外科感染1.docx
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外科感染1
理论要点之外科学：
外科感染
概 念
1.外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或插管等治疗后的感染。
因此，为预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。
2.外科感染极为常见，在所有的外科疾病中约占1/3—1/2。
3.大部分外科感染由几种细菌引起，即使有些外科感染开始是由一种细菌引起，但在病程演变过程中，常发展为几种细菌的混合感染。
4.多数有明显的局部症状，与全身症状相比，局部症状常较突出。
1.预防手术后感染的最重要的措施是
A.提高机体抵抗力
B.术前、术中、术后大量应用抗生素
C.避免休克发生
D.术后早期离床活动
E.严格遵守无菌操作的原则
答案：
E
第一节 概论
一、感染发生的原因与预防
外界侵入的病菌或机体内条件致病菌在人体抗感染能力发生缺陷时，便会引起外科感染。
1.病菌的致病因素
（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。
（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。
（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。
2.关于病菌的致病因素，错误的是（ ）
A.病菌有粘附因子
B.病菌有荚膜、微荚膜
C.与病菌的胞外酶有关
D.与病菌的内、外毒素有关
E.与病菌侵入的数量并无密切关系
答案：
E
2.人体受感染的原因
（1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。
（2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。
艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。
3.发生外科感染的必要条件不包括（ ）
A.外界病菌大量侵入组织
B.人体正常菌群变成病菌
C.病菌在组织内大量繁殖
D.人体抵抗力有一定缺陷
E.组织内的有氧环境
答案：
E
3.感染的预防
（1）严格消毒，严格无菌术。
（2）改善病人营养状况，积极治疗易引起感染的疾病。
（3）有效免疫疗法，正确处理伤口。
二、病理
1.非特异性感染
病理改变：
炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成份渗出
转归
（1）局限化、吸收或形成脓肿—人体抵抗力占优。
（2）转为慢性感染—人体抵抗力和病原菌毒力相持。
（3）扩散—病原菌毒力超过人体抵抗力。
4.非特异性感染中，不应出现的病理改变是（ ）
A.炎症介质、细胞因子释放
B.血管通透性增加
C.血浆成份渗出
D.干酪样坏死
E.转为慢性炎症
答案：
D
2.特异性感染
（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。
（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。
（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。
（4）梭状芽胞杆菌
5.不能引起特异性感染的是（ ）
A.破伤风杆菌
B.结核杆菌
C.β－嗜血性链球菌
D.真菌
E.梭状芽胞杆菌
答案：
C
三、诊断
1.局部症状
红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。
2.全身症状
发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。
白细胞计数增加与核左移。
病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。
严重者可发生感染性休克。
3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。
4.波动征表示存在脓肿。
5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。
6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。
7.辅助检查：
化验、X线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。
治疗原则
消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。
局部治疗
1.患部制动与休息：
有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
2.外敷药物：
消肿、止痛。
3.热敷、理疗或放射疗法：
消肿、止痛、杀菌、消炎。
4.外科疗法：
包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
6.外科感染的局部治疗方法中错误的是（ ）
A.散瘀消肿
B.患部适当活动，促进循环
C.伴有严重中毒症状时切开减压
D.必要时切除发炎脏器
E.加强营养支持
答案：
B
全身治疗
用于感染较重，特别是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情况增强其抵抗力，促使感染好转和消失。
包括支持疗法和抗菌药物治疗。
1.抗菌药物治疗
正确处理局部感染灶的前提下正确应用有效抗生素。
如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。
2～3日后疗效不显著时，应更换药物。
2.支持疗法
（1）保证病人充分休息，缓解疼痛、发热等症状。
（2）供给高热量、富含维生素的饮食。
不能进食者经静脉输液和营养。
（3）贫血、低蛋白血症时应予输血，败血症时宜多次适量输入新鲜血。
（4）严重感染者可给予胎盘球蛋白与丙球肌肉注射。
（5）抢救危重感染病人，可在使用有效抗菌药物时适量应用肾上腺皮质激素。
第二节 软组织急性感染与手部急性化脓性感染——疖
一、疖
疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。
疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。
面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。
2.多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。
（一）临床表现
最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。
2-3日内，炎症继续发展，硬结增大，疼痛加剧。
随着炎症中央的组织坏死、溶解和形成脓肿，硬结逐渐变软、疼痛减轻，中央出现黄白色脓头。
脓头大都能自行破溃，破溃或经切开引流后，脓腔塌陷，逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。
有时感染扩散，可引起淋巴管炎、淋巴结炎。
（二）疖治疗
以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。
而疖病一般均需辅以抗菌药物。
疖在早期未溃时切忌挤压。
可作热敷，或外敷药膏。
已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。
[真题]7．男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形成，错误的处置是
A.休息
B.外敷鱼石脂膏
C.挤出脓栓，以利引流
D.应用抗生素
E.湿热敷
答案：
C
试题点评：
患者为疖，位于上唇部位疖挤压会造成颅内化脓性感染。
二、痈
（一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。
好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。
常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。
感染常从一个毛囊底部开始，因皮肤厚而沿皮下脂肪层蔓延，侵入附近的毛囊群。
8.痈常见于
A.心脏病人
B.高血压病人
C.肺结核病人
D.糖尿病病人
E 肾炎病人
答案：
D
（二）临床表现
痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不清。
接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢；中心部塌陷，状似蜂窝，溢出脓血样分泌物。
患处剧痛。
病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。
