学习几个子宫的常见病.docx
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学习几个子宫的常见病
学习几个子宫的常见病
子宫为肌性器官，腔窄壁厚，分底部、体部、颈部三部分。
体部和底部的子宫壁由外向内分为外膜、肌层和内膜（又称粘膜）。
子 宫
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Hereisthegrossappearanceofanormaluteruswithfundus,loweruterinesegment,cervix,vaginalcuff,rightfallopiantube,leftfallopiantube,rightovary,andleftovaryfromayoungwoman.
图示:
肉眼观一年轻女性正常的子宫,子宫下段,宫颈,阴道断端,双侧输卵管及卵巢.
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Hereisanormaluteruswithfallopiantubesandovariesfromaperimenopausalwoman.Theovariesaresomewhatsmallerthanintheprecedingpicturebuthaveasimilartan-whitebosselatedappearance.
图示：
一更年期女性正常的子宫、输卵管及卵巢。
与上图相比，卵巢较小，而且呈现白褐色的圆凸状外观。
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Hereisanormaluteruswithfallopiantubesandovariesfromanolderpostmenopausalwoman.Theuterusandovariesaresmallerthanintheprecedingpictureandhaveafairlysmoothtan-whiteappearance.
图示：
一绝经女性正常的子宫、输卵管及卵巢。
与上图相比，子宫和卵巢较小，而且呈现十分光滑的白褐色外观。
（一）子宫壁的组织结构
1．外膜 子宫外膜（perimetrium）于底部和体部为浆膜，其余部分为纤维膜。
2．肌层 子宫肌层（myometrium）甚厚，由成束或成片的平滑肌组成，肌束间以结缔组织分隔。
肌层分层不明显，各层肌纤维互相交织，自内向外大致可分为粘膜下层、中间层和浆膜下层。
粘膜下层和浆膜下层主要为纵行平滑肌束，中间层较厚，分内环行和外纵行肌，富含血管。
成年妇女子宫平滑肌纤维长约5Oμm，妊娠时肌纤维显著增长，可长达500μm以上，肌纤维可分裂增殖，结缔组织中未分化的间充质细胞也可分化为肌纤维，使肌层增厚。
分娩后，部分肌纤维恢复正常大小，部分肌纤维退化消失，增大的子宫恢复原状。
子宫平滑肌的收缩受激素的调节，其收缩活动有助于精子向输卵管运送及经血排出和胎儿娩出。
3．内膜 子宫内膜（endometrium）由单层柱状上皮和固有层组成。
内膜表面的上皮向固有层内深陷形成许多管状的子宫腺，其末端近肌层处常有分支。
表面上皮与腺上皮结构相似，均由分泌细胞和少量纤毛细胞构成，但分布于子宫功能层的腺上皮细胞对卵巢激素反应敏感而有周期性变化。
固有层较厚，血管较丰富，并有大量分化较低的梭形或星状细胞，称为基质细胞（stromacell）。
子宫底部和体部的内膜可分为功能层（functionallayer）和基底层（hasallayer）两层。
功能层位于浅部，较厚，自青春期起在卵巢激素的作用下发生周期性剥脱和出血。
妊娠时，胚泡植入功能层并在其中生长发育。
基底层较薄，位于内膜深部与肌层相邻，此层无周期性脱落变化，有修复内膜的功能。
子宫动脉的分支经外膜穿入子宫肌层，在中间层内形成弓形动脉。
从弓形动脉发出许多放射状分支，垂直穿入内膜，在内膜与肌层交界处，每条小动脉发出一小而直的分支称基底动脉，分布于内膜基底层，它不受性激素的影响。
小动脉主干从内膜基底层一直延伸至功能层浅部，呈螺旋状走行，称螺旋动脉。
螺旋动脉在内膜浅部形成毛细血管网，七细血管汇入小静脉，穿越肌层汇合成子宫静脉。
螺旋动脉对卵巢激素的作用很敏感。
自青春期起，在卵巢分泌的雌激素和孕激素的周期性作用下，子宫底部和体部的功能层内膜出现周期性变化，每28天左右发生一次内膜剥脱与出血及修复和增生，称为月经周期（menstrualcycle）。
每个月经周期是从月经第1天起至下次月经来潮前一天止。
内膜周期性变化一般分为三期，即月经期、增生期和分泌期。
（1）．月经期 月经期（menstrualphase）为周期第l～4天。
由于卵巢内的黄体退化，雌激素和孕激素分泌量骤然下降，子宫内膜功能层的螺旋动脉发生持续性收缩，内膜缺血，组织坏死。
