江西省二甲医院评审标准.docx

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江西省二甲医院评审标准

江西省医院评审标准

（二级综合医院）

江西省卫生厅

二○○八年元月

一类指标

否决理由

否决事项

评判方法

检查结果

有违法和

严重违规行为发生

违反《医疗机构管理条例》出现无证行医、超范围行医现象

根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象（诊疗科目、有效期、校验记录等）；

有□无□

违反《执业医师法》、《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗、护理工作

检查人事科提供的人员分科情况、医师、护士执业资格证书原件（包括特殊行业上岗证）、执业医师、护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格；

有□无□

违反《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。

查阅输血科（血库）和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象；

有□无□

发生安全事故

发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故

调阅征集省、市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论和医院上报材料，看有否等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故；

有□无□

发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故

向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录，检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；

有□无□

发生经济损失在30万元以上重大事故

向当地政府的安全生产管理部门了解并查的阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在30万元以上重大事故；

有□无□

发生因安全事故被主管部门追究医院法人或分管院领导的刑事处分或行政处分的事故

向当地安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录，检查医院是否发生因安全事故被主管部门追究医院法人或分管院领导的刑事处分或行政处分的事故；

有□无□

二类指标

项目

准入指标

评判方法

是否达标

规模

床位编制

编制床位数≥100张

达到为是，达不到为否

是□否□

技术人员

卫生技术人员占医院床位总数之比1：

1

达到为是，达不到为否

是□否□

具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）

达到：

≥80%为是，＜80%为否

是□否□

功能

职能科室

设有办公室（人事）、医务（质控、科教、预防保健）、护理、财务、总务、院感等基本职能管理部门；

全部达到为是，缺少1个为否

是□否□

一级科室

设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医）科、皮肤科、心理卫生门诊、麻醉科、康复科、感染性疾病科；乙等医院设：

内科、外科（皮肤科）、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科、口腔科）、中医（中西医）科、心理卫生门诊、麻醉科、感染性疾病科

全部达到为是，缺少1个为否

是□否□

二级科室

（专业组）

内科设包括呼吸内科、消化内科在内的4个以上二级专业组（另2个由医院自选），乙等医院设3个以上二级专业组（另1个由医院自选）；外科设普外科、骨科在内的4个以上二级专业组（另2个由医院自选），乙等医院设3个以上专业组（另1个由医院自选）；妇产科分设妇科、产科病房，（二级乙等医院不作要求）