易发生淋巴管炎、淋巴结炎和静脉炎。
唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。
（三）痈治疗
1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。
2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。
3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开引流术。
切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。
切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。
唇痈不宜切开。
[真题]9.有关痈处理方法错误的是
A.中央部坏死组织多，全身症状重者，应手术治疗
B.切口应超出炎症范围
C.切开至皮肤全层
D.尽量剪除坏死组织
E.唇痈不宜切开
答案：
C
三、急性蜂窝织炎
（一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。
致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。
表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部可因缺血而坏死。
2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛；但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。
3.口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。
厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌引起的蜂窝织炎局部可检出捻发音，伴有皮肤、筋膜、蜂窝组织的进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。
（二）治疗
1.可用50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。
也可作紫外线或超短波治疗。
2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。
3.一旦形成脓肿，应行切开引流。
四、新生儿皮下坏疽
1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。
致病菌为金黄色葡萄球菌。
多发生在新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。
新生儿的皮肤薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起感染。
故发病常在冬季。
2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。
局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。
最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。
治疗
1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。
2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作5—7处，每个切口约长1cm。
经过此种处理，病变常可得到控制。
3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。
4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。
在创面清洁后作植皮术。
5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。
五、丹毒
（一）丹毒也称流火，是β－溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。
很少扩展至真皮层下。
1.好发于下肢和面部。
蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。
2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。
有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。
足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。
（二）治疗：
休息，抬高患肢。
局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。
全身应用抗菌药物，首选青霉素。
[真题]10.丹毒的致病菌是
A.梭状芽孢杆菌
B.β-溶血性链球菌
C.金黄色葡萄球菌
D.白色念珠菌
E.表皮葡萄球菌
答案：
B
11.诊断丹毒最有意义的临床表现是
A.头痛、畏寒、高热
B.好发部位
C.色鲜红界限清楚
D.局部发生水泡
E.所属淋巴结肿大
答案：
C
12.治疗小腿丹毒应首选
A.土霉素
B.红霉素
C.庆大霉素
D.氨苄青霉素
E.青霉素
答案：
E
六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。
浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。
急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。
急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。
2.积极地治疗手足癣和预防皮肤破损、感染是减少急性淋巴管炎发生的有效措施。
治疗主要是积极处理原发病灶，如感染伤口、疖等。
局部淋巴结炎症可采用热敷或外敷药物。
一旦脓肿形成，可行切开引流术。
有全身症状时应加用抗菌药物。
13.伤口附近出现“红线”是
A.浅层静脉炎
B.深层静脉炎
C.网状淋巴管炎
D.浅层管状淋巴管炎
E.深层管状淋巴管炎
答案：
D
七、脓肿
脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚，四周有一完整的腔壁。
常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。
脓肿可原发于急性化脓性感染的后期，如损伤后感染，急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、痈等，或由远处原发感染灶经血液、淋巴管转移而来。
14.与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素（ ）
A.形成血浆凝固酶的能力
B.特异性细胞糖类的存在
C.耐药性
D.透明质酸酶
E.磷酸酶活力
答案：
A
15.能引起转移性脓肿的细菌是
A.葡萄球菌
B.链球菌
C.大肠杆菌
D.绿脓杆菌
E.变形杆菌
答案：
A
浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。
浅表脓肿多数能向体表穿破而逐渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍；深部脓肿的波动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。
可作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。
处理：
如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术。
16.明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是（ ）
A.抗生素治疗观察
B.血液细菌培养
C.穿刺细菌培养
D.气味
E.颜色
答案：
C
17.关于深部脓肿，下列哪项是错误的
A.局部有疼痛与压痛
B.有凹陷性水肿
C.可扪及波动感
D.有明显全身症状
E.穿刺有脓
答案：
C
18.化脓性感染形成脓肿后，外科治疗的基本原则是
A.全身加大抗生素剂量
B.改用其他抗生素
C.加用肾上腺皮质激素
D.配合局部物理疗法
E.立即切开引流
答案：
E
八、甲沟炎
多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等引起的甲沟或其周围组织的感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
初为指甲一侧的软组织红、肿、热、痛，有的迅速化脓。
脓液蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿，甚至指甲下积脓。