螺旋动脉在收缩之后，又突然短暂地扩张，血液溢人结缔组织，最终突破退变坏死的内膜表层，流入子宫腔，从阴道排出，即为经血。
退变及坏死的内膜呈小块状剥脱，直至功能层深部。
月经期的持续时间一般为3～5天，因个体而差异并受环境变化的影响。
在月经终止前，内膜基底层子宫腺残端的细胞迅速分裂增生，并铺展在脱落的内膜表面，内膜修复而进入增生期。
（2）．增生期 增生期（proliferationphase）又称卵泡期（follicularphase），为周期的第5～14天。
此时期的卵巢内有若干卵泡生长，在卵泡分泌的雌激素作用下，子宫内膜发生增生性变化。
在月经终止前，子宫内膜已修复，增生早期的子宫腺短直而细，数量较少。
在整个增生期内的上皮细胞与基质细胞不断分裂增殖，子宫腺细胞对激素的反应也较强，雌激素使腺上皮逐渐生长与分化。
至增生晚期（第11～14天），内膜增厚达l～3mm，子宫腺也增多，并不断增长和弯曲，上皮细胞分化成熟，胞质中糖原积聚，腺腔扩大。
螺旋动脉也增长并弯曲。
至增生期末，卵巢内的成熟卵泡排卵，于宫内膜由增生期转入分泌期。
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Thisisthemicroscopicappearanceofnormalproliferativeendometriuminthemenstrualcycle.Theproliferativephaseisthevariablepartofthecycle.Inthisphase,tubularglandswithcolumnarcellsandsurroundingdensestromaareproliferatingtobuilduptheendometriumfollowingsheddingwithpreviousmenstruation.
镜下显示正常增生期子宫内膜。
在正常月经周期中的增生期，随着上次月经周期内膜的脱落，子宫内膜腺体柱状上皮和间质细胞呈增生状态。
（3）．分泌期 分泌期（secretoryphase）又称黄体期（lutealphase）。
此时卵巢已排卵，黄体形成。
子宫内膜在黄体分泌的雌激素和孕激素，尤其是孕激素的作用下继续增厚。
于分泌早期（排卵后2天），子宫腺更s弯曲，腔也变大，腺细胞核下区出现大量糖原聚积，细胞核则移至细胞顶部。
在HE染色切片中，糖原被溶解，构成光镜下所见的核下空泡。
随后，腺细胞核下区糖原渐转移至细胞顶部即核上区，并以顶装分泌方式排入腺腔，腺腔内可见含糖原的嗜酸性分泌物。
腺细胞分泌活动于周期第21天达高峰。
腺细胞排泌后，细胞低矮，腺腔扩大呈锯齿状。
此时期的固有层内组织液增多，内膜水肿，螺旋动脉增长并更弯曲，伸至内膜表层。
于分泌晚期，基质细胞增生并分化形成两种细胞。
一种为前蜕膜细胞（predecidualcelf），细胞体积大而圆，胞质中含有糖原及脂滴；于妊娠期，前蜕膜细胞在妊娠黄体分泌的孕激素影响下，继续发育增大，成为蜕膜细胞。
另一种细胞为内膜颗粒细胞，细胞体积较小，圆形。
胞质内含有颗粒，细胞分泌松弛素。
至分泌晚期，内膜可厚达5mm卵若受精，内膜继续增厚；卵若未受精，卵巢内的月经黄体退变，孕激素和雌激素水平下降，内膜脱落又转入月经期。
绝经后，卵巢功能退化，激素分泌停止，子宫内膜萎缩变薄，仅残留稀少而细小的腺体。
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Hereisearlysecretoryendometrium.Theappearancewithprominentsubnuclearvacuolesincellsformingtheglandsisconsistentwithpost-ovulatoryday2.Thehistologicchangesfollowingovulationarequiteconstantoverthe14daystomenstruationandcanbeutilizedtodatetheendometrium.
图示早期分泌期子宫内膜。
腺上皮细胞出现明显的核下空泡，图像符合排卵后第二天子宫内膜表现。
排卵后14日子宫内膜都呈现此种组织学形态。
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Thisisnormalsecretoryphaseendometrium.Notethelargertortuousglandswithsecretions.Thesecretoryphasefollowsaset14daycourseleadingtoeitherimplantationofafertilizedovumormenstruation.