全部达到为是，缺少1个为否

是□否□

临床教学

承担中专以上的临床带教任务，并承担下级医院、卫生院和社区卫生机构临床专业进修

全部达到为是，缺少1个为否

是□否□

科研工作

厅市级以上科研课题1项，乙等医院有1项省内先进水平科研成果

达到为是，缺少为否

是□否□

信息功能

建立有基本的医院计算机信息管理系统，能提供基本的信息数据，功能覆盖医疗（门诊、住院）、药品、财务、物资、设备、病案、医疗信息统计等方面

全部达到为是，缺少1项为否

是□否□

社会服务

参与社区医疗服务

达到为是，缺少为否

是□否□

完成政府部门安排的卫生支农任务

全部达到为是，缺少1项为否

是□否□

服务

质量

医德医风

开展医德医风教育与考评

已开展为是，未开展为否

是□否□

医疗质量

技术水平得分≥120分

≥120分为是，＜120分为否

是□否□

临床、医技两项得分总和≥605分

≥605分为是，＜605分为否

是□否□

病案管理

病案归档及时完整（100份连号病历不缺）

1份不缺少为是，缺少1份为否

是□否□

甲级病历率≥90%

≥90%为是，＜90%分为否

是□否□

工作效率

病房使用率≥60%

≥60%为是，＜60%分为否

是□否□

社会形象

获得市级以上群众满意医院

获得为是，未获得为否

是□否□

三类指标

一、管理组250分

（一）基本配置35分

项目

评审标准

分值

评审办法

评分细则

卫生

人力

基本要求

卫技人员数与医院开放床位数之间比例合理,即不低于1.1：

1；乙等医院不低于1：

1；配置的护理人员数能满足临床护理质量的需要,护理人员数与开放床位数之比不低于0.6：

1的比例；病房护理人员与床位数之比不低于0.4：

1的比例；

3

查人事科人员分科、分类花名册以及财务科工资表（含延聘、返聘与劳动合同制人员），进行分类统计并计算之间比例，1．看卫技人员与床位的比例是否符合标准；

2．看护理人员与床位的比例是否符合标准；

3．看病房护理人员与床位的比例是否符合标准

1．卫生技术人员数低于1.1（乙等医院低于1）后,每下降0.05扣0.5分；

2．全院护理人员与床位比例低于0.6后,每下降0.05扣0.5分；

3．每下降0.05扣0.5分；

临床科室

卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1：

卫生技术人才配置必需标准）；

4

查人事科按职称分类的人员花名册及其他资料和技术职称证书，看医院配置的高级卫生技术人员是否符合要求；

1个科达不到要求扣0.5分；

二级专业组配有中级以上技术人员；

2

查人事科人事分科花名册及资料和技术职称证书，看二级专业组中高级技术人员配置是否达到标准；

1个二级专业组达不到要求扣0.5分；

管理科室

管理机构的人员配置符合现代医院管理要求，医务科工作人员的配备不低于开放床位的1%的比例，甲等医院不少于2人；乙等医院不少于1人；

1

查人事科人事科分科花名册,核准医务科工作人员数,看是否达到规定要求（兼职人员不计算在内）

没有专职人员扣1分；

甲等医院少1人扣0.5分；

特需科室

输血科人员配置符合要求；

1

查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科的其他资料，

1.看人员总数是否符合标准；

2.看人员资质是否符合要求；

1.分；

2．资质不符合要求扣0.5分；

重点科室有副高以上职称技术人员,超过80%的医师学历为本科以上；

3

查人事科分科花名册和2个重点科室医师的毕业证、学位证，职称证；看重点科室人员结构是否合理；看本科生比率是否达到标准；

1个科缺少副高以上职称人员扣1分；

本科生比率达不到标准扣0.5分；

科室

设置

职能科室

医院管理组织机构设置合理，设有办公室（人事）、医务（科教、预防保健）、护理、财务、总务、院感等基本职能管理部门；

3

查看医院文件和现场查看办公场所以及抽查相关科室会议记录，看医院是否配备所列科室；

缺少1个职能科室扣1分

临床科室

符合区域性卫生规划的指导和综合性发展的原则，向社会提供综合医疗服务，设有急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医（中西医）科、皮肤科、心理卫生门诊、麻醉科、康复科、感染性疾病科等一级科室；乙等医院设：

内科、外科（皮肤科）、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科、口腔科）、中医（中西医）科、心理卫生门诊、麻醉科、感染性疾病科；

4

现场查看诊室、查医院分科医疗统计报表等资料（因本区域内有妇产、儿童专门医院，经卫生行政部门同意，不设立妇产、儿科的医院，可不将妇产科、儿科纳入考核），看医院一级科室设置是否符合要求；

缺1个一级科室扣0.5分；

提供较高层次的专科服务。

内科设包括呼吸内科、消化内科在内的4个以上二级专业组（另2个由医院自选）；乙等医院设3个以上专业组（另1个由医院自选）外科设普外科、骨科在内的4个以上二级专业组（另2个由医院自选）；乙等医院设3个以上专业组（另1个由医院自选）；妇产科分设妇科、产科病房（乙等医院不作要求）；

4

现场查看及医院分科疾病报表（因本区域内有妇产、儿童专门医院，经卫生行政部门同意，不设立妇产、儿科的医院，可不将妇产科、儿科纳入考核），看医院二级专业组设置是否符合要求；

缺1个二级专业组扣0.5分；

重点专科

医院设置重点发展科室数≥5个（乙等医院≥3个）；且每个重点专科均有12张以上床位；

5

查医院文件、分科疾病统计报表并现场查2个科室，看医院重点专科设置是否符合要求；看设置的重点专科床位数是否符合要求；

缺1个科扣1分；

1个科床位数不符合要求扣1分；

医技科室

配备有与其执业诊疗科目相适应的支持系统。

设置药剂科、检验科、放射科、手术室、输血科（血库）、理疗科、消毒供应室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、病理科、病案室等医技科室；

3

现场查看工作场所和有关工作记录，看是否设置所列医技科室；

缺1个科室扣1分；

管理委员会

医院成立了学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个学术（管理）组织；且人员结构合理；

2

查医院文件和所列学术（管理）组织的工作记录，看医院是否按要求成立学术（管理）组织；结合人事资料了解学术（管理）组织组成人员结构是否合理；

缺1个组织扣1分；

1个组织的人员结构不合理扣0.5分；

（二）制度建设45分

项目

评审标准

分值

评审办法

评分细则

行政

管理

民主决策

办院方向端正，有明确的发展目标，制订有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划，并经职代会通过；

