消化内科应急预案.docx

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消化内科应急预案

休克病人抢救预案：

病人出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg），

（卧床，头低位。

开放气道并保持通畅，必要时气管插管

（建立大静脉通道、紧急配血备血

（大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

（监护心电、血压、脉搏和呼吸

（留置导尿记每小时出入量（特别是尿量）

（镇静：

地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射

（如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主

（初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：

快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min

（经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：

收缩压70～100mmHg多巴胺0.1~0.5mg/min静脉滴注收，缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min

（纠正酸中毒：

严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注

评估休克情况：

（心率：

多增快

（皮肤表现：

苍白、灰暗、出汗、瘀斑

（体温：

高于或低于正常

（代谢改变：

早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒

（肾脏：

少尿

（血压：

（体位性）低血压、脉压↓

（呼吸：

早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰

（头部、脊柱外伤史

病因诊断及治疗

心源性休克

（纠正心律失常、电解质紊乱

（若合并低血容量：

予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善

（如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）

（吗啡：

2.5mg静脉注射

（重度心衰：

考虑气管插管机械通气

低血容量性休

脓毒性休克

（积极复苏，加强气道管理

（稳定血流动力学状态：

每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血

（正性肌力药：

0.1~0.5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上

（清除感染源：

如感染导管、脓肿清除引流等

（尽早经验性抗生素治疗

（纠正酸中毒

（可疑肾上腺皮质功能不全：

氢化

过敏性休克

参考“过敏反应抢救”

神经源性休克

（保持气道通畅

（静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）

（严重心动过缓：

阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器

（请相关专科会诊

昏迷病人的急救预案

意识丧失

对各种刺激的反应减弱或消失

生命体征存在

紧急评估

有无气道阻塞

有无呼吸，呼吸的频率和程度

有无脉搏，循环是否充分

神志是否清楚

气道阻塞或呼吸异常者

清除气道异物，保持气道通畅：

大管径管吸痰

气管切开或插管

呼之无反应，无脉搏者

心肺复苏

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

二次评估：

评估生命体征，吸氧，开放静脉通道

尽快查找病因，确定昏迷的原因

常见原发性病因：

1、脑血管意外2、颅脑外伤3、颅内占位病变4、脑炎

常见继发性病因：

1、心脏疾病2、低渗高渗性昏迷3、尿毒症4、肝性脑病5、酮症酸中毒6、中毒7、休克8、呼吸衰竭

处理：

脑水肿：

脱水（20%甘露醇125ml~250ml快速静滴）、利尿（速尿60~80mg静推辞）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、胶体液等

促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.25~0.75）

苏醒剂应用（纳络酮0.4~1.2mg静滴）

抽搐：

吸氧

地西泮10mg静推，1~2mg/min；

呕吐：

（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）

甲氧氯普胺：

10mg肌注

监护：

测T、P、R、BP、心电图

观察瞳孔、神志、肢体运动

头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg肌注

安全护理

留置尿管，记24小时出入量

防治并发症

窒息

泌尿道感染

呼吸道感染

多器官功能衰竭

高血压危象抢救预案

需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200~270/120~160mmhg）

紧急处理

（吸氧：

保持血氧饱和度95%以上

（呋塞米：

20～40mg静脉注射

（硝酸盐制剂：

硝酸甘油0.5mg舌下含服

排除应激或其他影响

（将患者安置于相对安静环境后重新测量血压

（排除引起血压升高的相关因素：

疼痛、缺氧、情绪等

判断血压是否有所下降、症状是否缓解

是：

（处理原发病

（适当处理高血压

否：

是否有以下任何靶器官损害的证据之一

（心血管：

胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音

（中枢神经：

抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍

（肾脏：

少尿、无尿、水肿

（子痫：

孕期抽搐

是：

按高血压急症处理：

（根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护

（最初1小时，平均动脉压下降不超过20%～25%

（随后2～6小时降至安全的血压水平160～180/100~110mmHg

否：

按高血压次急症处理：

（卡托普利：

6.25～25mgTid

（可乐定：

负荷量0.1～0.2mg，继以0.1mg/h静脉滴注，至血压下降或累计量0.5～0.8mg为止

（拉贝洛尔：

100mgBid

（避免使用短效硝苯地平

药物使用方法：

（利尿剂：

呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40～120mg，最大剂量为160mg

（作用于α受体的药物：

（酚妥拉明：

对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。

每5分钟静脉注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min静脉滴注

（盐酸乌拉地尔：

可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人

（α、β受体阻滞剂：

拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。

0.25mg/kg静脉注射2分钟以上，间隔10分钟再次给予40～80mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mg

