内儿科操作规范.docx

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内儿科操作规范

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内（儿）科操作规范

一、胸膜腔穿刺术

（一）适应症与禁忌症

适应症：

（1）为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；

（2）对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，抽液减压以及脓胸患者须抽液进行治疗；

（3）肺及胸膜腔病变，腔内注射药物局部治疗。

禁忌症：

（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；

（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。

（二）术前准备

1、了解、熟悉病人病情，做必要的体格检查。

2、与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书。

3、准备器械：

胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

4、给患者测量血压，术者洗手，戴口罩、帽子。

（二）操作方法

1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

2．穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。

气胸抽气减压：

一般选取患侧锁骨中线第2肋间偏外侧或腋中线4～5肋间。

因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

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3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

检查

器械。

胸腔积液穿刺体位

利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸2%4．用麻醉剂字面向上，双1.润麻醉。

一手持纱布，另一手操作。

麻醉时注意事项：

注射之前将气泡排尽。

针头勿与瓶口周围接触；3.人核对；2.．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针（针尾橡5（腋中线胸腔积液穿刺部位沿皮管用血管钳夹住）（锁骨中线第气胸穿刺部位7肋间）～第62肋间）麻醉处肋骨上缘缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，如未见胸水，可给予橡皮管一定负压，明确是否有胸水，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，进行抽液。

助手抽水，避免接触无菌器械，操作者固定穿刺针以防刺入过深损。

伤肺组织。

记录液量并送检（常规、生化、免疫、病原学及病理检查等）．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，消毒，用胶6布固定后嘱患者静卧半小时，尽量保持伤口干燥。

再次测量血压。

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胸膜腔穿刺手法

穿刺针进入肋间隙抽出胸腔积液针头固定，抽液

（三）注意事项．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术1安定）l0mg，或可待因30mg以镇静止痛。

前半小时给地西泮（．在穿刺过程中嘱患者应避免咳嗽和说话，若有不适举手示意。

操作中2应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，平静休息片刻，并皮下注射（常取上臂三角肌下缘处），或进行其他对症处理。

0.30.1％肾上腺素—0.5ml即可；减压抽液，3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50l00ml—，以后每次不超过600ml首次不超过，1000ml气胸一般第一次不超过；1000ml.

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以后每次不超过1200ml。

如为脓胸，每次尽量抽净。

疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，至少需l00ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。

6.凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

7.胸穿部位的麻醉要充分，以防过于疼痛引起胸膜休克的发生。

8.穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。

并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。

9.穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

10.须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。

（四）并发症和处理原则

1．血胸：

可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。

处理：

①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。

②向病侧卧。

③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。

④以后仍可继续抽胸水。

2．气胸：

系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。

处理：

按气胸多少加以处理。

由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。

3．穿刺口出血：

用消毒纱布按压及胶布固定即可。

二、腹腔穿刺术

（一）适应症与禁忌症

适应症：

1.判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；

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2．大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状；

3.腹腔内给药。

禁忌症：

躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。

（二）术前准备

1、了解、熟悉病人病情，做必要的体格检查，包括患者生命体征的测量，腹围的测量及腹部叩诊等。

2、与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书。

3、准备器械：

腹腔穿刺包、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

4、穿刺前嘱患者须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。

给患者测量血压，测腹围，洗手，戴口罩、帽子。

（二）操作方法

（2）患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。

对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。

（3）穿刺点应以叩浊部为准。

①一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。

②也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合。

③侧卧位穿刺点在脐水平线与腋中线或腋前线相交处，此处常用于诊断性穿刺。

④如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。

腹腔穿刺点选择常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，检查器械。

用（4）

2％利多卡因自皮肤至腹膜作局部浸润麻醉，一手持纱布，另一手操作。

麻醉时注意事项：

1.麻醉剂字面向上，双人核对；2.针头勿与瓶口周围接触；3.注.

