亲体器官移植伦理审核资料模板.docx

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亲体器官移植伦理审核资料模板

军队医疗机构亲体器官移植

临床应用管理文书

捐献人：

接受人：

报送单位：

回复单位：

空军军医大学第一附属医院

使用说明

一、本文书供具备器官移植资质的军队医疗机构申请开展亲体器官移植手术使用。

二、实施亲体器官移植的军队医疗机构应严格审查程序，按照总后勤部卫生部《关于进一步加强军队医疗机构亲体器官移植管理的通知》（卫医疗〔2011〕12号）要求，仔细审查亲体器官移植捐献人与接受人提交材料，辨别和鉴定其身份关系，认真准确填写，确保内容真实。

三、文书涉及签字部分均应以本人或代理人签字为准。

四、每例亲体器官移植手术前，拟实施亲体器官移植的军队医疗机构必须填写本文书，并报军区级单位卫生部门。

五、本文书一式三份，全部内容填写完成后，分别由器官移植科室、器官移植医院伦理委员会、回复单位存档，作为亲体器官移植接受人病历资料归档。

（〡）

1.亲体器官捐献意愿书

1.1.供体器官切去手术知情同意书

2.亲体器官接受意愿书

2.1受体器官移植手术知情同意书

2.2军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录

3.亲体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单

4.亲体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表

5.亲体器官捐献人健康风险评估表

6.亲体器官移植伦理审查意见书

7.亲体器官移植回复意见表

8.亲体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表

（Ⅱ）

1.公安部门出具的供体户籍证明

2.公安部门出具的供体配偶户籍证明

3.公安部门出具的供体子女户籍证明

4.公安部门出具的受体户籍证明

5.公安部门出具的受体配偶户籍证明

6.公安部门出具的受体子女户籍证明

7.上述所有人员身份证复印件（正反面）

8.上述所有人员户口本复印件（首页、个人页）

9.供、受体结婚登记或证明材料

10.供体自愿捐献与亲属知情同意书

11.器官自愿无偿捐献书

12.供、受体亲属关系公证书

13.器官自愿无偿捐献书公证

14.自愿捐献与亲属知情同意书公证书

1.亲体器官捐献意愿书

医疗机构：

空军军医大学第一附属医院

捐献人

姓名

性别

出生日期

身份证号

病案号

婚姻状况

与接受人关系

接受人

姓名

性别

出生日期

身份证号

病案号

婚姻状况

与捐献人关系

捐献人在没有受到任何强迫、欺骗或者利诱等情形和完全了解器官切取手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施的情况下，经过慎重考虑，决定自愿、无偿捐献其，由医院主管医师移植给接受人，以挽救其生命。

捐献人保证和接受人亲属关系真实，捐献意愿真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，签字为证。

捐献人签字

捐献人配偶签字

捐献人父亲签字

捐献人母亲签字

捐献人成年子女、近亲属签字

联系方式/电话

主管医师

日期

注：

捐献人及接受人基本信息由主管医师填写，后附捐献人签署的《手术知情同意书》。

2.亲体器官接受意愿书

医疗机构：

空军军医大学第一附属医院

接受人

姓名

性别

出生日期

身份证号

病案号

婚姻状况

与捐献人关系

捐献人

姓名

性别

出生日期

身份证号

病案号

婚姻状况

与接受人关系

接受人因患，需要行移植手术。

接受人在完全了解器官移植手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及措施的情况下，经过慎重考虑，决定同意接受捐献人捐献的，由医院主管医师移植给自己以挽救生命。

接受人保证和捐献人亲属关系真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形，签字为证。

接受人签字

联系方式/电话

代理人签字

与接受人关系

代理人身份证号

联系方式/电话

主管医师

日期

注：

接受人及捐献人基本信息由主管医师填写，后附接受人签署的《手术知情同意书》。

2.2军队医院亲体器官移植

供受着关系核实隔离谈话记录

供者谈话记录：

鉴定意见：

供者签名：

谈话医务工作者：

时间：

年月日时间：

年月日

供者谈话记录：

鉴定意见：

供者签名：

谈话医务工作者：

时间：

年月日时间：

年月日

3.亲体器官移植捐献人/接受人

身份验证记录单

经验证身份，确认捐献人、接受人证件真实、有效，且人、证、照相符，签字为据。

验证人：

职务：

医疗机构：

日期：

捐献人照片

捐献人身份证复印件

接受人照片

接受人身份证复印件

注：

此记录单由验证人填写，依此样式将捐献人、接受人身份证明材料留存。

如有必要，亦将相关人员的证明材料按相同样式留存。

照片使用近期一寸彩色免冠照片。

4.亲体器官移植捐献人/接受人

关系证明材料电话核实记录表

医疗机构：

空军军医大学第一附属医院

捐献人姓名

接受人姓名

关系证明

材料信息

提交

材料

材料

编号

证明

内容

出具

机构

出具

时间

核实情况

核实

电话

被核

实人

核实

结果

核实人

职务

联系电话

核实时间

审查人

职务

联系电话

审查时间

注：

关系证明材料包括：

身份证、户口簿、户籍证明、公证书关系证明、结婚证、已有生育子女证明等。

材料编号若没有，需特殊说明。

5.亲体器官捐献人健康风险评估表

医疗机构：

空军军医大学第一附属医院

姓名

性别

年龄

婚姻状况

文化程度

民族

家庭住址

身份证号

联系方式

健康状况

既往史

家族史

精神病史

病案号

检查项目

发育情况

血压

体重

身高

体重指数

血型/+RH

血常规

便常规

尿常规

肝功能

肾功能

血糖

凝血指标

血脂

HBV

HCV

HIV

RPR

胸部X线

心电图

腹部超声

特殊检查

双肾ECT左肾：

右肾：

静脉CT三维成像:

智力状况、民事行为能力评估

总体评价

评估医师签字：

专业技术职务：

科主任签字：

年月日

注：

进行健康风险评估的医师应当为非进行此次亲体器官移植手术医师。

6.亲体器官移植伦理审查意见书

医疗机构：

空军军医大学第一附属医院编号：

接受人

姓名

性别

出生日期

身份证号

病案号

诊断

与捐献人关系

手术名称及部位（左、右）

同种异体肾移植术

捐献人

姓名

性别

出生日期

身份证号

病案号

诊断

与接受人关系

手术名称及部位（左、右）

供肾切取术

捐献人与接受人关系是否符合亲体器官移植要求

□是

□否

证明材料是否齐全有效

□是

□否

是否与捐献人谈话并核实有关信息

□是

□否

捐献人是否具有完全民事行为能力

□是

□否

捐献人捐献意愿是否真实并签署捐献意愿书

□是

□否

捐献人身体和心理状况是否符合器官捐献医学标准

□是

□否

主管医师是否向捐献人说明手术风险、注意事项等

□是

□否

捐献人及家属是否了解手术风险并签署知情同意书

□是

□否

接受人诊断是否明确并符合器官移植手术指征

□是

□否

是否与接受人谈话并核实有关信息

□是

□否

主管医师是否向接受人说明手术风险、注意事项等

□是

□否

接受人及家属是否了解手术风险并签署相关文书

□是

□否

有无买卖或者变相买卖人体器官情形

□是

□否

人体器官的配型和接受人的适应证是否符合伦理原

则和人体器官移植技术管理规范

□是

□否

主管医师是否确认除摘取器官产生的直接后果外不

会损害捐献人其他正常的生理功能

□是

□否

科室

意见

主管医师签字：

年月日

科室主任签字：

年月日

医疗机构

人体器官

移植技术

临床应用

与伦理

委员会

意见

审查时间

审查地点

应到人数

实到人数

记录人

回避委员

讨论意见：

表决结果

同意：

票；暂缓：

票；不同意：

票；弃权：

票。

是否同意实施该例亲体器官移植手术

□是

□否

委员签字：

主任委员签字：

（盖章）

年月日

院长意见

院长签字：

年月日

7.亲体器官移植回复意见表

医疗机构：

空军军医大学第一附属医院编号：

接受人

姓名

性别

出生日期

身份证号

病案号

常住地址

血型/+RH

诊断

与捐献人关系

手术名称及部位（左、右）

捐献人

姓名

性别

出生日期

身份证号

病案号

常住地址

血型/+RH

诊断

与接受人关系

手术名称及部位（左、右）

捐献人与接受人关系是否符合亲体器官移植要求

□是

□否

亲体器官捐献是否自愿、无偿

□是

□否

捐献人与接受人身份证明材料是否齐全并经验证

□是

□否

捐献人与接受人关系证明材料是否齐全并经核实

□是

□否

捐献人健康风险评估是否可以摘取器官，而且不会

损害其他正常的生理功能

□是

□否

亲体器官的配型和接受人的适应证是否符合人体器

官移植技术管理规范

□是

□否

主管医师是否履行谈话、告知、查验、签字等义务

□是

□否

捐献人及其家属是否签署捐献意愿书和知情同意书

□是

□否

接受人是否签署接受意愿书和知情同意书

□是

□否

医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会

审查程序是否符合相关规定

□是

□否

医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会

审查结论是否同意摘取人体器官

□是

□否

拟施移植

手术日期

拟任手术

医师签名

拟任麻醉

医师签名

拟任巡回

护士签名

医疗机构

意见

医疗机构（盖章）医院领导（签字）：

年月日

军区级器

官移植技

术临床应

用与伦理

专家委员

会意见

（盖章）

年月日

军区级单

位卫生部

门意见

（盖章）

年月日

注：

编号由回复单位统一编排。

8.亲体器官移植术前捐献人/接受人

身份再次核查表

捐献人姓名

性别

身份证号

接受人姓名

性别

身份证号

捐献人住院号

接受人住院号

捐献人与接受人关系

手术日期

手术名称

麻醉方式

麻

醉

实

施

前

捐献人与接受人姓名、性别、年龄核实

□是

□否

手

术

开

始

前

捐献人与接受人姓名、性别、年龄核实

□是

□否

捐献人与接受人腕带标识正确

□是

□否

捐献人与接受人标识腕带正确

□是

□否

捐献人与接受人身份证照片相符

□是

□否

捐献人与接受人身份证照片相符

□是

□否

捐献人与接受人床号、住院号正确

□是

□否

捐献人与接受人床号、住院号正确

□是

□否

捐献人与接受人血型正确

□是

□否

捐献人与接受人血型正确

□是

□否

捐献人与接受人诊断及手术名称正确

□是

□否

捐献人与接受人诊断及手术名称正确

□是

□否

捐献人与接受人知情同意告知

□是

□否

手术部位及标示正确

□是

□否

手术部位及标示正确

□是

□否

其他

影像学资料相符

□是

□否

其他

手术医师签名：

麻醉医师签名

巡回护士签名：

年月日

捐献人身份证复印件

接受人身份证复印件