（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次

（钙通道拮抗剂（CCB）：

（双氢吡啶类钙通道阻滞剂：

尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。

5～10mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者

（非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：

地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物

（血管扩张剂

（硝酸甘油：

起始5µg/min静脉滴注，若无效，可每3～5分钟速度增加5～20µg/min，最大速度可达200µg/min

（硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。

起始0.3

各种高血压与降压目标：

（高血压性脑病：

160～180/100～110mmHg。

给药开始1小时将舒张压降低20%～25%，但不能>50%，降压防止脑出血

（脑出血：

舒张压>130mmHg或收缩压>200mmHg时会加剧出血，应在6～12h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140～160/90～110mmHg。

此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药

（蛛网膜下腔出血：

收缩压130～160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降

（脑梗死：

一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压>200/130mmHg；24小时内血压下降应<25%，舒张压<120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗

（高血压性急性左心功能不全：

立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰

（恶性高血压：

在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg

（急性主动脉夹层：

收缩压100～120mmHg，心率60～70次/分。

将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。

常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。

主动脉根部病变的StanfordA型病人应紧急手术

（儿茶酚胺过剩：

对嗜铬细胞瘤α受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用β受体阻滞剂

（围手术期高血压：

血压波动显著，应使用作用快的降压药物

（子痫：

尽快使舒张压将至90～100mmHg

上消化道大出血抢救预案

经口呕出血性物，伴有心悸、头昏、面色苍白、晕厥、休克等症状

紧急评估

*有无气道阻塞有无呼吸　　

*呼吸的频率和程度

*有无脉搏，循环是否充分　

*神志是否清楚

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

次紧急评估：

有无高危因素

（年龄＞60岁

（休克、低体位性低血压

（血压、心率、血红蛋白

（出血量

（伴随疾病

（意识障碍加重

无：

低危（小量出血）

（普通病房观察

（口服雷尼替丁0.15gBid或奥美拉唑20mgQd

有：

中高危

（快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量

（紧急配血备血。

出血过度，血红蛋白<100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆

（补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）

（纠正凝血障碍：

新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）

（绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视

（建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道

（禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）

（高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

（监护心电、血压、脉搏和呼吸

（大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且不宜放置过久

（镇静：

地西泮5～10mg肌肉或静脉注射

快速的临床分层评估与鉴别

（病史：

既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血

（实验室检查：

血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质

（有条件者可紧急内镜检查

非静脉曲张出血

（内镜下止血：

应作为首选。

可选用药物喷洒或注射、热凝和止血夹等

（药物止血治疗

（抑酸药物：

（H2受体拮抗剂：

雷尼替丁（0.15g）、法莫替丁口服或静滴

（质子泵抑制剂：

奥美拉唑20～80mg静脉注射，继以8mg/h静脉滴注72小时，后以口服20mg/d。

（生长抑素或类似物：

14肽或8肽生长抑素（生长抑素0.25mg/h）

（抗纤溶药物：

氨甲环酸：

0.5～1.5g或止血环酸0.1～0.3g静脉注射2次/日

（其他：

云南白药：

0.5Tid

黏膜保护剂：

硫糖铝1～2gQid

冰去甲肾水：

去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃或口服

凝血酶类：

立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射

治疗无效者;

（重复内镜治疗：

激光、热治疗、注射治疗及止血夹等

（介入治疗：

选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞

（手术治疗：

急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者

静脉曲张出血

（置双囊三腔管压迫止血