1例带状疱疹患者的护理护理病历.docx

1、1例带状疱疹患者的护理护理病历 护 理 病 历 病例名称: 1例带状疱疹患者的护理 学 校：甘肃中医学院 专 业：护理学 年 级：2010级护理学本科A班 姓 名： 指导老师： 实习医院: 甘肃中医学院第一附属医院 1例带状疱疹患者的护理 入院评估单一、一般资料 姓 名: 李秀中 性 别：男 年 龄：28 职 业: 教师 民 族: 汉 工作 单位: 七里河区建兰路小学 籍 贯：甘肃兰州 住 址：兰州市七里河区 发病 节气：白露 入院 时间：2013年9月18日9时30分 病史陈述者：患者本人 病史记录时间: 2013年9月18日9时40分 婚姻 状况：未婚 可靠 程度：可靠二、护理病史 主 诉

2、：左侧头颈部簇集水疱伴疼痛半月 现病史:患者半月前无明显诱因出现左侧头痛及颈项部痛,2013年9月4日前往兰大一院门诊就诊,给予营养神经药物口服(具体用法计量不详),随后出现左侧头颈部水疱,疼痛加重,伴渗出,后患者自涂阿昔洛韦软膏,症状未见明显缓解。患者为求彻底诊治,今日遂来我院就诊,门诊以“带状疱疹”收住。入院症见:患者神清,精神可,无恶寒发热,纳食可,二便调,睡眠差,舌质红,少苔,脉滑数。 既往史：否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、中毒及外伤病史，无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史。过敏史：否认药物、食物及花粉过敏史。个人史：生于甘肃，生活居住至今，无疫源

3、地、地方病区居住史，住地无潮湿之痹，饮食无偏嗜，无特殊不良嗜好，性情温和，无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触式。 婚姻史：未婚未育。家族史：否认家族遗疾病史，家族成员中无传染病史。三、护理评估 护理评估辩证施护单科室 皮肤疮疡科 床号 6 住院号 353018 入院日期 2013 年 9 月 18日姓名 李秀中 性别 男 年龄 28 文化程度 本科 婚否/是 否 籍贯 兰州市 名族 汉 职业 教师 过敏史 无 有/无入院方式 步入 扶入 轮椅 担架 平车 入院诊断中医 蛇串疮 西医诊断 带状疱疹T：36.3 P：80 R：20 BP：12075 既往史：既往体健评估项目 入院评估内容及结果再

4、次评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果神志.a清醒 b.模糊 c.嗜睡 d.昏睡 e.谵妄 f.昏迷形态.a步履自如 b.步履艰难 c.步履蹒跚 d.半身不遂舌苔.a薄白 b.白腻 c.黄腻 d.黑苔 e.灰苔 f.中剥脉象a.浮 b.沉 c.迟 d.弦e.洪f.细 g.滑 h.数 i.结代 情志a.稳定 b.紧张 c.激动 d.烦躁e.焦虑 f.恐惧 g.抑郁 面色a.红润 b.晄白 c.苍白 d.萎黄 e.潮红 f.暗黑 g.青紫气息a.均匀 b.喘促 c.气急 d.咳嗽 e.咳痰声音a.正常 b.嘶哑 c.失音 d.呻吟 e.语音低微腕腹a.正常 b.胀满

5、 c.隐痛 d.腹痛喜按 e.腹痛拒按嗜好a.无 b.吸烟 c.饮酒 d.肥甘 e.辛辣 f.酸 g.甜饮食a.正常 b.食少纳多 c.饥不择食 d.恶心 e.多饮多食 f.呕吐g.留置胃管 睡眠情况a.正常 b.宜醒 c.多梦 d.噩梦 e.入睡困难防压疮营养状况：a.良好 b.消瘦 合作状态：a.合作 b.不合作体位：a.强迫 b.自如重视程度：a.重视 b.不重视疼痛a.无 b.间歇 c.持续 数字评分： 7 按数字评分法：0分无痛 1-3分轻度疼痛4-6分中度疼痛 7-10分重度疼痛部位：左侧头颈部防跌倒跌倒史：a.有 b.无坠床史：a.有 b.无头昏头晕症状：a.有b.无 b b b