2

1．查阅资料，看医院是否制订中长期发展规划和年度工作计划；

2．看规划和计划是否包括医疗质量、医疗安全和行风建设等内容；

3．查职代会会议记录，看规划、计划是否履行职代会讨论、通过程序；

1．每缺规划或年度计划1份扣1分；

2．规划与计划缺包括医疗质量、医疗安全和行风建设任何1项内容扣0．5分；

3．规划和计划未履行职代会讨论、通过程序扣1分；

会议制度

医院会议制度健全，并能坚持依照制度召开会议（院长办公例会每周一次；行政办公会不定期召开（职能科室会议）；科主任、护士长例会（周会）每周一次；职工代表大会每年不少于1次）；

2

1．查资料，看医院是否制订会议制度；

2．抽查院长办公会、院办公会、科主任会、职代会的会议记录，看会议制度是否得到落实；

1．缺1项会议制度扣1分；

2．每种例会开会次数少于应开会次数的80%扣0.5分；

每年没有召开1次职代会扣1分；

总值班制度

建立有医院总值班制度，值班人员能正确规范处理问题；

2

查资料和总值班记录，

1．看医院是否建立总值班制度；

2．看总值班记录是否完善；

3．现场模拟检查总值班处理问题能力；

1．缺总值班制度扣1分；

2．总值班记录每缺1次扣0.5分；

3．总值班处理问题欠规范扣0.5分；

行政查房

建立有医院院长行政查房制度，行政查房的频度每月不少于1次；行政查房涵盖医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容；

2

1．查资料和院长行政查房记录，看院长行政查房制度是否建立；

2．看院长行政查房制度是否得到有效落实；

3．看院长查房内容是否全面并发现问题和解决问题；

1．缺院长行政查房制度扣0.5分；

2．院长行政查房全年少于8次扣1分；

3．全年查房内容缺少1个方面扣分，发现问题未解决扣0.5分；

报告制度

建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案；制度和预案切合医院实际，能有效应对突发事件；

2

1.查资料，看医院是否建立制度、预案；

2.看制度、预案内容是否切合实际；

3.查医院相关记录，看是否有科室或医院不及时报告的事项发生；

1.缺制度、预案各扣1分；

2.制度、预案不切合实际各扣0.5分；

3.制度、预案不落实各扣1分；

信访接待

制订有信访工作制度，信访工作责任明确。

投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见。

一般信访一周内处理，特殊情况处理不超过半个月；实行院长信访接待日，院领导每周至少有两个半天接待信访；

2

1．查资料，看是否建立信访制度；

2．看是否建立信访工作责任制；

3．查信访登记本看信访处理是否及时；

4．查信访接待记录，看院领导是否每周至少有两个半天接待信访；

1．缺信访制度扣0.5分；

2．信访责任制不明确扣0.5分；

3．处理信访不及时，每起扣1分；

4．未实行院长接待日扣1分，院领导亲自接待次数少于规定次数的80%扣0.5分，无接待记录扣0.5分；

随访制度

建立随访制度，开展包括病情追踪，治疗、康复指导，服务意见征询等内容的随访工作；

2

1．查资料，看是否建立制度；

2．检查随访登记本，并抽查5名出院病人，看随访制度是否得到落实；

1．无制度扣1分；

2．无登记本扣0.5分，抽查的病人中1名病人未随访扣0.5分；

人力

管理

按岗聘用

有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。

技术职称实行评聘分开,按岗聘用；

2

1．查人事科资料，看医院是否制订卫生技术人员配置标准、聘用办法与程序的文件；

2．查资料和技术人员职称证书，看是否实行评聘分开,按岗聘用；

1．未制定配置标准扣1分，无聘用办法与程序的规定扣1分；

2．未实行评聘分开扣1分，发现有不按岗位需求配置的现象扣0．5分；

岗位职责

建立各类工作人员岗位职责制；

2

1．查医院岗位职责文件,看岗位职责是否覆盖全院每个岗位；

2．抽职能科室、临床、医技、财务、后勤各1人提问各自岗位职责，看掌握情况；

1．发现1个岗位没有职责扣分；

2．1人回答不准确扣0.5分；

绩效考核

建立个人绩效档案并每年进行一次考核；

1

1．查人事科绩效档案，看建档工作是否开展；

2．抽查职能科室、临床、医技、财务、后勤各1人的绩效档案，看是否每年进行绩效考核；

1．未开展绩效考核工作扣1分；

2．抽查的人员中有1人缺一次考核扣0.5分；

医师考核

按《医师定期考核管理办法》的要求每两年进行一次全面考核；

2

1．检查资料，看医院是否制订考核办法和建立考核档案；

2．抽查内科、外科、医技科医师各1人的考核档案，看考核工作是否开展；

1．未建立考核档案扣2分;

