酸碱平衡紊乱的分类及判断.docx
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酸碱平衡紊乱的分类及判断
一、单纯性酸碱平衡紊乱
表8-5酸碱紊乱分类及参数
最初改变
代偿性响应
预期代偿
代性酸中毒
↓cHCO3-
↓PCO2
PCO2=1.5（cHCO3-）+8±2
cHCO3-↓1mmol/L，PCO2↓1～1.3mmHg
pH的后两位数=PCO2（如PCO2=28，pH=7.28）
cHCO3-+15=pH的后两位数（cHCO3-=15，pH=7.30）
碱中毒
↑cHCO3-
↑PCO2
cHCO3-↑10mmol/L，PCO2↑6mmHg
cHCO3-+15=pH的后两位数（cHCO3-=35，pH=7.50）
呼吸性酸中毒
急性
↑PCO2
↑cHCO3-
PCO2↑10mmHg，cHCO3-↑1mmol/L
慢性
↑PCO2
↑cHCO3-
PCO2↑10mmHg，cHCO3-↑3.5mmol/L
碱中毒
急性
↓PCO2
↓cHCO3-
PCO2↓10mmHg，cHCO3-↓2mmol/L
慢性
↓PCO2
↓cHCO3-
PCO2↓10mmHg，cHCO3-↓5mmol/L
单一酸中毒应有以下三种机制之一：
①附加酸增加；②酸排泌减少；③碱的丢失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：
①附加碱增加；②碱排泌减少；③酸丢失增加。
表5-2成人血气分析参数值及临床意义
指标
参考值
临床意义
酸碱度（pH）
7.35-7.45（A）*7.33-7.43（V）*
＜7.35酸中毒，＞7.45碱中毒，在7.35-7.45之间，机体可能是①正常或②代偿型酸碱中毒
二氧化碳分压（pappen-heimerCO2，PCO2）
4.66-6.0kPa（A）5.05-6.65kPa（V）
反映肺泡PCO2值，PCO2增高示肺通气不足（原发或继发），CO2潴留；PCO2降低示肺通气过度（原发或继发），CO2排出过多
氧分压（pappenheimerO2，PO2）血红蛋白（hemoglobin
9.98-13.30kPa（A）3.99-6.65kPa（V）120-160g/L（男）
判断缺氧程度及呼吸功能，＜7.3kPa示呼吸功能衰竭与氧含量、氧容量有密切关系的一项参数，Hb
Hb
110-150g/L（女）
降低携O2减少，缓冲酸碱能力降低，氧含量也降低，参与BE、SB及SatO2的运算
P50
3.19-3.72kPa（A）
P50增高，氧解离曲线右移，Hb与O2亲和力降低；P50降低，氧解离曲线左移，Hb与O2亲和力增高
标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actualbicarbonate，AB）
22.0-27.0mmol/L22.0-27.0mmol/L（AB＝SB）
表示血液HCO3-的储备量，SB增高示代性碱中毒；SB降低为代性酸中毒血液实测HCO3-量，AB＞SB为呼吸性酸中毒，AB＜SB为呼吸性碱中毒，AB增高和SB增高为代偿型碱中毒；AB降低和SB降低为代偿型酸中毒
缓冲碱（bufferbase，BB
Bbb45-54mmol/L（全血）BBP41-43mmol/L（血浆）
BB降低为代性酸中毒或呼吸性碱中毒，BB增高为代性碱中毒或呼吸性酸中毒，BB降低而AB正常则提示Hb或血浆蛋白含量降低；
碱剩余（碱超）（basexce-ss，BE）
－3-＋3mmol/L
BE为正值，表示BB增高，为代性碱中毒；BE为负值，表示BB降低，为代性酸中毒或呼吸性酸碱中毒，因代偿关系，BE也可能升高或降低
总CO2（totalCO2，TCO2）
23-27mmol/L（A）24-28mmol/L（V）
与代因素及呼吸因素有关，主要说明代因素影响酸碱平衡，因TCO2的95%为HCO3-量
阴离子隙（aniongap，AG）
AG＝[Na+]＋[K+]－[Cl-]为18±4mmol/L（V）AG＝[Na+]－[Cl-][HCO3-]为12±4mmol/L（V）
AG增高是代性酸中毒AG正常的酸中毒可见于高Cl性代性酸中毒
氧含量（oxygencontent，O2Cont）
7.6-10.3mmol/L（A）
判断缺氧程度和呼吸功能的指标
氧和度（O2saturation，O2
95%-98%（A）
判断Hb与氧亲和力的指标；H+，2，3-DPG，
Sat
60%~85%（V）
PCO2和PO2均影响O2Sat值
*：
（A）为动脉，（V）为静脉
（一）代性酸中毒
代性酸中毒（原发性cHCO3-缺乏）时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余（ECF-BE），原因包括：
1．有机酸产生超过排出速度（如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和β-羟丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。
2．酸（H+）排泌减少，如肾衰、肾小管酸中毒，因酸堆积消耗cHCO3-。
3．cHCO3-过多丢失，因肾排泌增加（减少肾小管重吸收）或十二指肠液过多丢失（腹泻），这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子（CL-）的升高或钠的降低。