6、管路a.无 b.有 a 牙齿a.正常 b.义齿 c.固定 排尿a.正常 b.频数 c.癃闭d.混浊 e.血尿 f.尿少d.无尿 h.留置导尿 排便a正常 b.便溏 c.干结d.便秘 e.失禁a.了解 b.部分了解 c.不了解 d.其他 疾病认识自理情况a.完全自理 b.完全不能自理 c.部分自理：c1进食 c2洗漱 c3穿衣 c4沐浴c5入厕 评估结果A级 B级C级ABCA B C A B C A B C评估时间2013/09/18 09:50评估护士陈辉/ 何海棠 施 护 要 点证型肝经郁热证情志护理a.谈心 b.解疑 c.疏导d.鼓励 e.倾听f.暗示g.其他饮食护理a.禁食 b.流食 c

7、.半流食d.软食e.普食f.特制营养液g.寒 h.热 i.温 j.凉k.高蛋白l.高热量 m.高碳水化合物 n.高维生素o.富含纤维素 p.低盐q.低脂 r.低蛋白 s.低嘌呤t.低糖 u.无糖 禁忌a.辛辣b.生冷c.油腻d.海鲜 e.烟酒 f.暴饮暴食 g.肥甘厚腻生活起居a.卧床b.适当运动c.外避风寒 d.适时增减衣被中医护理操作项目穴位艾灸:曲池、丰隆、三阴交、行间、内关(均双侧)耳穴埋豆:交感、神门、面颊、肾上腺中药踏渍、神灯、激光照射四、护理体检 查体：体温36.2，脉搏80次分，呼吸20次分，血压12080Hg.神志清楚，发育正常，表情自然，双目有神，五官端正，形体适中，营养尚

8、可，语言清晰，问答切题，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，无瘀点瘀斑及皮下结节，浅表淋巴结未触及肿大。舌质红，苔薄白，脉滑数。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，脊柱及四肢见专科，前后二阴未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：左侧

9、头颈部簇集水疱,自述左侧头面颈部疼痛,疼痛部位延神经节分布,无压痛及反跳痛患者。五、初步诊断 中医诊断：蛇串疮 肝经郁热证 西医诊断：带状疱疹 护理计划单姓名：李秀中 年龄：28 床号：6 住院号：353018日期 时间护理问题相关依据预期目标 护理措施签名201318/910：00疼痛 与病毒侵犯神经节有关疼痛减轻，患者能够积极配合治疗1.评估疼痛的程度、部位、性质，了解疼痛的原因与诱因。2.遵医嘱给予药物及中医特色治疗。3.与病人讨论减轻疼痛的方法与技巧，鼓励患者听喜欢的音乐等分散注意力,以达到精神放松、减轻疼痛。陈辉 何海棠18/910：00皮肤完整性受损与带状疱疹侵犯局部皮肤,疱皮破损

10、有关 患者疱疹愈合,皮肤完好1.了解病人皮肤受损的部位、程度，并了解皮疱破损的诱因。2.指导病人穿衣和清洁患处皮肤的注意事项。3.与病人讨论减轻皮损的方法与 技巧。4.遵医嘱指导患者外涂药膏。陈辉 何海棠 18/910:00 焦虑 与医院环境陌生及担心疾病的预后有关患者的焦虑有所减轻1.患者的评估文化程度、和对疾病的认识情况。2.详细讲解病区设置和病人的主管医生及责任护士。3.讲解本病的发展演变过程,解除因神经痛引起的恐惧感,使其积极地配合治疗与护理。陈辉 何海棠18/910:00 潜在并发症： 感染感染病人住院期间无感染或并发症得到及时处理和发现1.遵医嘱指导患者正确用药，并做好各项治疗，以

11、促进病情的愈合。2.指导患者加强营养,适当运动,以增强抵抗力。3.指导患者清洁并保护皮肤,勿抓勿挠。4.指导病人避风寒,善起居,防止感冒。陈辉何海棠 护理记录单姓名：李秀中 年龄：28 床号：6 住院号：353018日 期时 间护 理 记 录（P I O）签 名学生老师2013.18/910：00P1疼痛 与病毒侵犯神经节有关何海棠陈辉2014.1.1110: 00I1 评估疼痛的程度、部位、性质，了解疼痛的原因与诱因，告知病人减轻疼痛的方法和技巧，如参加文娱活动等以分散其注意。 给予患者中医特色理疗:a.艾灸(丰隆、三阴交、行间、内关)以疏通肝气,清热化湿;b.中药足浴(药包加黄酒和熏醋)起