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射之前将气泡排尽。

（5）操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹腔，当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水。

大量腹水时，先垂直刺入腹壁，再倾斜45°-60°进入1-2cm，再垂直刺入腹膜。

如诊断性穿刺，则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。

如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作，操作者固定穿刺针以防刺入过深，以输液夹夹持胶管，调节放液速度，腹水放出后应记量、送检。

（6）穿刺结束后拔出穿刺针，消毒，覆盖消毒纱巾，以手指压迫穿刺点数分钟，胶布固定。

大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。

7.术后嘱病人平卧，休息1-2小时，避免朝穿刺侧卧位，保持伤口干燥，术后再次量血压和测腹围。

抽液后先钳夹橡皮管，腹腔穿刺手法穿刺点局部麻醉后拔出穿刺针（三）注意事项1（）穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱。

）穿刺点应避开炎症感染局部。

2（3（）术中严格无菌操作。

）穿刺大量腹水的患者，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入4（皮肤后，斜行穿经腹肌进入腹腔。

拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以.

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防腹水沿针眼外溢。

（5）进针不宜太深，以免伤及肠管。

（6）腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。

（7）穿刺时要密切观察患者一般情况、血压、脉搏和呼吸等，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

（处理及原理）低血容量性休克？

立刻停止，升压药？

（8）穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭。

（9）穿刺放出腹水时，宜将预先包扎在腹部的多头带逐步收紧，以防腹内压力骤减而发生休克。

一次放液量不宜过多。

（10）大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。

初次放液不得超过1000ml以后每次不得超过3000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。

血性腹水留取标本后应停止放液。

（11）肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝昏迷。

肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml。

（12）诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。

（13）术后仰卧休息12小时。

放液前后均应测量腹围、血压、脉搏，检查腹部体征，以观察病情变化。

穿刺结束后测定腹水量。

三、骨髓穿刺术

（一）适应症与禁忌症

适应证：

（1）确定贫血类型，如再生障碍性贫血、巨幼红细胞贫血等。

（2）确定白血病的诊断及类型，如急、慢性白血病（粒细胞、单核细胞及淋巴细胞等）。

（3）协助诊断血小板减少性紫癜，鉴别急性或慢性、成熟障碍型或再生障碍型。

（4）协助诊断恶性组织细胞病、淋巴肉瘤细胞性白血病、多发性骨髓瘤.

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等。

（5）各种原因不明的贫血，粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；

（6）原因不明的淋巴结或脾脏肿大者，或/和不规则发热，疑有疟疾、黑热病、伤寒或某种败血症可能时。

（7）类白血病反应与慢性粒细胞性白血病鉴别时。

（8）疑有骨髓纤维化或骨髓转移肿瘤时。

（9）经过治疗的白血病、贫血等，观察治疗的效果并进行治疗前后的对比。

禁忌证：

血友病及凝血障碍性贫血。

（二）术前准备

1、了解、熟悉病人病情，做必要的体格检查。

2、与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症及应对措施，并签署知情同意书。

3、准备器械：

骨髓穿刺包、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

4、术者洗手，戴口罩、帽子。

（三）操作方法

1.选择穿刺部位

（1）髂前上棘（常用于成人、2岁以上儿童），位于髂前上棘后1～2cm，此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。

体位——成人仰卧位，小儿侧卧位；

（2）髂后上棘（常用于成人、2岁以上儿童），骶骨两侧髂骨上缘下6-8cm与脊椎旁开2-4cm交点处。

此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。

穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。

体位——俯卧位；

（3）胸骨（常用于2岁以下儿童，或再障者）：

位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间隙与胸骨中线相交处，因胸骨较薄（约1.0cm），其后为心房和.

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大血管，故应防止穿通胸骨发生意外。

但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。

仰卧位，肩部垫软枕，头后仰并转左侧，使胸部略高。

体位——仰卧位；

（4）腰椎棘突（均适用）：

位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突（第11、12胸椎或第1、2、3腰椎）为穿刺。

体位——病人反坐靠椅背，双臂交叉与椅背，头枕与臂上，背部尽量后突；

（5）胫骨（仅适用于2岁以下患儿）：

胫骨结节平面下1cm或胫骨上、中1/3交界处之前内侧面胫骨处。

体位——仰卧位，固定下肢。

髂后上嵴穿刺