加拿大脑卒中最佳实践共识声明妊娠期急性脑卒中管理解读全文.docx

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加拿大脑卒中最佳实践共识声明妊娠期急性脑卒中管理解读全文

加拿大脑卒中最佳实践共识声明:

妊娠期急性脑卒中管理解读（全文）

妊娠期及产褥期急性脑卒中相对少见,一旦发生则会对母亲、孩子和家庭产生毁灭性影响。

最近的一项评估性研究表明,妊娠期及产褥期脑卒中发生率约为30/10万,约是一般年轻人的3倍;最常发生时间为接近分娩期（40%）以及产后期（50%） [1]。

妊娠期及产褥期脑卒中危险因素包括妊娠期高血压及其并发症、HELLP综合征（以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点）、妊娠晚期及产后期溶血和血栓形成前期改变、频繁呕吐所致血液浓缩以及脑血管改变等[2]。

妊娠期及产褥期急性脑卒中的诊治重点是优先保护产妇健康,这是因为母亲的健康对于胎儿健康而言至关重要,应尽量避免在诊断和挽救生命的关键步骤中发生延误。

为此,推荐组建一个跨学科的医疗团队处理妊娠期及产褥期急性脑卒中,这一跨学科的医疗团队成员除了包括脑卒中医学专家、产科专家和母胎医学专家以外,还应包括患者及其家属,并推荐根据患者的具体情况给予个体化决策。

1急诊处理

妊娠期及产褥期急性脑卒中的处理应体现脑卒中团队与产科团队的协作,将所有疑似急性脑卒中的孕产妇送至同时设有脑卒中中心和危重产科中心的医疗机构。

妊娠期及产褥期脑卒中的急诊处理与非妊娠期脑卒中相似,而迅速准确的诊断对确保母婴预后良好至关重要。

对育龄期急性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）女性推荐进行尿液或血清β-人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）检测以确定是否怀孕。

根据患者的生育史、最后月经期和避孕情况,迅速确定怀孕可能性,并尽可能确定孕龄。

对急诊科和产科的医护人员进行相关知识的教育,使其熟悉急性脑卒中患者的神经系统症状和体征,以便迅速识别症状。

快速脑部影像学检查有助于确诊急性脑卒中,明确脑卒中病因,并确定治疗方案。

急性脑卒中的治疗策略取决于脑卒中类型、症状的严重程度和患者的医疗状况。

无论是脑卒中处理或是产科处理,都应尽量考虑患者及其家属的意愿。

应注意鉴别与急性脑卒中相似的疾病。

对于妊娠合并严重高血压[即收缩压≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥110mmHg]的患者,治疗目标是紧急降低收缩压/舒张压并维持于160/110mmHg以下,以降低孕产妇的脑卒中风险[3,4];在降血压治疗时,应考虑对胎盘灌注的影响,建议对母胎-胎盘-胎儿进行持续评估,以避免引发低血压或低灌注[5]。

对于严重子痫前期患者,应制定硫酸镁治疗方案,以降低子痫风险。

子痫前期通常无局灶性神经功能障碍表现,而如果出现局灶性神经功能缺陷应考虑急性脑卒中的可能。

子痫前期继发脑卒中属于重度子痫,对分娩时机有影响。

妊娠期间出现的严重头痛可能由子痫前期、分娩并发症（如产后头痛）或原发性头痛综合征（如偏头痛）所致;但是,必须排除脑血管疾病引起的头痛,包括可逆性脑血管收缩综合征（reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome,RCVS）、可逆性后部脑病综合征（posteriorreversibleencephalopathysyndrome,PRES）、脑静脉窦血栓（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST）、动脉夹层、垂体卒中/Sheehan综合征（产后垂体坏死所致）和蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）。

对所有存在严重头痛的孕产妇都应进行筛查,以确定头痛强度（雷击样或逐渐加重）和相关症状特征（如颈部僵硬、意识下降、恶心或呕吐、视力下降或局灶性神经功能障碍）;如果存在这些症状,必须进一步进行脑部影像学检查,如果影像学检查不能确定病因,则需进行腰椎穿刺脑脊液检查以尽快明确头痛病因。

