关依据
预期目标
护理措施
签名
2013
18/9
10：
00
疼痛
与病毒侵犯神经节有关
疼痛减轻，患者能够积极配合治疗
1.评估疼痛的程度、部位、性质，了解疼痛的原因与诱因。
2.遵医嘱给予药物及中医特色治疗。
3.与病人讨论减轻疼痛的方法与技巧，鼓励患者听喜欢的音乐等分散注意力,以达到精神放松、减轻疼痛。
陈辉
何海棠
18/9
10：
00
皮肤完整性受损
与带状疱疹侵犯局部皮肤,疱皮破损有关
患者疱疹愈合,皮肤完好
1.了解病人皮肤受损的部位、程度，并了解皮疱破损的诱因。
2.指导病人穿衣和清洁患处皮肤的注意事项。
3.与病人讨论减轻皮损的方法与
技巧。
4.遵医嘱指导患者外涂药膏。
陈辉
何海棠
18/9
10:
00
焦虑
与医院环境陌生及担心疾病的预后有关
患者的焦虑有所减轻
1.患者的评估文化程度、和对疾
病的认识情况。
2.详细讲解病区设置和病人的主管医生及责任护士。
3.讲解本病的发展演变过程,解除因神经痛引起的恐惧感,使其积极地配合治疗与护理。
陈辉
何海棠
18/9
10:
00
潜在并发症：
感染
感染
病人住院期间无感染或并发症得到及时处理和发现
1.遵医嘱指导患者正确用药，并做好各项治疗，以促进病情的愈合。
2.指导患者加强营养,适当运动,以增强抵抗力。
3.指导患者清洁并保护皮肤,勿抓勿挠。
4.指导病人避风寒,善起居,防止感冒。
陈辉
何海棠
Ⅲ护理记录单
姓名：
李秀中年龄：
28床号：
6住院号：
353018
日期
时间
护理记录
（PIO）
签名
学生
老师
2013.18/9
10：
00
P1疼痛与病毒侵犯神经节有关
何海棠
陈辉
2014.1.11
10:
00
I1①评估疼痛的程度、部位、性质，了解疼痛的原因与诱因，告知病人减轻疼痛的方法和技巧，如参加文娱活动等以分散其注意。
②给予患者中医特色理疗:
a.艾灸（丰隆、三阴交、行间、内关）以疏通肝气,清热化湿;b.中药足浴（药包加黄酒和熏醋）起活血化瘀,祛风散寒的作用;c.神灯15min/次,起消炎,镇痛,促进创面干燥结痂,促进肉芽组织生长作用;d.激光照射15min/次,以止痛,促进组织修复愈合（照射头颈部用手绢遮挡眼睛）;e.耳穴埋豆（交感、神门、面颊、肾上腺）以舒筋通络,调理脏腑。
③遵医嘱给予药物治疗:
a.给予阿昔洛韦静滴以抵抗疱疹病毒;b.给予腺苷钴胺肌注、维生素B1静滴、口服甲钴胺（1粒/次,3次/日）以营养神经;c.给予复方丹参注射液静滴、口服元胡止痛滴丸（8粒/次,2次/日）以活血化瘀止痛;d.给予三黄膏、止痛膏外敷以清热、去腐、止痛（用中单包裹,避免污染衣被）
④指导患者正确用药,静滴时勿自行调节滴速,告知患者服药的方法,剂量,嘱患者按时服药,并在服药后仔细观察有无不良反应及药物的疗效。
何海棠
陈辉
2013.9.23
16：
20
O1：
患者疼痛明显减轻
何海棠
陈辉
2013.9.18
10：
30
P2：
皮肤完整性受损与带状疱疹侵犯头颈部皮肤有关
何海棠
陈辉
2013.9.18
2013.9.20
11:
00
I2:
①嘱患者勿抓挠患处,避免外界各种刺激,如日晒,热水烫伤;保持皮肤清洁,用清水洗浴,避免使用刺激性强的洗涤用品;嘱患者衣着易宽松勿使用化学纤维及过紧的衣物,勤换洗衣被。
②嘱患者避风寒,生活规律,注意劳逸结合;嘱患者应清淡饮食,营养丰富,忌辛辣刺激,肥甘厚腻,辛散之品,养成良好的饮食习惯;保持心情舒畅,适当运动以提高免疫力。
③遵医嘱给予青黛膏外敷以清热,解毒,祛湿,给予玉红膏以活血化瘀,生肌去腐。
④疱皮破损后,在消毒后暴露局部,行激光照射使其干燥结痂,夜间用无菌纱布覆盖。
何海棠
陈辉
2013.9.24
10：
00
O2:
患者疱疹愈合,皮肤无抓挠伤
何海棠
陈辉
2013.9.18
16:
00
P3：
焦虑与担心疾病的预后有关
何海棠
陈辉
2013.9.
