产科电子病历模板.docx
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产科电子病历模板
姓名:
×××
职业:
性别:
工作单位:
年龄:
×岁
住址:
婚姻:
×婚
供史者:
×××(与患者关系)
出生地:
××
入院时间:
××××年×月×日×时×分
民族:
×族
记录时间:
××××年×月×日×时×分
主诉:
停经9月余,斑痕子宫。
现病史:
患者平时月经规律
,LMP()EDC()停经1月自测尿早早孕(+),孕早期无明显早孕反应,孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查,孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药,血压控制不明显,双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠,无产兆,要求手术,入我院治疗。
既往史:
患者平素体健,否认有高血压、心脏病史,无肝炎、结核等传染性疾病史,无外伤、手术及输血、献血史,未发现药物、食物过敏史。
个人史:
生于原籍,无疫区接触史,无不良嗜好,预防接种随社会进行。
婚姻史:
21岁结婚,爱人体健,非近亲结婚,夫妻关系和睦。
月经生育史:
14
,无痛经史月经量、色均正常,G1P0,白带量、色均正常。
家族史:
有2姊妹体健,否认有家族性遗传性疾病史
体格检查
T:
℃P:
76次∕分R:
18次∕分BP:
140∕90mmHg
发育正常,营养中等,神志清晰,精神佳。
步入病房,查体合作。
毛发分部正常,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。
头颅无畸形,耳道无异常分泌物。
眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自如,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
鼻通气良好,鼻窦无压痛,无异常分泌物。
口腔黏膜无溃疡,出血点,舌体居中,咽未充血,扁桃腺不大。
颈软,无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺不大。
胸廓无畸形,活动度正常,语颤正常,心前区无异常隆起。
叩诊双肺呈清音,心界无扩大。
听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿性锣音,无哮鸣音。
心率76次∕分,律齐,未闻及杂音。
腹软,隆起如足月孕状,无压痛及水肿,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。
四肢活动自如,无畸形。
脊柱无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛。
神经系统生理反射存在,病理反射未引出,双侧巴氏征﹙-﹚,布氏征﹙-﹚。
产科检查
一般情况:
宫高46cm,腹围110cm,估计胎儿体重,纵产式,先露头,LOA,无产兆,自述胎动正常。
FHR140次∕分。
内诊:
宫口未开,宫颈管长约,质硬。
S-2,双侧坐骨棘平伏,棘间径约10cm,骶凹弧度适中,骶尾关节无明显上翘,趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
实验室及诊断仪器检查
血常规:
×109∕L×1012∕LPLT129×109∕LHGB90g∕L
尿常规:
尿蛋白(-)隐血(-)镜检:
阴性。
BT:
CT:
。
乙肝五项:
HBsAg(-)HBsAb(-)HBeAg(-)HBeAb(-)HBcAb(-)。
HIV初筛:
阴性。
梅毒初筛:
阴性。
乙肝初筛:
阴性。
B超:
羊水深。
单胎成活,胎盘Ⅲ级。
初步诊断:
1.宫内孕38+4周
2轻度贫血
3.待产
4.妊高症
住院医师:
辅助检查
XXX医院(2012-2-4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
病历摘要
患者XXX,女,43岁。
因“B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。
患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。
经量多,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMP:
2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少,余无明显改变。
末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。
患者27岁结婚,婚后无避孕。
G4P1A3,1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。
2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
对青霉素过敏。
余无特殊。
入院查体:
P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。
发育正常,营养中等,自主体位,神清,查体合作。
皮肤黏膜无黄染,无出血点,浅层淋巴结未扪及,头颅外观无畸形,无压痛。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺无触及肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音。
心率66次/分,律整;各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部稍膨隆,软,无压痛和反跳痛,未扪及腹部包块;肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛;肠鸣音正常。
脊柱无畸形,无压痛。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹呈鼓音,无移动性浊音。
妇检:
外阴发育正常,呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。
宫颈宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛。
未见赘生物。
宫体前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。
附件:
无压痛,未扪及包块。
辅助检查:
罗定市妇幼保健院(2012-2-4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
入院诊断
1、子宫肌瘤
2、慢性宫颈炎
3、原发性高血压
诊断依据
1、患者43岁,5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。
G4P1A3,平素月经规则,LMP:
2012-1-11。
末次月经延长至2月初,量如常,伴左下腹部隐痛。
2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
2、腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。
妇检发现下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,宫体前位,增大如孕4月大小,附件无异常。
3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
鉴别诊断
1、子宫内膜癌
支持点:
患者,43岁,偏肥胖,患高血压。
末次经期延长至26天,妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点:
外院B超示子宫肌瘤,宫腔内未发现病变。
结论:
不排除同时患有子宫内膜癌,可进一步诊刮做病理诊断。
2、子宫腺肌病
支持点:
患者为43岁经产妇,有4次妊娠史。
平素经量多。
末次经期延长,左下腹部隐痛,妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点:
患者继发渐进性痛经不明显,宫体无压痛。
外院B超示子宫肌瘤。
结论:
基本排除。
3、功血
支持点:
患者43岁,平素经量多。
末次经期延长,左下腹部隐痛。
不支持点:
妇检示子宫呈孕4月大小,外院B超示子宫肌瘤。
结论:
基本排除。
诊疗计划:
1、完善相关基础检查:
三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片,监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮,可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。
药物有效控制高血压。
肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
记录者
时间
初步诊断:
×××××××××××
医师签名:
×××
××××年×月×日
上级医师职称及签名(手工书写)
××××年×月×日×时×分 首次病程记录
孕妇×××,×,×岁,×婚,××,××××,今因“××××××××××××”,于××××年×月×日×时×分入院。
其病例特点及诊断依据总结如下:
一、病例特点:
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
二、初步诊断:
××××××××××
三、诊断依据:
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
四、拟诊分析:
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
五、诊疗计划:
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
××××年×月×日上级医师职称及签名(手工书写)/医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医师签名:
×××
××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
医师签名:
×××
姓名:
性别:
年龄:
岁
婚姻:
婚
职业:
入院诊断:
入院日期:
××年×月×日
手术名称:
手术日期:
××年×月×日
出院诊断:
出院日期:
××年×月×日
入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
住院经过:
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
出院情况:
治愈
伤口愈合:
/
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
出院医嘱:
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
X光片号:
——
MRI号:
——
CT号:
——
病理号:
——
主治医师签名:
医师签名:
×××