麻醉药品第一类精神药品购用印签卡申请表.docx

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麻醉药品第一类精神药品购用印签卡申请表

《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表

医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权职业医师数量

医疗机构公章：

年月日

药学部门

负责人签章

医疗机构

法定代表人（负责人）签章

批准单位意见

审核人签字：

（公章）

年月日

医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》

变更申请表

医疗机构名称（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）

申请日期年月日

填写日期年月日

成都市卫生局制

（一）申请变更事项

项目

原核准事项

申请变更事项

医疗机构名称

医疗机构地址

医疗机构负责人

医疗管理

部门负责人

药学部门负责人

采购人员及

身份证号码

医疗机构公章

处方权医师

备注：

（二）变更理由及材料

申

请

变

更

理

由

提

交

的

资

料

区（市）县卫生局意见

年月日

注：

区（市）县注册医疗单位需所在地域（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

（三）受理、审查、核准医疗机构变更记录

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：

年月日

主审人

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册

单位（签章）:

编号

姓名

性别

年龄

科别

职称

执业

类别

执业

级别

执业

范围

变更

事项

考核成绩

备注

审核批准负责人:

填表人:

年月日

注：

授予条件为：

必需具有执业医师资格。

医疗机构麻醉药品和精神药品培训情形记录表

授课时间

授课教师

授课学员

授课内容

备注