医院病例检查整改报告.docx
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医院病例检查整改报告
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医院病例检查整改报告
篇一：
医院病例检查整改报告
徐州民政医院关于对20XX年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用情况检查整改及落实情况的汇报市卫生局医政处：
贵处于20XX年7月2日组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗
菌药物临床应用情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主
要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。
我院于7月3日由院长杨永密主持召开全院中层干部会议，通报了市专家组检查结果，
并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督
查。
7、8月份，沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下
病区，针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同
时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表
杨，并予以一定经济奖励。
医务处分别于8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通
报批评、限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目
的，甲级病历达到96.3%。
医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问
题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室
及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达
到二级医院评审的质量标准。
今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加
大检查考核力度，以二级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水
平。
徐州民政医院
20XX年8月10日篇二：
医院检查整改报告关于卫生监督所4月20检查的整改报告
一、存在的问题
1.门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。
2.紫外线消毒记录无累计时间。
3.门诊治疗室无医疗废物处置记录本。
4.门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。
5.住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。
6.住院部病房内患者输液无输液卡。
7.一次性注身器（20XX0812）一次以下输液器（20XX0219）未索取生产厂家同批次检验报告单。
8.未公开医德医风监督途径。
9.未公开将需服务的项目，内容和服务对象。
10.执业人员张文杰执业地址未及时变更
11.未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。
12.放射工作人员未佩戴个人剂量计。
13.未建立放射工作人员职业健康档案。
14.未拟定投诉接待“首诉负责制”。
15.未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。
16.未建立不明原因疾病的病历分析及总结。
二、原因剖析
1.对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2.缺乏医疗法律、法规的学习。
3.对医疗设备工作原理认识不够全面。
4.未加强医德、医风的学习与教育。
三．整改措施
1.加强预防医学普及与学习。
在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人
员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免
交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：
护理站泡手桶未标识
清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。
医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉
感染，院外不污染环境。
2.认真学习医疗法律法规。
医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，
积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制
度，中医师查房制度、中医会诊制度。
根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每
一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。
（附件一、二、三）
3.合理、规范使用医疗设备。
对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运
行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，
工作人员要有防护，设备要常维护。
针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：
紫外线
消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，立即整改。
每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更
换。
放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。
关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管
领导协调解决。
完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。
4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。
良好的医德医风是一种动力，
它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。
在大力加强医
德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建
立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相
关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。
今后，我们将改变以往不良习气，规范我
们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工
作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。
以
上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
附件一：
天堂镇卫生院医疗事故月分析制度为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室
负责同志成立医疗事故分析小组。
1.每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解决问题。
2.各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。
3.组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。
4.对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。
5.不定时检查医疗操作情况。
特别是对一些操作风险大的诊疗活
动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。
6.遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。
7.重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用药等进行分析评议。
8.每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。
附件二
中医师会诊制度
1.凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。
２．重危或急诊会诊，必须随请随到。
３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。
４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关医务人员参加，经
治医师做好详细会诊记录。
５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医
师以上人员前往，会诊要在两天内完成。
６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。
会诊时，医务科要有人参加。
７．需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同意，并与有关医院联系，应
邀医院指派主治医师以上人员前往会诊，会诊由申请科的主任医师主持。
８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医师，应准备好四诊
摘要及有关材料。
会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。
篇三：
省厅病历
处方质量及三合理检查整改报告沭阳县人民医院
20XX年省卫计委病历处方质量及三合理规范执行情况检查整改报告20XX年4月25日至28日，省卫计委组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范
执行情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病
历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。
我院于5月5日由副院长朱宝林主持召开全院科主任会议，通报了省专家组检查结果，
并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务处每天下到各个病区进行督
查。
6月份，朱宝林副院长利用一个月时间，每天亲自带领医务处相关人员下病区，针对专
家反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务处在6月
份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定
经济奖励。
医务处分别于5、6、7月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予
以通报批评限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的
提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。
医务处会同药材科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问
题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的
处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到三级医院评审的质量标准。
今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加
大检查考核力度，以三级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水
平。
附件：
20XX年5、6、7月份病历质量检查通报20XX年8月10日篇四：
20XX年二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施20XX年老河口市第二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，
