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质控活动记录本

质控小组活动及持续改进

（一）

记录本

重症医学科质控小组职责

一、重症医学科质控小组组成。

组长11；副组长22；成员3344。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

病历质量。

质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清；

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。

改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性；

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

2月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

科内三个优势病种的执行情况。

质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够；

2、中医辨证及选方不规范；

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。

改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、熟悉常用中药的药性；

3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

三个优势病种的执行情况良好。

3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

手消毒。

质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。

改进措施：

1、加强手卫生消毒认识；

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

全体人员通过手卫生七步洗手法。

4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

病历质量。

质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；

4、中医辨证格式化。

改进措施：

加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医生认识到位，进一步提高。

5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。

改进措施：

继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

病历书写较上月明显改善。

6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

病历质量。

上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档和在架病历，通过检查，存在以下问题：

质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、部份日常病程记录缺少分析；

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；

4、护理体温单未写出院时间。

改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性；

2、强调工作的态度和认真性；

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月病历质量与上月相同。

7月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

合理用药检查

质控发现的问题：

1、抗生素使用未严格按分级管理制度落实；

2、中成药不规范联用；

3、中成药未辩证使用；

改进措施：

1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实；

2、合理使用中成药制剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

抗生素分级使用逐步规范，合理用药意识进一步提高。

8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

医保政策学习。

质控发现的问题：

1、新入病人未及时申报医保信息；

2、部分科室存在挂床住院，我科未发现这种现象。

改进措施：

加强医保政策的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

加强学习改进提高

9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

病历质量。

质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改；

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。

改进措施：

继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上次病例质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医疗护理质量控制良好

10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

如何提高中医特色治疗。

根据等级医院复审要求，我科应实施中医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。

质控发现的问题：

1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；

2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解；

3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。

改进措施：

加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。

11月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

1、有文字涂改现象；

2、部份病历现病史描述不清；

3诊断与现病史不含接；

4、重整医嘱于病程记录中无反应。

改进措施：

1、加强管理搞高认识；

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本历书写较上月有明显改进。

12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：

控感知识培训

质控发现的问题：

1、考核发现部份医护人员对消毒、灭菌的概念不清；

2、部份医师对卫生手的操作程序不清；

3、部份医护人员对传染病分级管理不清

4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。

改进措施：

1、加强控感知识的相关培训工作；

2、加强抗生素的使用和管理。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生。

急诊科质控小组职责

一、急诊科科质控小组组成。

组长冯登华副主任医师；副组长赵珺霞士长；成员刘敏山主治医师、谢解英护士。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

急诊科质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

1月质控小组活动记录

主持者：

刘新生

参加人员：

邵春云

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

1、中医辨病辨证记录不充分；

2、病程记录未体现中医“理、法、方、药”的记录形式。

改进措施：

1、强化中医基础理论学习；

2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

我科只有一位中医师，其余临床医师均为西医师，中医基础理论薄弱，在提高方面有一个渐进的过程。

2月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

1、护理记录单中医术语不规范；

2、一份护量记录单静脉滴注未写滴速；

3、部份辅助检查结果无分析。

改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、强强零缺陷管理。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

按零缺陷管理要求施实施管理。

3月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

1、护理一份病历体湿单漏填BP、出、入量；

2、记理中医记录不完善；

3、部份病例抗生素使用不合理，如非严重感染病人多联应用抗生素4种；

4、活血化瘀药联合应用。

改进措施：

1、加强抗生素管控；

2、加强中医基础理论学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

抗生素管控不力。

4月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

1、上级医师未鉴名；

2、药名书写剂量不；

3、中药服法不规范；

4、护理体温单有漏填现象；

5、检查报告单不在病程记录中反应；

6、鉴别诊断单纯提病名。

改进措施：

1、加强管理，提高认识；

2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析；

3、完善病程记录的书内容。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

病历书写质量较上月有明显反弹（下降）。

5月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

病历处方书写制度的执行情况。

质控发现的问题：

1、部份药品剂量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”应为0.5%甲硝唑100mlivgtt；

2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒”