当这些情况存在时，cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低，其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制，使呼吸加强，降低PCO2从而使pH升高。
实验室检查：
cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2，估计pH时，测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值，如一病人测得cHCO3-为10mmol/L（10+15=25）即可估计pH为7.25。
估计PCO2（mmHg）以下列公式：
PCO2±2=1.5（cHCO3-）+8
PCO2=23±2
该公式的临床含义是给出的PCO2值与代性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。
另一常用于代偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数。
如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代性酸中毒上，该PCO2值将高于这些估计值。
（二）代性碱中毒
代性碱中毒（原发性cHCO3-过剩）可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生，原发性cHCO3-过剩，cHCO3-/cdCO2比值>20/1。
病人将以换气不足使PCO2升高，pH由此又逐渐恢复正常。
实验室检查：
血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高，cHCO3-/cdCO2>20。
（三）呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少，PCO2增高（高碳酸血症）以及原发性cdCO2过剩（CO2吸入）而引起。
实验室检查：
血浆cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。
因ctCO2增加，cHCO3-/cdCO2降低，pH下降。
（四）呼吸性碱中毒
PCO2降低（低碳酸血症）及原发性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。
因此，呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。
实验室检查：
cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总CO2都降低，cHCO3-/cdCO2增加，pH升高超过7.60，更大的升高通常含有混合性碱中毒。
二、混合性酸碱平衡紊乱
两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时，称为混合性酸碱平衡紊乱。
最为常见的是呼吸性酸中毒合并代性碱中毒、代性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代性酸中毒合并代性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代性酸中毒等
三、酸碱平衡紊乱的判断
对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析检测的系列指标。
除测定指标pH、PCO2、PO2外，还有计算指标12-16项之多。
根据这些指标，结合病人临床症状，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，可以得到有价值的诊断。
（一）酸碱平衡紊乱的一般判断
当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考值围时，可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。
1．一般判断下列有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一。
PCO2<4.66kPa，应考虑呼吸性碱中毒；PCO2>5.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒；cHCO3-<22mmol/L，应考虑代性酸中毒；cHCO3->27mmol/L，应考虑代性碱中毒；A.G>16mmol/L，应考虑代性酸中毒。
其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。
2．评价若临床症状不明显而pH异常，则可从PCO2（mmHg）与cHCO3-（mmol/L）变化程度进行区别，其方法如下：
pH<7.4，cHCO3-×PCO2>1000，应考虑呼吸性酸中毒（因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑）。
pH<7.4，cHCO3-×PCO2<1000，应考虑代性酸中毒（因PCO2↓及cHCO3-↓↓↓）。