图示正常分泌期子宫内膜。
腺体长而屈曲。
分泌期约经历14日左右，此期间卵子若受精，就形成受精卵并着床。
若未受精，就进入下一个月经周期。
（二）子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）
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Theendometrialcavityisopenedtoreveallushfrondsofhyperplasticendometrium.Endometrialhyperplasiausuallyresultswithconditionsofprolongedestrogenexcessandcanleadtometrorrhagia（uterinebleedingatirregularintervals）,menorrhagia（excessivebleedingwithmenstrualperiods）,ormenometrorrhagia.
图示子宫内膜增生，常由于雌激素过多引起，导致子宫不规则出血（周期不规则），月经过多（周期规则，经量过多），子宫不规则过多出血（周期不规则，血量过多）。
临床表现为功能性子宫出血，主要症状为月经不规则、经期延长和月经量过多。
大部分病人发生于更年期或青春期。
其发生与卵巢雌激素分泌过多而孕酮缺乏有关。
病变
肉眼观，一般可见子宫内膜普遍增厚，可达0.5～1cm，表面光滑，柔软，也可呈不规则形或息肉状。
镜下，可分4种类型：
①单纯型，子宫内膜腺体及间质均增生，腺体明显增多、大小不一、分布不均。
偶见腺体扩大成囊，腺上皮细胞呈柱状，缺乏分泌，往往排列成假复层。
核分裂像常见。
间质细胞排列紧密。
②囊腺型，以增生腺体呈明显囊性扩张为特征。
典型病例肉眼可见在增厚的内膜中有散在小孔形成，因此称之为瑞士干酪样增生。
镜下，内膜腺体形状多样，大小极不一致，小者如增生早期的腺体，大者直径可为小的数倍至数十倍，大小腺体皆衬以假复层高柱状或立方上皮，并缺乏分泌现象。
间质细胞丰富，胞浆少，核浓染。
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Thisisendometrialcystichyperplasiainwhichtheamountofendometriumisabnormallyincreasedandnotcyclingasitshould.Theglandsareenlargedandirregularwithcolumnarcellsthathavesomeatypia.Simpleendometrialhyperplasiascancausebleeding,butarenotthoughttobepremalignant.However,adenomatoushyperplasiaispremalignant.
图示子宫内膜囊性增生，大量子宫内膜呈不规则增生，腺体不规则增大，柱状上皮有一定的异型性。
单纯型子宫内膜增生可导致出血，但不至于成为癌前病变。
但是腺瘤状内膜增生可进展为癌。
③腺瘤样型，以腺体增生而密集排列和间质稀少为特征，腺体数量远比前两型为多，结构也更加复杂，腺上皮向腺腔内呈乳头状或向间质呈出芽样增生。
间质稀少。
腺上皮细胞为高柱状，假复层，核空泡状，核分裂像常见，但无明显异型性。
④不典型增生，组织结构与腺瘤样增生相似，腺体拥挤并呈不规则形、分支状或出芽样增生，间质明显减少，同时出现腺上皮细胞的异型性，细胞核大，染色质粗，核仁明显，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。
子宫内膜不典型增生有时很难与高分化腺癌鉴别，主要鉴别点是前者不见间质浸润。
有人认为它是子宫内膜腺癌的癌前变化。
（三）子宫内膜癌（carcinomaoftheendometrium），又称为子宫体癌（carcinomaofthecorpusuteri），是妇科常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌。
病因主要有：
子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，但其发病的危险因素却长期被人们注意。
其危险因素有：
1、肥胖 脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。
这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。
2、糖尿病 糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。
3、高血压内膜癌伴高血压者较多。
肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。
三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。
4、月经失调 宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，比正常妇女高3倍。
5、初潮早与绝经迟 12岁以前比12岁以后初潮者，宫内膜癌的发生率多60%。
宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。
6、孕产次 宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。
7、多囊卵巢综合征 表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。
8、卵巢肿瘤 分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。
9、子宫内膜不典型增生 可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。
而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。
10、外源性雌激素 服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。
停药后危险性在灰降低，但危险性仍继续古几年。
目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。
雌激素中雌三醇（E3）不促使子宫内膜增生，而E2、E1、乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生，有增加子宫内膜癌变的危险。
病理改变主要有：
1、大体病理 可分为弥漫型、局限型和息肉型3种。
（1）弥漫型：
病变可累及全部或大部内膜。
其早期与增生的子宫内膜不易区别。
然而仔细检查癌肿部位，仍有一些特征，与正常的子宫内膜之间有界限可辨认，即癌肿的粘膜增厚、粗糙并有大小不规则的息肉样突起，而良性的子宫内膜增生则较软，表面光滑。