2影像学诊断

急性脑卒中的影像学诊断要求孕妇在到达医院后的数分钟内即接受脑和脑血管系统即时成像检查。

在是否进行影像学检查时,医护人员通常会担心电离辐射和磁场等对胎儿的影响。

既往研究显示,磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）对整个孕期的胎儿均无影响,但是造影剂钆与死产和新生儿死亡率增加有关[6],因此不建议使用造影剂钆来评估脑卒中。

头颅计算机体层成像（computedtomography,CT）对胎儿的影响较小,因此在进行头颅CT检查前无需确认是否怀孕。

如果怀疑是急性脑卒中,则头颅MRI检查是孕妇的最佳选择,1.5T或3.0T的MRI均不会增加胎儿发生不良结局的风险;但目前仅有少数医院可以提供急诊MRI检查,因此应基于具体情况选择影像学检查手段以避免延误诊治。

在未确认怀孕的情况下,也可实施头颅CT检查。

母亲接受1次头颅CT检查时,胎儿接受的辐射剂量为0.001mGy,而胎儿接受辐射剂量的极限是5mGy[7],因此其对胎儿畸形、流产或其他妊娠并发症的影响可忽略不计。

即便如此,还是应尽量减少辐射暴露,如检查过程中对腹部或盆腔进行屏蔽,以及尽量减少额外的检查。

头颅CT血管造影（CTangiography,CTA）和CT灌注成像（CTperfusionimaging,CTP）等与常规CT相比,母体和胎儿均会接受较多的辐射剂量和造影剂。

在进行产后增强CT检查时,<1%的碘化造影剂可进入母乳中,而婴儿吸收量约为0.5%[8]。

由于目前未见有关CT造影剂对人类或动物有任何已知危害的证据,因此哺乳期母亲接受增强CT检查不会对婴儿带来风险。

3静脉溶栓及血管内治疗

静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物（recombinanttissuetypeplasminogenactivator,rt-PA）已被证实是急性脑卒中最有效的治疗手段。

然而,目前文献报道的妊娠期rt-PA静脉溶栓治疗的病例数有限[9,10],因此妊娠始终是静脉溶栓的禁忌证。

由于rt-PA是一种大分子物质,不会穿过胎盘进入子宫内[[11]],因此推测rt-PA不会对胎儿带来直接的颅内或全身出血风险;但目前尚不清楚rt-PA是否会增加胎盘早剥风险。

产后早期（分娩后<14d）静脉注射rt-PA是否与产后出血风险增加有关,亦未获得证实。

病例报告显示,rt-PA静脉溶栓治疗后可增加出血风险,且剖宫产后出血风险增加更为显著[12]。

既往文献显示,rt-PA给药后进行硬膜外或脊髓麻醉的风险有限,但出血风险可能增加。

对符合静脉溶栓标准的妊娠缺血性脑卒中致残患者,考虑进行rt-PA静脉溶栓治疗是合理的。

然而,鉴于孕妇与胎儿获益的复杂性,在进行静脉溶栓治疗,应推荐与具备急性脑卒中治疗经验的医师进行协商。

在可能的情况下,应建立包括神经科、妇产科、母胎医学和介入放射学专家的跨学科医疗小组以共同制定妊娠期急性脑卒中的治疗方案,同时还应考虑患者及其家属的意愿。

由于大血管闭塞所致急性缺血性脑卒中的发病率和死亡率非常高,因此妊娠不是血管内治疗的绝对禁忌证。

对于存在大血管阻塞的患者,可以考虑直接进行血管内血栓切除,而无需先进行rt-PA静脉溶栓治疗。

应尽可能避免或减少母体和胎儿相关危险因素,包括减少辐射剂量以及避免血管内操作引起的继发感染等。

4急性出血性脑卒中的治疗

妊娠期脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）的发病率为4.6/10万～25.4/10万,最近的一项荟萃分析结果显示妊娠期ICH发病率为12/10万[13]。