2．发现1名医师没有进行考核扣0.5分；

院务

公开

向社会公开

主动全面地向社会介绍医院以下信息：

①医院依法执业登记的主要事项；②主要卫生技术人员基本情况，或提供查询服务；③门诊、急诊、住院的就诊程序，医师、护士安排情况；④工作人员上岗应佩戴标牌；

医疗服务价格信息；

加强医德医风建设的主要规定；

医疗服务投诉信箱和投诉咨询；

2

现场查看医疗机构执业许可证、主要卫生技术人员资质查询、就诊程序，医师、护士安排、工作人员佩戴标牌、服务价格公示和查询、医德医风建设的规定、投诉信箱和投诉咨询，看医院是否规范向社会公示；

缺少1项扣1分；

向患者公开

为患者提供以下信息服务：

①住院病人实行费用“每日清单”制度；②为门诊患者提供药品价格清单；

2

现场检查和向住院患者了解每日清单、门诊患者价格清单的服务情况，看医院是否规范向患者公示或提供服务；

缺少1项扣1分；

向职工公开

及时向医院职工发布以下信息：

①医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；②年度财务预、决算主要情况；③药品集中招标采购和重点监控药品使用情况；

1

现场检查和向职工了解以及查阅资料，看重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用、财务预决算、药品招标、重点监控等项目是否及时真实向职工公示；

缺少1项扣1分；

医疗

制度

病历质量

制度

建立住院病历书写质量控制制度，医院每季度对各科病历书写进行评价和反馈，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；

4

1.查文件

2.查质控科资料，看医院是否每季对各科病历检查、评价和反馈；

3.抽内、外、妇、儿科各1个临床科室的病历检查记录、评价；

1.未建立制度或制度不健全扣1分；

2.院级检查、评价、反馈缺1次扣1分；

3.每1个科室缺1次检查、评价扣0.5分；

会诊管理

建立有严格的院内会诊制度和本医院的《医师外出会诊管理规定》；

4

1.查10份院内会诊单，看会诊程序、时限、双方执行情况是否规范；

2.查10份外出会诊登记，看医师外出会诊程序是否规范、手续是否齐全；看邀请单等资料是否按要求保存；

1.1份院内会诊单程序不规范、不及时、会诊意见错误、填写不完整扣分；

2.发现1份外出会诊程序或手续不符合规定扣1分；

技术准入

医疗技术管理符合国家有关规定。

建立并认真贯彻落实医疗技术临床准入、应用、监督、评价制度；

4

1.查医院是否制订新技术、新项目准入管理制度；

2.看已实施的新技术新项目是否履行评价、准入、登记等手续；

3.看是否为新开展的医疗技术建立档案；

4.检查病历资料，看医院是否开展PCR、艾滋病初筛实验室检查等强制管理技术项目，已开展的有无批准文件；

1.未建立制度扣2分；

2.1项新开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣1分；

3.1件新开展的新技术、新项目没有建立档案扣1分；

4.已开展的强制管理技术1项无批准文件扣4分；

医患沟通

建立医患沟通制度，开展医患沟通培训，要求职工进行医患沟通时，使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言以提高医患沟通效应，医患共建和谐医疗环境；

2

1．查资料，看医院是否建立医患沟通制度；

2．查培训记录并询问5名医务人员，看医院是否开展医患沟通培训；

3．询问5位病人，看医患沟通的效果；

1．无制度扣1分；

2．未开展培训扣分；

3．综合评价沟通效果，1例效果欠佳扣0.5分；

信息报告

落实死亡病例网络直报；

落实传染病网络直报；

落实妇幼卫生信息监测报告；

5

1．上网查医院网络直报的开展情况，并与死亡人数相核对，看是否开展网络直报；是否有漏报；

2．查传染病直报系统；

3．检查妇科、产科登记本和医务科有关报表存根并听取妇幼管理部门的评价，看活产、孕产妇死亡、婴儿死亡、新生儿出生缺陷、计划生育技术服务和新生儿疾病筛查等信息是否及时准确报告；