16：
20
I3:
①向患者详细介绍病区环境,主管医生及责任护士患者。
②评估患者的文化程度、和对疾病的认识情况,此患者对带状疱疹的认识不全面,因此向患者详细讲解本病的发展演变过程,解除因神经痛引起的恐惧感,使其积极地配合治疗与护理。
何海棠
陈辉
2013.9.21
2013.9.24
10:
00
16:
30
O3:
患者焦虑有所减轻
患者无焦虑
何海棠
陈辉
2013.9.18
9:
00
P4：
潜在并发症：
感染
何海棠
陈辉
2014.9.18
10：
00
I4:
①遵医嘱指导患者正确用药，并做好各项治疗，以促进病情的愈合。
②指导患者加强营养,以高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食为主,多饮水,适当运动,以增强抵抗力。
③鼓励病人保持心情愉快，防止受凉、感冒而诱发感染。
④指导患者清洁并保护皮肤,勿抓勿挠。
何海棠
陈辉
2013.9.24
16:
30
O4：
患者住院期间未发生感染等并发症
何海棠
陈辉
2013.9.18
10：
00
P5：
知识缺乏缺乏疾病治疗和自我护理的相关知识
何海棠
陈辉
2013.9.18
11:
00
I5①帮助病人掌握本病相关知识与自我护理方法，消除不利于康复的因素。
②鼓励病人保持心情愉快，劳逸结合,防止受凉、呼吸道感染而诱发此病。
③指导进食高热量、高蛋白、富含维生素、清淡易消化的食物,多饮水,保持大便通畅。
④本病可接触传染,故生活用品应专人专用,避免交叉感染。
何海棠
陈辉
2013.9.24
16:
30
O5：
病人对疾病及其自我护理有了一定的了解
何海棠
陈辉
Ⅳ健康教育和出院指导
一、护理小结
患者以“带状疱疹”收住入院，在住院期间，定时监测生命体征，做好晨晚间护理，给予心理支持。
住院期间，遵医嘱用药及行各项相关检查，给予足浴、神灯、艾灸等中医治疗。
现患者病情恢复情况良好，经请示上级医师后，已做好出院健康教育，准予2013年9月24日出院。
健康教育执行单
科室：
皮肤疮告知疡科床号：
6住院号：
353018姓名：
李秀中
项目
教育内容
告知时间
效果评价
签名
病人
入院
宣教
√告知科室环境及主管医生、护士长、责任护士
√规章制度、防盗、防火
√告知清晨留取血尿痰的注意事项
√告知B超、x光片、CT等检查的注意事项
√告知心肺功能检查的目的及注意事项
√告知测量B、P、、R、BP的次数及意义
2013/9/18
√123
陈辉/何海棠
李秀中
√123
√123
√123
√123
√123
√123
防跌倒
□告知其跌倒/坠床的高危因素
□告知预防跌倒/坠床的预防措施
□床头做预防跌倒/坠床标记
123
123
123
防烫伤
√告知预防烫伤的预防措施
√123
药物
健康
教育
√告知药物的作用及副作用
√告知用药期间的注意事项
√告知中药的服法及注意事项
√告知用药期间的饮食宜、忌
2013/9/18
√123
陈辉/何海棠
李秀中
√123
√123
√123
中医操作
健康教育
√告知中医操作的目的及方法
√告知中医操作的注意事项及禁忌症
2013/9/18
√123
陈辉/何海棠
李秀中
√123
防压疮
□告知压疮的发生及高危因素
□告知更换体位的重要性
□告知预防压疮的措施
□告知加强营养的重要性
123
123
123
123
静脉导管
管理
√告知不能自行调解滴速
□告知静脉导管维护的注意事项
√告知进食时保持液体输入通畅
√告知液体输入时液体输入通畅
√告知如果液体回血时及时报告，防止导管回血引起阻塞
√告知出现意外情况及时报告
2013/9/18
√123
陈辉/何海棠
李秀中
123
√123
√123
√123
√123
疼痛
健康教育
□指导正确使用止痛药物
√指导疼痛程度自我评估
□告知药物的副作用
√告知减轻疼痛的自护方法
2013/9/18
123
陈辉/何海棠
李秀中
√123
123
√123
术前
健康教育
□告知术前手术相关知识
□指导床上练习大小便的训练
□床上卧位练习呼吸的目的
□肠道准备的意义、操作的配合
□术日晨下胃管、尿管的目的、过程
□禁食的意义、开始时间
□告知床上练习咳嗽、排痰的意义和方法
□采用麻醉方式及术前用药
□告知术前准备的内容
123
123
123
123
123
123
123
123
123
防管道脱落
□告知管道脱落高危因素
□指导合适的体位、适当的运动
□妥善固定、避免牵拉
123
123
123
术后健康教育
□告知术后康复锻炼的重要步骤
□告知下地活动的注意事项
□告知饮食的注意事项
123
123
123
出院健康教育
√告知出院后遵医嘱按时服药
√告知服药的剂量和不良反应
√告知定时复查时间
□术后患者告知功能锻炼的目的及方法
□告知术后饮食的注意事项
2013/9/24
1
√123
陈辉/何海棠
李秀中
√123
√123
123
123
2、出院指导
1.生活起居指导
①宜避风寒，注意保暖，穿棉质宽松衣裤，外出时头颈部围围巾防止风邪侵入。
②生活起居有规律,注意休息,劳逸结合。
③注意情志调养,勿恼怒,不急躁,保持乐观情绪,慎过。
④加强锻炼,提高机体抵抗力,避免诱发因素。
⑤避免剧烈抓挠患处皮肤,防感染。
2.饮食调理指导
①进食富有营养、可口清淡，易消化之品，多食高纤维高蛋白的食品如新鲜蔬菜、水果、粗粮、豆类、瘦肉、牛奶、鸡蛋等。
②适当增加维生素B的摄入，如：
西红柿、冬瓜、黄瓜、木瓜、苹果、菠萝、柠檬，能够帮助神经传导物质的合成，宜于神经恢复。
③忌食生冷、油腻、刺激性食物，禁止吃发物如牛肉、羊肉、狗肉等。
3.用药指导
①服药期间患者要严格遵医嘱用药不得随意增减药量，并注意观察有无副作用。
4.心理指导
①加强心理护理,消除病人顾虑,告知本病具有自限性,多数不会再复发。
5.告知患者定期复查。
实习护士：
何海棠
日期：
2014.4.18
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