电子病历应用分级标准文件.docx
《电子病历应用分级标准文件.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电子病历应用分级标准文件.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
电子病历应用分级标准文件
电子病历系统应用水平分级评价
方法及标准
（征求意见稿）
以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革
的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息
化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系
统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标
准。
一、评价目的
（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所
达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评
估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实
现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指
南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象
已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类
医疗机构。
三、评价分级
电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：
未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使
用联网的计算机系统。
（二）1级：
部门内初步数据采集。
1.局部要求：
部门内部使用计算机采集医疗业务数据，
这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程
需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：
部分医疗业务部门内部两个以上业务项目
使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件
等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资
料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：
部门内数据交换。
1.局部要求：
医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共
享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享
并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：
（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通
过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药
情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系
统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：
部门间数据交换，初级医疗决策支持。
2
1.局部要求：
医疗业务部门可通过任何方式（如界面集
成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本
信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。
信息系统具有
至少1项自动规则检查功能。
2.整体要求：
（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共
享检查、检验、药品使用等信息。
（例如，临床科室能够用
信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等
部门并进行处理。
）
（2）有多部门统一的医疗数据字典。
（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。
（五）4级：
全院信息共享，中级医疗决策支持。
1.局部要求：
通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、
LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或
流程控制服务。
2.整体要求：
（1）实现全流程信息计算机处理和共享。
患者住院全
流程信息在全院范围内安全共享。
（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监
测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一
的知识库。
（六）5级：
统一数据管理，各部门系统数据集成。
1.局部要求：
各部门系统数据由统一的临床数据管理系
3
统进行管理。
各知识库信息能够共享。
信息系统为所有业务
流程提供决策信息。
2.整体要求：
（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门
系统数据的集成。
（2）提供智能化病历书写工具。
提供智能化病历书写
模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患
者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现
共享。
医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数
据信息。
（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。
（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖
掘功能。
（七）6级：
全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策
支持。
1.局部要求：
各个医疗业务项目均使用计算机进行身份
识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系
统提供实时在线数据核查与管理功能。
业务处理过程中，能
够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反
馈和提示，减少医疗差错的发生概率。
2.整体要求：
（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。
医疗、护理等
实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支
4
持。
（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检
验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。
（3）基本实现电子病历无纸化。
（八）7级：
完整电子病历系统，区域医疗信息共享。
电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础
上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共
享。
能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人
健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。
实现电子病历系统与个人健康档案的有效衔接。
四、评价方法
采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电
子病历系统局部功能状态与整体应用水平。
对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：
1.电子病历系统功能状态；
2.电子病历系统有效应用范围；
3.电子病历系统应用的基础环境。
（一）局部功能状态评价。
1.评价项目：
根据《电子病历系统功能规范（试行）》、
《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗
工作流程中的9个角色，37个评价项目（见附件1）。
2.局部功能状态评价方法：
就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用
5
两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实
际评分。
各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系
统评价总分。
（1）电子病历系统功能评分。
对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对
应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要
求与评价内容。
根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目
达到的功能状态，确定该评价项目的得分。
（2）电子病历系统有效应用评分。
按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在
医疗机构内有效使用的范围。
对37个评价项目分别统计使
用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到
小数点后两位。
（二）整体应用水平评价。
依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，
按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要
求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和
“选择项目。
”
五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法
综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和
选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等
级（见附件2）。
医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满
足以下条件：
6
（一）电子病历系统评价总分。
医疗机构电子病历系统
评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。
例如，医疗机
构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历
系统评价总分不得小于60分。
（二）基本项目实现情况。
必须支持对应级别中的全部
基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到
80%以上。
例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电
子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中
列为第2等级的17个基本项目功能，且每个基本项目的评
分均必须超过2×0.8=1.6分。
（三）选择项目实现情况。
达标的选择项目数量不低于
该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%
即为达标）。
例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则
电子病历系统必须在第2等级18个选择项目中，至少有9
个选择项目达标，且这9个选择项目评分均必须超过2×
0.5=1.0分。
六、评价标准
具体内容见附件3。
附件：
1.电子病历系统应用水平分级评价项目
2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求
3.电子病历系统应用水平分级评分标准
7
附件1
电子病历系统应用水平分级评价项目
项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标
1
病房医嘱处理按使用患者数比例计算
2病房检验申请按检验项目人次比例计算3病房检验报告按检验项目人次比例计算4一、病房医师病房检查申请按检查项目人次比例计算5病房检查报告按检查项目人次比例计算6病房病历记录按使用患者数比例计算7病房医疗知识库按使用科室比例计算8
患者管理与评估按使用科室比例计算
9二、病房护士医嘱执行按使用科室比例计算
10护理记录按记录项目人次比例计算
11
处方书写按出诊医师数计算
12门诊检验申请按检验项目人次比例计算13门诊检验报告按检验项目人次比例计算14三、门诊医师门诊检查申请按检查项目人次比例计算15门诊检查报告按检查项目人次比例计算16门诊病历记录按出诊医师数计算17门诊医疗知识库按出诊医师数计算18
申请与预约按检查项目人次比例计算
19检查记录按检查项目人次比例计算
四、检查科室
20检查报告按检查项目人次比例计算
21检查图象按检查项目人次比例计算
22
标本处理按检验项目人次比例计算
23五、检验处理检验结果记录按检验项目人次比例计算
24报告生成按检验项目人次比例计算
25
治疗记录按治疗项目人次比例计算
26手术预约与登记按使用科室比例计算
六、治疗信息处理
27麻醉信息按手术台次比例计算
28监护数据按联网监护仪比例计算
29
血液准备按输血人次比例计算
30配血与用血按输血人次比例计算
七、医疗保障
31门诊药品准备与调剂按处方数人次比例计算
32病房药品配置按患者数比例计算
33八、病历管理病历质量控制按病历数量计算
34
病历数据存储按已有记录年限计算
35电子认证与签名按系统数计算
九、电子病历基础
36病历数据访问控制按系统数计算
8
项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标
37系统灾难恢复体系按系统数计算
9
附件2
电子病历系统应用水平分级评价基本要求
等级内容基本项目数选择项目数最低总评分
（项）（项）（分）
0级未形成电子病历系统------
1级部门内初步数据采集815/2727
2级部门内数据交换1211/2360
3级部门间数据交换，初级医疗决策支持198/1885
4级全院信息共享，中级医疗决策支持198/18120
5级统一数据管理，各部门系统数据集成218/16140
6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持246/13170
7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享246/12210
注：
选择项目中“15/27”表示27个选择项目中需要至少15个项目达标。
升级会员 