20XX年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活
动，对我院20XX年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进
步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。
针对评比活动中发
现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的
工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。
一、住院病历
存在问题：
1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首
页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录
欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；
辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手
术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历
存在问题：
1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。
存在缺漏鉴别
诊断现象。
有些诊断依据不足。
主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识
不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。
忽视病历书写要体现的临床
思路，逻辑性不够。
医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。
对病历处方书写
的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方
存在问题：
1、处方规格错误，如新生儿用成人处方，麻醉药品用精神处方。
2、药品规格错误，如剂型剂量错误。
3、药品无用量，如洗液。
4、药品无用法，如缺静滴。
5、处方前记缺项或书写不规范（如年龄）。
整改措施
1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习，要组织全院医生进
行学习和考试。
每月抽查每个医师的各10份病历及处方。
定期针对出现的问题进行集中讨论，
分析出现的原因和找到避免出现的方法。
对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对
医务科反馈的信息进行整改。
2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写。
组织全体医师学习《执业医师
法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历处方的重要性，
增加其对病历处方书写的重视程度。
3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。
做到专业用语应用准确，运
用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。
结合实践，反复训练，
多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。
请病历写得好的医师进行讲座，
传授写作经验。
建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风，及时完成和归档病历。
4、建立健全三级查房制度，及时在需主任签名的地方签名，针对无高职称医师现象，在
需上级医师签名的时候可请院领导签名。
5、医务人员及时签名，避免代签冒签现象。
20XX老河口市第二医院年9月25日篇五：
合疗检查整改报告市级合疗审查整改报告尊敬的领导：
市级合疗组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，对保障患者基本权
利及医疗安全具有重要意义，对我院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。
新农合在我院存
在的突出问题：
1.部分病例文书书写不完整，病案首页不完整，新入病人上级医师查房记录不完整。
2.病案字迹不清晰，有涂改现象。
新入患者体温、血压存在空白现象。
3.患者入院主诉不规范，辅助检查不及时且有缺失现象，行为观察治疗无记录单。
经过近期培训和学习我院做出以下整改措施：
1.实行病历三级审核责任制病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映
出医院的经营管理水平。
新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，
从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。
因此，不论从事
实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。
必要也更需要。
在合疗管理上，
我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级
把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。
2.切实规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
（1）、处方、病历书写规范：
严格要求医生按规范书写处方、病历，保证清晰、准确、
完整；医院每月对全院医疗质量进行检查，规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录
相符；为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。
执行最新的病历书写规范、加强业
务学习，切实做到病案首页无空项，完善三级医师查房记录，重危患者的病程记录每天至少
1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一
次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少
5天记录一次病程记录。
加强辅助检查的及时性及完整性。
认真执行物价政策．严格医疗费用管理。
篇二：
20XX上半年病历质量检查存在问题持续整改措施
20XX年上半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
20XX年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：
存在问题:
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
篇三：
医院评审整改报告
篇一：
医院等级评审整改计划
平邑县中医医院等级评审整改计划
各科室：
20XX年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。
专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。
评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。
经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。
一、住院医师规范化培训：
（责任科室：
医务科、科教科）
专家组反馈意见：
住院医师规范化培训工作需要进一步加强。
整改计划：
进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?
20XX?
66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?
20XX?
208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。
医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：
包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。
二、重点专科（责任科室：
人事科、医务科）
专家组反馈意见：
高层次人才贮备不足,采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。
整改计划：
以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。
对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。
三、病例辨证处方（责任科室：
医务科）
专家组反馈意见：
部分病例辨证处方用药不一致。
建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。
整改计划：
严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》《、山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。
加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。
四、疑难病例讨论（责任科室：
医务科）
专家组反馈意见：
部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。
整改计划：
切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。
各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。
通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。
今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。
五、中医治疗难点、
专家组反馈意见：
部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。
建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。
整改计划：
加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。
避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。
各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。
六、临床科研（责任科室：
科教科）
专家组反馈意见：
临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。
整改计划：
进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。
七、继续教育（责任科室：
科教科）
专家组反馈意见：
继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。
整改意见:
医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。
同时将继续医学教育工作作为医务人员年度考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。
医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。
力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。
各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。
各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。
各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。
二〇一二年十二月十日
附件：
平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇二：
广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰县卫生局：
20XX年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
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