妊娠期最常见的ICH危险因素包括高龄产妇、心脏病、高血压、子痫或子痫前期以及吸烟。

与妊娠相关的ICH住院死亡率高达20.3%[14]。

ICH最常见的病因包括血管结构异常和动静脉畸形（arteriovenousmalformation,AVM）;而可增加妊娠期AVM或动脉瘤破裂风险的因素包括血容量和心输出量增加以及血管壁结构的变化。

然而,妊娠是否会增加血管破裂风险,尚存在争议[15,16]。

妊娠期及产褥早期急性ICH治疗的总目标是尽量降低再出血风险。

ICH治疗的首要任务是控制血压以及识别和纠正凝血疾病。

应尽量将血压降至如下目标:

收缩压降至160mmHg以下,舒张压降至110mmHg以下;然后,通过药物治疗维持血压水平,使收缩压低于140mmHg,舒张压低于90mmHg[4]。

妊娠期用于控制血压的一线药物包括拉贝洛尔、甲基多巴和长效硝苯地平;血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂会增加胎儿肾损伤和羊水不足的发生风险,尤其是在妊娠早期,因此这类药物不应在妊娠期使用[4]。

在使用降血压药物期间,应对胎儿进行结构性超声监护。

确诊ICH后,在必要的情况下可通过磁共振血管成像（magneticresonanceangiography,MRA）、CTA或数字减影血管造影（digitalsubstractionangiography,DSA）以明确出血原因。

虽然妊娠不是DSA或血管内治疗出血性脑卒中的禁忌证,但应尽量降低胎儿风险,如采用腹部防护措施以降低辐射剂量以及避免血管内操作引起的继发感染等。

对于未破裂的脑动脉瘤,首选MRA进行诊断,建议将血压降至收缩压低于140mmHg、舒张压低于90mmHg;如果患者病情稳定,可考虑将治疗推迟至产后,推荐的治疗方式包括线圈栓塞或动脉瘤夹闭术。

对于动脉瘤破裂患者,需要进行跨学科联合治疗,由神经外科医师和（或）血管介入科医师、脑卒中专科医师、麻醉科医师、产科医师和儿科医师共同讨论治疗方案。

在制定治疗方案时,首先应确保产妇安全且预后良好,因此可能会做出流产和中止妊娠等不利于胎儿的治疗决策;如果孕龄合适,则可考虑同时进行剖宫产手术。

AVM的治疗应体现个体化原则,对于AVM未破裂（无出血）者,应根据患者的神经系统症状以及AVM的特点来选择是否立即进行手术干预;对于破裂型AVM患者,同样需要进行跨学科联合治疗,最大限度地加强产妇安全,促进良好结局,并且降低胎儿风险。

5妊娠期急性脑卒中的麻醉管理

妊娠期急性脑卒中患者可能需要接受紧急的神经外科手术或分娩手术,而这2种手术均需要进行麻醉。

麻醉的目的是确保母胎健康。

麻醉科医师应与脑卒中专业医师、神经外科医师和产科医师进行密切沟通,共同讨论急性脑卒中相关最佳血压和颅内压参数,选择合适的麻醉方式并制定麻醉计划。

如果是全身麻醉,则需要考虑由插管和拔管引起的血流动力学改变、产妇的血压和颅内压控制目标以及镇静剂使用剂量等;应充分权衡硬膜外麻醉可能会给分娩带来的获益,并识别硬膜外麻醉禁忌证[17]。