还可转变为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。
治疗：
早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。
已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流，引流处理后应常规给予大剂量青霉素。
必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲，万古霉素为金黄色葡萄球菌的有效药物。
（19～20题共用题干）
男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。
检查：
血压114／70mmHg，左脚趾甲沟部红肿破溃。
血白细胞计数为20×109／L，中性粒细胞为89％。
[真题]19.初步诊断是
A.左脚趾甲沟炎
B.左脚趾坏疽
C.左侧小腿丹毒
D.左小腿蜂窝织炎
E.感染性休克
答案：
A
试题点评：
据典型的临床表现诊断。
[真题]20.左脚趾经切开引流处理后应给予
A.大剂量青霉素
B.激素
C.退热剂
D.庆大霉素
E.维生素
答案：
A
试题点评：
患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此选用青霉素。
[真题]21.经处理3天后病人体温升高，且血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有
A.败血症
B.DIC
C.感染性休克
D.多器官衰竭
E.菌血症
答案：
A
试题点评：
患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。
[真题]22.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性。
根据经验首选抗生素是
A.丁胺卡那霉素
B.环丙沙星
C.红霉素
D.万古霉素
E.甲硝唑
答案：
D
试题点评：
金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。
九、脓性指头炎
多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。
初起，指尖有针刺样疼痛，软组织肿胀。
因指头皮肤与指骨骨膜有纵形纤维索形成许多密闭小腔，其压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。
呈波动性跳痛，下垂时加重。
虽指头红肿不明显，多半有全身症状，晚期大部组织坏死，形成慢性骨髓炎。
治疗：
肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。
一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。
[真题]23.右手中指受伤，3日后到医院就诊，查中指肿胀，发热，有波动感，最恰当的处理是
A.热盐水浸泡患指
B.抗菌药物静脉注射
C.肌注度冷丁25mg
D.中指侧面纵形切口引流
E.患指理疗
答案：
D
试题点评：
根据患者临床表现考虑为指头炎，现已有波动感，处理应切开引流。
十、急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染
常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、掌中间隙、鱼际间隙。
共同特点是疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状。
治疗：
早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。
第三节 全身化脓性感染
一、分类
1.病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状的情况，统称为全身性感染。
2.全身化脓性感染通常为继发性。
一般分为败血症和脓血症，而以败血症最常见和最重要。
3.一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状，即为败血症。
局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。
临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。
（重点）
4.严格地说，毒血症和菌血症并不是全身化脓性感染。
1.脓血症的主要特点是
A.寒战
B.高热
C.病情发展迅速
D.白细胞计数明显增高
E.转移性脓肿
答案：
E
二、诊断
1.初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现。
2.起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40℃～41℃。
3.头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。
神志淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。
4.脉搏细速、呼吸急促或困难。
肝、脾可肿大。
严重者出现黄疸、皮下淤血。
5.白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。
6.代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。
7.病情发展，可出现感染性休克。
革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别
革兰阳性细菌败血症
阴性杆菌败血症
主要致病菌（毒素）
金黄色葡萄球菌（外毒素）
大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌（内毒素）
常见原发病
痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性炎症、大面积烧伤感染
胆道、尿路、肠道感染，大面积烧伤感染
寒战
少见
多见
热型
稽留热或驰张热
间歇热，严重时体温低于正常
皮诊
多见
少见
詭妄、昏迷
多见
少见
四肢厥冷、发绀
少见
少见
少尿或无尿
不明显
明显
感染性休克
发生晚、持续短、血压下降慢
发生早、持续长
转移性脓肿
多见
少见
并发心肌炎
多见
少见
真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。
周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。
对临床诊断为败血症或可疑者，应做血和脓液的细菌培养，如所得细菌相同，则诊断可以确立。
一天内连续数次抽血，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率，必要时可抽骨髓做细菌培养。
疑为厌氧菌败血症时，应抽血做厌氧菌培养。
对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。
2.不能引起败血症的细菌是
A.葡萄球菌
B.链球菌
C.大肠杆菌
D.破伤风杆菌
E.绿脓杆菌
答案：
D
共用题干3-5。
A.革兰阴性细菌败血症
B.革兰阳性细菌败血症
C.脓血症
D.真菌性败血症
E.毒血症
3.男性，48岁，因右臂红肿热痛1周，发热38.9℃，红肿局限，2天来寒战，高热40.5℃,白细胞数为20.3×109/L，中性0.9，血培养阳性，考虑为
答案：
B
4.女性，50岁，l0天前作胆道手术，近几天来时有突然寒战，体温38℃～39℃有时体温接近正常，白细胞计数8.5×109/L，中性0.70，血培养阳性，考虑为 答案：
A
5.男性，l6岁，因咽喉疼痛5天，昨天感寒战，发热39.5℃，白细胞数为18.5×109/L，中性0.90，血培养阴性，考虑为 答案：
E
三、治疗原则
提高病人抵抗力，消灭细菌感染。
1.感染病灶的处理：
切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。
2.抗生素的应用：
早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。
发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。
3.提高抵抗力：
反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。
4.对症处理：
药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。
共用题干（6～8题）
男性，8岁，额部多发性疖肿，未治，红肿扩
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