1．未开展网络直报扣1分，漏报1例扣0.5分；

2．未实行传染病网络直报扣2分；

3．漏报1项扣1分；

（三）医疗安全25分

项目

评审标准

分值

评审办法

评分细则

责任管理

医院院长是医院质量管理第一责任人；能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能；

2

1.查医院质量管理文件和相关制度以及有关会议记录；抽查2起经鉴定为医疗事故的事件，看院长在办公会、医疗质量管理委员会上对事件进行调研、分析、落实责任、今后防范上提出干预措施；

2.看院长是否参与每季度医疗质量评价会，并就医院存在的突出的、重大的、普遍性的质量问题进行干预；

1.1起医疗事故，院长未干预扣1分；

2.在每季度的医疗质量评价会上，院长没有总结指出本季度的突出的、普遍性的质量问题，或不能作出干预措施，发现1次扣0.5分；

建立健全院、科二级质量管理组织，科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作；

2

1.查科室工作计划及总结，看科室主任是否全面负责本科室医疗质量管理工作；

2.随机抽查内、外科各2个科室、1个医技科室的质控记录本，看是否每月对科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价；

1.发现1个科室工作计划或总结中无质量控制计划或总结各扣1分；

2.发现1个科室1个月无科内医疗质量检查或医疗安全评价活动扣分；

持续改进

医院以核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并加强重点部门、关健环节和岗位的管理；

5

1.查资料和质控部门检查记录，看是否建立医疗质量管理和持续改进方案，医院每季度是否对全院医疗质量进行检查；

2.查相关资料，看是否对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析，并提出改进措施；

1.缺方案扣4分，未按方案组织实施扣2分；

2.1起未分析、无改进措施各扣1分；

安全教育

加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，每年组织全院性医疗服务安全教育培训不少于2次；

2

1．检查培训记录、讲义以及其他印证材料，看是否开展安全教育；

2．抽查临床4人、医技2人、职能后勤部门2人，看培训率和培训效果；

1．每年培训少于2次扣1分；

2．抽查的8人中有2人以上未培训扣1分；

防范处理

建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；建立并实行医疗过失（含事故和差错）报告制度；制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按规定对责任人进行处理；

5

1.查资料，看是否建立防范预案和实行医疗过失报告制度、责任追究制度；

2.查医院会议记录、医学会或法院处理文件以及财务账簿，看对已定性的医疗事故是否按规定对责任人进行处理；

1.缺预案、制度各扣1分；1例未报扣0.5分；

2.一起事故的责任人未得到处理扣2分；

责任保险

实行科学管理，多种渠道、多种手段规避医疗风险，参加医疗责任保险；

1

查保险合同，看医院机构与保险机构是否签订了责任保险合同；

未与保险机构签定医疗责任保险合同扣1分；

安全评价

积极贯彻安全第一的原则，评审期内未发生规定等级医疗事故和规定数额的医疗赔偿（或补偿）；

8

1.查看省、市医学会医疗事故鉴定委员会及医务科登记和财务账，看有否负有不同责任的医疗事故发生；

2.看医疗纠纷产生的补（赔）偿金额，并依据附件2评价扣分；

1.发现有事故但未予报告扣8分；

2.经鉴定的事故及查帐发现的补（赔）偿款按附件2扣分，[补（赔）偿款不包括经鉴定医疗事故的补（赔）偿款]；

（四）信息管理15分

项目

评审标准

分值

评审办法

评分细则

档案管理

综合档案室达到市级标准，乙等医院建立档案室；

2

查达标证书，看是否达标；现场查看乙等医院是否建有档案室；

无证书扣2分；乙等医院无档案室扣2分，管理不规范扣1分；

病案管理

建立完善的病案管理制度，能做到病案收集及时、整理规范、保管完好；并能做好病案借阅、归还、复印工作；病案按照ICD-10编目，做到检索方便、快捷；

2

1．抽查100份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象；

2．检查病案借阅登记本和核对借阅病历，看借阅制度是否得到落实；

3．查10份病历，看是否按ICD-10编目；

4．在HIS的病案系统中现场检索，看检索是否符合要求；

5．看病案复印的手续是否齐全、规范