6妊娠期急性脑卒中的产科管理

6.1产前管理

应将妊娠期脑卒中患者安排在同时设有脑卒中中心和危重产科中心的医疗机构中进行诊治,并需要加强孕期胎儿监护、妊娠中期胎盘监护和妊娠晚期超声检查。

分娩时机取决于母亲的状况、孕龄、胎儿状况和新生儿生存能力,应进行产前麻醉咨询并制定麻醉护理计划,在选择分娩方式时还应考虑孕妇及其家属的意愿。

由于这类患者,尤其是患有情绪障碍的患者,其产后抑郁以及脑卒中后抑郁的发生率均较高,因此推荐进行抑郁筛查。

6.2产时管理

对于妊娠期脑卒中患者,在分娩时应考虑分娩方式以及是否进行麻醉。

研究显示,剖宫产后发生脑血管事件的概率显著高于经阴道分娩[[18]],因此需要由跨学科医疗团队共同讨论确定分娩方式,同时考虑患者自身的意愿。

有脑卒中病史并不是经阴道分娩的绝对禁忌证,在不会增加颅内压的情况下,可考虑经阴道分娩。

在第2产程中,可采用硬膜外麻醉以避免产妇用力屏气导致颅内压升高。

对于颅内出血风险极高（急性缺血性脑卒中伴有出血性转化、动脉瘤、AVM、心血管疾病伴颅内压升高）以及有产科适应证（视母胎情况）的患者,应考虑进行剖宫产。

推荐分娩时对胎儿进行连续监测。

对于早产,除加强胎儿监测外,还应制定新生儿管理和干预计划。

6.3产后管理

产褥期发生缺血性脑卒中和出血性脑卒中的风险增加[19]。

脑卒中再发的平均时间是产后8d（范围:

3～35d） [20],再发高峰为产后6周内（比值比为10.8,95%置信区间为7.8～15.1） [21];伴有重度子痫前期或子痫的产妇在产后12个月时仍存在脑出血高发风险（发生出血性脑卒中的比值比为19.9,95%置信区间为7.75～51.11） [22]。

无血管危险因素的女性更可能发生脑静脉血栓事件[23]。

产后再发脑卒中的死亡率为2%～10%[24,25,26]。

因此,推荐产后检查项目应包括血压和血糖,并监测有无静脉血栓形成。

对于高危产妇,推荐延长预防性抗凝治疗时间。

同时,应警惕脑卒中的症状,如呼吸困难、突然发生的严重头痛以及神经系统症状（包括意识、言语、肌力、视力、身体一侧的平衡或感觉）的突然改变等[23]。

发生脑卒中的产妇应避免使用镇静剂,在严重子痫前期和发生HELLP综合征时应避免使用非甾体类抗炎药。

对于有妊娠期脑卒中病史的女性,应进行产后长期随访,随访内容包括脑卒中复发的二级预防管理[27]。

7妊娠期及产褥期急性脑卒中的二级预防及康复

一旦确定脑卒中病因,就可以酌情启动二级预防。

妊娠期脑卒中的二级预防策略包括使用抗血栓药物、血压管理以及降低其他相关风险,应根据患者的临床情况,由脑卒中专业医师、产科医师和康复科医师共同讨论决定二级预防策略[27]。

对于有脑卒中病史的产褥期女性,应根据病因来决定脑卒中的二级预防策略[27]。

在发生急性脑卒中后,应尽早开始康复治疗。

非妊娠期的康复治疗方法也适用于妊娠期女性,并根据患者具体情况进行调整。

早期强化康复已被证实可以促进患者功能的恢复。

建议成立一个专业小组,由该专业小组按照患者意愿及其社会角色,制定治疗强度适当以及基于任务导向的训练计划,并定期讨论康复目标和进展情况。

8小结

2018版《加拿大脑卒中最佳实践共识声明:

妊娠期急性脑卒中管理》[28]为神经科医师、产科医师、麻醉科医师、影像科医师以及母胎医学医师诊治妊娠期及产褥期脑卒中患者提供了很好的指导意见。

在缺乏更多的相关前瞻性或随机对照研究的情况下,借鉴共识声明的推荐以指导临床实践亦具有积极的意义。

今后,应在临床实践中不断积累相关资料,建立并发展适用于中国的相关共识或指南,从而更好地保护中国母婴的健康。