12、活血化瘀,祛风散寒的作用;c.神灯15min/次,起消炎,镇痛,促进创面干燥结痂,促进肉芽组织生长作用;d.激光照射15min/次,以止痛,促进组织修复愈合(照射头颈部用手绢遮挡眼睛);e.耳穴埋豆(交感、神门、面颊、肾上腺)以舒筋通络,调理脏腑。 遵医嘱给予药物治疗:a.给予阿昔洛韦静滴以抵抗疱疹病毒;b.给予腺苷钴胺肌注、 维生素B1静滴、口服甲钴胺(1粒/次,3次/日)以营养神经;c.给予复方丹参注射液静滴、口服元胡止痛滴丸(8粒/次,2次/日)以活血化瘀止痛;d.给予三黄膏、止痛膏外敷以清热、去腐、止痛(用中单包裹,避免污染衣被) 指导患者正确用药,静滴时勿自行调节滴速,告知患者服药的

13、方法,剂量,嘱患者按时服药,并在服药后仔细观察有无不良反应及药物的疗效。何海棠陈辉2013.9.2316：20O1：患者疼痛明显减轻何海棠陈辉2013.9.1810：30P2：皮肤完整性受损 与带状疱疹侵犯头颈部皮肤有关何海棠陈辉2013.9.182013.9.2011:00I2:嘱患者勿抓挠患处,避免外界各种刺激,如日晒,热水烫伤;保持皮肤清洁,用清水洗浴,避免使用刺激性强的洗涤用品;嘱患者衣着易宽松勿使用化学纤维及过紧的衣物,勤换洗衣被。 嘱患者避风寒,生活规律,注意劳逸结合;嘱患者应清淡饮食,营养丰富,忌辛辣刺激,肥甘厚腻,辛散之品,养成良好的饮食习惯;保持心情舒畅,适当运动以提高免疫力

14、。 遵医嘱给予青黛膏外敷以清热,解毒,祛湿,给予玉红膏以活血化瘀,生肌去腐。 疱皮破损后,在消毒后暴露局部,行激光照射使其干燥结痂,夜间用无菌纱布覆盖。何海棠陈辉 2013.9.2410：00O2:患者疱疹愈合,皮肤无抓挠伤何海棠陈辉2013.9.1816:00 P3：焦虑 与担心疾病的预后有关何海棠陈辉2013.9.16：20I3:向患者详细介绍病区环境,主管医生及责任护士患者。 评估患者的文化程度、和对疾病的认识情况,此患者对带状疱疹的认识不全面,因此向患者详细讲解本病的发展演变过程,解除因神经痛引起的恐惧感,使其积极地配合治疗与护理。何海棠陈辉2013.9.21 2013.9.2410:

15、0016:30O3:患者焦虑有所减轻 患者无焦虑何海棠陈辉 2013.9.189:00P4：潜在并发症： 感染何海棠陈辉 2014.9.1810：00I4:遵医嘱指导患者正确用药，并做好各项治疗，以促进病情的愈合。 指导患者加强营养,以高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食为主,多饮水,适当运动,以增强抵抗力。 鼓励病人保持心情愉快，防止受凉、感冒而诱发感染。 指导患者清洁并保护皮肤,勿抓勿挠。何海棠陈辉2013.9.2416:30O4：患者住院期间未发生感染等并发症何海棠陈辉2013.9.1810：00P5：知识缺乏 缺乏疾病治疗和自我护理的相关知识何海棠陈辉2013.9.1811:00I

16、5 帮助病人掌握本病相关知识与自我护理方法，消除不利于康复的因素。 鼓励病人保持心情愉快，劳逸结合,防止受凉、呼吸道感染而诱发此病。 指导进食高热量、高蛋白、富含维生素、 清淡易消化的食物,多饮水,保持大便通畅。 本病可接触传染,故生活用品应专人专用,避免交叉感染。何海棠陈辉2013.9.2416:30O5：病人对疾病及其自我护理有了一定的了解何海棠陈辉 健康教育和出院指导一、护理小结 患者以“带状疱疹”收住入院，在住院期间，定时监测生命体征，做好晨晚间护理，给予心理支持。住院期间，遵医嘱用药及行各项相关检查，给予足浴、神灯、艾灸等中医治疗。现患者病情恢复情况良好，经请示上级医师后，已做好出院