3、部份检查报告单未在病程记录中反应。

4、护理有漏画体温现象。

改进措施：

1、熟悉药品规格剂量。

2、完善病历书写内容。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

处方病历书写较上月明显改善。

6月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

未发现不良问题。

改进措施：

保持提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医疗护理质量控制良好。

7月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

1、病记录中体现上级医师查房中的中医“理、法、方、药”记录不完善；

2、方药：

“加减、加味、减味”书写概念不清，有的是加味写成“加减”，有的是加减写成“加味”。

改进措施：

1、加强中医基础理论的学习提高中医病历书写水评；

2、加强中医方剂学的学习；

3医生认识到位。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

改进措施得以落实。

8月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

电子化病历

质控发现的问题：

1、电子化病历熟练程度不够；

2、部份病历校对工作不认真，出现文不对题；

3、病历书写模块化，未按医务科指定执行，五花八门；

4、入院时间与病程记录时间与真实时间不相符。

改进措施：

与医教科加强沟通，随时解决电子化病历中存在的问题。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

病历书写进入电子化熟练过程中。

9月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

控感知识培训

质控发现的问题：

1、考核发现部份外科医生对消毒、灭菌的概念不清；

2、部份外科医师对卫生手的操作程序不清；

3、部份医护人员对传染病分级管理不清

4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。

改进措施：

1、加强控感知识的相关培训工作；

2、加强抗生素的使用和管理。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生

10月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

如何提高中医特色治疗。

根据等级医院复审要求，我科应实施中医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。

根据进一个月来检查的情况分析，如果按此进度无法完成，存在下列问题：

质控发现的问题：

1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；

2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解；

3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。

改进措施：

加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

11月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

病历质量；反馈上月实施中医特色治疗的进展情况。

质控发现的问题：

医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。

改进措施：

进一步加强改进提高

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够

12月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

优势病种的病历书写质量。

质控发现的问题：

1、病种证型模板不完全规范；

2、中医辨病辨证依据不充分；

3、病程记录中舌脉书写混乱，证脉分离；

4、中医治疗举措特色不够。

改进措施：

按等级医院要求加强整改。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

一般病人病历书写质量良好，目前重点是加强优势病种的书写质量，使其

急诊科质控小组职责

一、急诊科科质控小组组成。

组长冯登华副主任医师；副组长赵珺霞士长；成员刘敏山主治医师、谢解英护士。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

1月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

优势病种病历质量

质控发现的问题：

中医治疗举措特色仍然不够。

改进措施：

优势病种病历辨证模板已全面进行了修改整理，做到记录准确而规范，中医治疗举措特色督促加强。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

优势病种病历辨证模板已全面进行了修改整理，做到记录准确而规范，中医治疗举措特色督促加强。

2月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

医院二次“等级医院”督查存在问题反馈。

质控发现的问题：

1、中医处方完成量及比例仍不符合要求；

2、个别科室中医治疗与参与治疗率不够；

3、各科中医综合治疗室建设还不完备；

4、优势病种制定后个别个室还不完全掌握；

5、中医文化建设要求记忆背诵的内容不能完全速答；

6、部份支撑材料还不完善。

改进措施：

参照科室存在的问题，按等级医院要求持续整改。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

迅速查找问题即时有效持续整改

3月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

电子化病历

质控发现的问题：

1、病历书写核对工作仍然存在问题；

2、现病史书写简单，部份病历缺少重要的阴性及阳性体征描述；

3、日常病程记录不完善，有的缺少辅助助项目。

改进措施：

1、进一步熟悉电子化病历书写规范；

2、粘粘复制的内容应认真修改。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

经多次强电子病历书定工作后较上月有明显改善。

4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员：

活动内容：

医疗护理质量

质控发现的问题：

1、住院病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、上级医师未鉴名；

3、日常病程记录缺少分析；

4、复制粘贴的内容有的字词和文字未即时修正，前后矛盾；护理记录单描核定不准确，缺泛中医术语。

改进措施：

1、加强护理中医基础理论学习；

2、医疗方面继续加强书写质量的提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

本月医疗护理质量无明显改善。

5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员：

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

1、使用复制粘贴的内容有的文字未即时修改；

2、住院病案一般项目错填、漏填；

3、护理方面无特殊。

改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

病历书写质量明显提高。

6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员：

活动内容：

病历质量

质控发现的问题：

日常病程记录不详细，缺少病情与病因分析，辅助检查未即时反映，显示治疗无确切依据，未真实反映患者的病情与治疗经过。

改进措施：

加强基础理论学习，不断加强改进。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

措施有力，质量显著改善。

7月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

质控发现的问题：

改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

8月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

质控发现的问题：

改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

9月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

质控发现的问题：

改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

10月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

质控发现的问题：

改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

11月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

质控发现的问题：

改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

12月质控小组活动记录

主持者：

冯登华

参加人员（签名）：

赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：

质控发现的问题：

改进措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：