恶性的息肉样突起体积较大，硬、脆，表面有表浅溃疡，病变晚期有溃疡及坏死，累及整个子宫内膜；少数病例甚至可蔓延并侵入子宫颈管内膜或扩展到阴道穹窿。
而良性息肉状增生的子宫内膜则仅局限于宫颈管内口以上，因为宫颈对引起这种子宫内膜增生的异常内分泌功能从不发生反应。
癌肿除在子宫内膜蔓延外，发展到一定阶段可向肌层侵犯，甚至浸润到子宫浆膜并可转移到卵巢、子宫旁、直肠与膀胱等。
晚期肿瘤表面坏死、溃疡，常继发感染。
（2）局限型：
较少见。
癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。
表面的癌变范围不大，而往深部侵犯肌层，致使子宫体增大或坏死感染形成宫壁溃疡，甚至穿通。
晚期同样有周围侵蚀或转移。
局限型可表现为息肉状或莱花状、结节状。
前者多见早期病例，后者多见于晚期病例，常伴肌层浸润。
局限型肿瘤多位于宫底部或宫角部。
息肉状癌颇似普通的良性子宫内膜息肉，但又和柔软而覆有平滑粘膜的一般良性内膜息肉不同；癌肿的息肉状赘生物体积可较大，质脆，表面常有坏死等。
有时息肉状癌很小，但已全部为恶性组织，且已务深部发展或侵犯肌层。
有时息肉型癌肿数目不多，可能在作诊断性刮宫时全部刮除，以致使切除子宫标本中找不到癌瘤的痕迹。
当然也应注意有无诊刮时标本调错的可能性，有可疑时应进行校对复查，以防漏掉真正的患者。
息肉型子宫内膜癌好发于子宫角，且常见于绝经后。
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Thisuterusisnotenlarged,butthereisanirregularmassintheupperfundusthatprovedtobeendometrialadenocarcinomaonbiopsy.Suchcarcinomasaremorelikelytooccurinpostmenopausalwomen.Thus,anypostmenopausalbleedingshouldmakeyoususpectthatthislesionmaybepresent.
图示子宫无增大，基底部有一不规则肿物，已取活检确定为子宫内膜癌。
子宫内膜癌多发生于绝经后妇女，因此绝经后出血应该警惕内膜癌的可能。
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Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.
图示子宫内膜腺癌。
自前部打开的子宫可见不规则肿物呈白色。
图下方示宫颈。
在检查中可触及增大的子宫。
此种肿瘤常造成不规则出血。
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Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.
图示子宫内膜腔面纵切面的子宫内膜腺癌，可见其向下浸润。
右示宫颈
2、显微镜检分4种类型：
（1）腺癌（adenocarcinoma）：
约占80%～90%。
镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。
上皮有时呈乳头状，向宫腔内突出形成继发腺体，呈腺套腺现象。
癌细胞较大、不规则，核大呈多形性改变、深染，细胞浆少，分裂相多，间质少伴炎性细胞浸润。
分化差的腺癌则见腺体少，结构消失，成为实性癌块。
国际妇产科协会（FIGO，1970）提出内膜癌组织学3级分类法：
Ⅰ级（高度分化癌）：
常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整齐，间质少；
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Thisisendometrialadenocarcinomawhichcanbeseeninvadingintothesmoothmusclebundlesofthemyometrialwalloftheuterus.Thisneoplasmhasahigherstagethananeoplasmthatisjustconfinedtotheendometriumorissuperficiallyinvasive.
图示子宫内膜腺癌侵入肌层，此为高分期的肿瘤
Ⅱ级（中度分化癌）：
分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相；
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Theendometrialadenocarcinomainthepolypattheleftismoderatelydifferentiated,asaglandularstructurecanstillbediscerned.Notethehyperchromatismandpleomorphismofthecells,comparedtotheunderlyingendometriumwithcysticatrophyattheright.
图左示中度分化的子宫内膜腺癌，可见腺状结构，与右侧囊性萎缩的子宫内膜相比，注意细胞染色深及多型性。
Ⅲ级（低度分化或未分化癌）：
分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主。
（2）腺角化癌（adenoacanthoma）：
又称腺棘皮癌。
镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮，可见细胞间桥及角化形象或形成角化珠。
（3）鳞腺癌（adeno-squamouscarcinoma）：
或称混合癌（mixedcarcinoma），癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分。
（4）透明细胞癌（clearcellcarcinoma）：
肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。
临床表现主要有
1、症状 极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。
一旦出现症状，则多表现为：
（1）子宫出血：
绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。
不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。
个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。
在绝经后患者多表现为持续或
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