17、健康教育，准予2013年9月24日出院。 健康教育执行单科室：皮肤疮告知疡科 床号：6 住院号：353018 姓名：李秀中项目教育内容告知时间效果评价签名病人 入院 宣教告知科室环境及主管医生、护士长、责任护士规章制度、防盗、防火告知清晨留取血尿痰的注意事项告知B超、x光片、CT等检查的注意事项告知心肺功能检查的目的及注意事项告知测量B、P、R、BP的次数及意义2013/9/181 2 3陈 辉/何海棠李秀中1 2 31 2 31 2 31 2 31 2 31 2 3防跌倒告知其跌倒/坠床的高危因素告知预防跌倒/坠床的预防措施床头做预防跌倒/坠床标记 1 2 3 1 2 3 1 2 3防烫伤告

18、知预防烫伤的预防措施1 2 3 药物 健康 教育告知药物的作用及副作用告知用药期间的注意事项告知中药的服法及注意事项告知用药期间的饮食宜、忌2013/9/181 2 3陈 辉/ 何海棠李秀中1 2 31 2 3 1 2 3 中医操作 健康教育告知中医操作的目的及方法告知中医操作的注意事项及禁忌症2013/9/181 2 3陈 辉/何海棠李秀中1 2 3 防压疮告知压疮的发生及高危因素告知更换体位的重要性告知预防压疮的措施告知加强营养的重要性 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3静脉导管管理告知不能自行调解滴速告知静脉导管维护的注意事项告知进食时保持液体输入通畅告知液体输入时液体输入通

19、畅告知如果液体回血时及时报告，防止导管回血引起阻塞告知出现意外情况及时报告2013/9/181 2 3陈 辉/何海棠李秀中 1 2 31 2 31 2 31 2 31 2 3 疼痛健康教育指导正确使用止痛药物 指导疼痛程度自我评估告知药物的副作用告知减轻疼痛的自护方法2013/9/18 1 2 3陈 辉/何海棠李秀中 1 2 3 1 2 31 2 3 术前健康教育告知术前手术相关知识指导床上练习大小便的训练床上卧位练习呼吸的目的肠道准备的意义、操作的配合术日晨下胃管、尿管的目的、过程禁食的意义、开始时间告知床上练习咳嗽、排痰的意义和方法采用麻醉方式及术前用药告知术前准备的内容 1 2 3 1

20、2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3防管道脱落告知管道脱落高危因素指导合适的体位、适当的运动妥善固定、避免牵拉 1 2 3 1 2 3 1 2 3术后健康教育告知术后康复锻炼的重要步骤告知下地活动的注意事项告知饮食的注意事项 1 2 3 1 2 3 1 2 3出院健康教育告知出院后遵医嘱按时服药告知服药的剂量和不良反应告知定时复查时间术后患者告知功能锻炼的目的及方法告知术后饮食的注意事项2013/9/2411 2 3陈 辉/何海棠 李秀中1 2 31 2 3 1 2 3 1 2 32、出院指导 1.生活起居指导 宜避风寒，注意保暖，穿棉质宽

21、松衣裤，外出时头颈部围围巾防止风邪侵入。 生活起居有规律,注意休息,劳逸结合。注意情志调养,勿恼怒,不急躁,保持乐观情绪,慎过。加强锻炼,提高机体抵抗力,避免诱发因素。避免剧烈抓挠患处皮肤,防感染。 2.饮食调理指导 进食富有营养、可口清淡，易消化之品，多食高纤维高蛋白的食品如新鲜蔬菜、水果、粗粮、豆类、瘦肉、牛奶、鸡蛋等。 适当增加维生素B的摄入，如：西红柿、冬瓜、黄瓜、木瓜、苹果、菠萝、柠檬，能够帮助神经传导物质的合成，宜于神经恢复。 忌食生冷、油腻、刺激性食物，禁止吃发物如牛肉、羊肉、狗肉等。 3.用药指导 服药期间患者要严格遵医嘱用药不得随意增减药量，并注意观察有无副作用。 4.心理指导加强心理护理,消除病人顾虑,告知本病具有自限性,多数不会再复发。5.告知患者定期复查。 实习护士：何海棠 日期：2014.4.18