pH>7.4，cHCO3-×PCO2<1000，应考虑呼吸性碱中毒（因PCO2↓↓↓及cHCO3-↓）。
pH>7.4，cHCO3-×PCO2>1000，应考虑代性碱中毒（因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑）。
以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱，但极为粗糙，只能作为初步参考。
为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判，必须紧密结合临床症状，完整的病史，治疗情况，充分考虑机体的代偿能力，引入“真实cHCO3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。
（二）血液酸碱平衡紊乱综合判断
此法结合病史，血气及电解质测定，应用正常人群参考围，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。
（三）临床实例
判断实例：
例1．一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：
pH＝7.47，PCO2＝6.65kPa（50mmHg），cHCO3-＝37mmol/L。
由pH>7.4，cHCO3-×PCO2＝1850>1000，先判为原发性代性碱中毒。
代偿计算：
PCO2＝40＋（37－24）×0.9±5＝46.7～56.7mmHg。
因测得PCO2为50mmHg在该围，故PCO2的升高为正常代偿。
结论：
代性碱中毒
例1．一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：
pH＝7.36，PCO2＝54.8mmHg，cHCO3-＝31mmol/L。
由pH<7.4，cHCO3-×PCO2＝1798>1000，故有呼吸性酸中毒。
根据呼吸性酸中毒代偿计算：
急性时：
cHCO3-＝24＋（54.8－40）×0.07±1.5＝23.5～26.5mmol/L。
慢性时：
cHCO3-＝24＋（54.8－40）×0.4±3＝26.9～32.9mmol/L。
此表示有代性碱中毒存在的可能。
但根据病史应先有代性碱中毒。
再根据代性碱中毒代偿计算：
PCO2＝40＋（31－24）×0.9±5＝41.3～51.3mmHg。
因测得PCO2为54.8mmHg高于该围上限，表示有呼吸性酸中毒存在。
结论：
代性碱中毒伴呼吸性酸中毒
例3．某出血性休克病人，血气分析结果：
pH＝7.16，PCO2＝50mmHg，cHCO3-＝18mmol/L。
由pH<7.4，cHCO3-×PCO2＝900<1000，故有代性酸中毒。
根据代性酸中毒代偿计算：
PCO2＝40－（24－18）×1.2±2＝30.8～34.8mmHg。
显然测得PCO2高于该围上限，表示呼吸性酸中毒存在。
结论：
代性酸中毒伴呼吸性酸中毒
例4．一肾移植术后病人，血气分析结果：
pH＝7.24，PCO2＝37mmHg，cHCO3-＝16mmol/L。
由pH＜7.4，cHCO3-×PCO2＝592<1000，故有代性酸中毒。
代偿计算：
PCO2＝40－（24－16）×1.2±2＝28.4～32.4mmHg。
测得PCO2高于该围上限，表示呼吸性酸中毒存在。
结论：
代性酸中毒伴呼吸性酸中毒。
例5．一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果：
pH＝7.34，PCO2＝58.5mmHg，cHCO3-＝31.6mmol/L，Na+＝138mmol/L，Cl-＝84mmol/L。
因A.G＝138－84－31.6＝22.4＞16mmol/L，故有代性酸中毒存在。
又因pH＜7.4，cHCO3-×PCO2＝1848.6＞1000，故有呼吸性酸中毒。
再据真实cHCO3-＝31.6＋（22.4－12）＝42，及由呼吸性酸中毒慢性代偿计算：
cHCO3-＝24＋（58.5－40）×0.4±3＝28.4～34.4mmol/L，证实合并有代性碱中毒。
结论：
呼吸性酸中毒伴代性酸中毒伴代性碱中毒
（三）血液酸碱图的应用
酸碱数据的评价常被存在混合有代与呼吸因素所复杂化，要想记住不同类型酸碱紊乱变化的参数模式是很困难的。
由此，利用图示描述可变的酸碱参数之间的关系，可以帮助识别酸碱紊乱的类型。
血气变化值一览表
类型
pH
PCO2
BE
HCO3-
pH值
nmol/L
mmHg
kPa
mmol/L
mmol/L
正常
7.35-7.45
44.7-35.5
36-14
4.8-5.8
＋3.0-3.0
22-31
酸中毒
代性
代偿
不变
↓或不变
―→
↓
失代偿
＜7.35或[H+]＞44.7
呼吸性
代偿
↓
―→
↓↓
失代偿
不变
↑↑
＋→
↑
＜7.35或[H+]＞44.7
↑↑
＋→
↑↑
代
代偿
不变
↑或不变
＋→
↑
碱
性
失代偿
＞7.45或[H+]＜33.5
↑
＋→
↑↑
中
呼
代 偿
不变
↓↓
―→
↓
毒
吸
性
失代偿
＞7.45或[H+]＜33.5
↓↓
―→
↓↓
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