哥伦比亚航空.docx
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哥伦比亚航空
调查报告
一、标题
经营人名称：
哥伦比亚航空公司
航空器型号：
波音707-321B
国籍：
哥伦比亚
注册号：
HK2016
事故等级：
特别重大飞行事故
二、概述
1、事故通知：
事故调查部门：
美国国家运输安全委员会（NTSB）
2、经营人名称：
哥伦比亚航空公司
航空器制造厂：
美国波音公司
航空器型号：
波音707-321B
国籍及注册号：
哥伦比亚、HK2016
发生事故的地点：
纽约长岛的CoveNeck
发生事故的日期：
1990年1月25日
任务名称和性质：
052航班由哥伦比亚首都波哥大的艾多拉杜国际机场起飞至美国纽约的肯尼迪国际机场，经停麦德林的JoséMaríaCórdova国际机场、国际公共乘客运输。
人员伤亡情况：
机上人员共158人，73人死亡，85人受伤。
航空器损失情况：
坠毁
事故等级：
特别重大飞行事故
三、正文
1、事实情况
（1）飞行经过：
航班号：
哥伦比亚航空052号班机
起飞机场：
哥伦比亚首都波哥大艾多拉杜国际机场
目的地机场：
美国纽约肯尼迪国际机场
经停机场：
麦德林的JoséMaríaCórdova国际机场
备降机场：
波士顿国际机场
主要概述：
1990年1月25日，哥伦比亚航空052号班机从哥伦比亚首都波哥大艾多拉杜国际机场起飞，目的地是美国纽约肯尼迪国际机场，但当天因雾而无法降落在肯尼迪机场。
此时，剩下的燃料只足以让他们飞到波士顿国际机场。
在盘旋等待77分钟后，纽约的航管员问他们还能盘旋多久，副机长回说“……大概还能再飞5分钟”，接着，副机长问是否可以在波士顿降落，在空中等了这么久，飞机已经无法控制了；于是航管员让他们降落在22L跑道。
正当52号班机'使用ILS进行第一次降落时，他们发现，在500英尺以下（≈150米）有风切变，使他们的飞机低于下滑道的接收范围，为了防止坠毁机长只能复飞。
这时，航管员对他们说：
1500英尺以下（≈450米）有风切警告，但飞机的燃料已经无法支持再次降落了。
副机长和航管员说：
“我们的燃料已经不足了。
”之后，航管员要他们爬升，副机长再说一次：
“不是，是燃料已经不够了。
”片刻之后，四号引擎熄火了，之后，其他引擎陆续熄火。
机上失去了来自引擎的主供电系统，就只剩下来自电池的电源来维持飞机上最基本的供电设备，可是飞机上非必要的用电设施全被自动切断电源，机舱顿时漆黑一片。
数秒钟后，这飞机终于因四个引擎失去动力，坠毁于纽约长岛以北的CoveNeck的一个小山丘上。
（2）人员伤亡情况：
死亡人数73人（包括8名机组人员，65名乘客），幸存85名人（包括1名机组人员受伤，84名乘客受伤）。
（3）航空器损坏情况：
这架波音707-321B飞机因燃油耗尽，四个引擎失去动力，坠毁于纽约长岛以北的CoveNeck的一个小山丘上。
飞机坠地后，滑落到一个小镇的小山，机身从中间断为两截，驾驶室甚至撞入一间民房的院子。
由于飞机是因燃料耗尽而坠毁，因此飞机残骸并没有爆炸着火。
（4）人员情况：
哥伦比亚52号航班的机长飞行经验丰富，但是英语水平不好；副驾驶是新上任驾驶员，首次飞行；机械师的资历很高，经验丰富，但是对于波音707-321B机型不太熟悉。
（5）气象资料：
肯尼迪国际机场当时天气恶劣，有大雾，导致大量航班延误，；同时，在机场上空500英尺以下（约为150米）有风切变，目视条件差劲。
（6）助航设备：
飞机仪表着陆系统使用良好，在52号航班第一次进行降落时使用没有出错，但是由于该飞机燃油耗尽，机上失去了来自引擎的主供电系统，仪表着陆系统关闭。
（7）机场情况：
肯尼迪机场是世界上最现代化的机场之一，当天天气糟糕，大量航班延误，空中交通堵塞。
在正常盘旋等待降落的飞机不少。
052航班在空中盘旋了一个多小时，一直没得到降落许可。
（8）飞行记录器：
a、通过驾驶舱话音记录器发现机长英语水平差。
b、当时分别有四名航管员负责引导052号班机进场，但在交接期间，航管员都没有向接手的另一名航管员报告052号班机燃料不足，令英语能力不佳的052号班机副驾需多次重复飞机当时的状况。
c、机员在与塔台对话中，从来没有明确地说明飞机燃料已经不足。
当时，机员只表示须获得“优先降落许可”（priority），而没有使用紧急求救用语（Mayday或Emergency）。
（9）残骸及碰撞情况：
飞机坠地后，滑落一个小镇的小山，机身从中间断为两截，飞机的驾驶舱在坠毁时已经折断，并落在离机身残骸100英尺（约30米）外的一个无人的房屋附近。
由于飞机是因燃料耗尽而坠毁，因此飞机残骸并没有爆炸着火。
2、事故原因分析
R-S-TER模型简介：
该模型整体上采用TER模型框架，基于该框架的“事帮链”模式为分析人为因素提供了很好的思路；采用Reason模型作为总的触发器，可把不安全事件的多因素简化，只要控制其中任何一个因素就能有效地预防事故发生；接着采用SHEL模型作为各环节的触发器，找出各环节事件的触发因素，并确定其所属的界面。
R-S-TER模型如下图：
利用R-S-TER模型对此事故进行分析：
1）组织因素：
a.空管要求每小时降33班飞机，运行节奏快（L-S）
分析：
华盛顿中心要求管制员每小时降落33架航班，管制员为了完成目标，精神出现紧张，行为出现慌乱。
b.机长英语太差，哥伦比亚航空对机长的英语培训不足（L-S）
分析：
机长虽然具有丰富的飞行经验，但不能直接与管制人员交流，完全倚靠副驾驶。
c.管制员配比不足（L-S）
d.机组搭配不当（L-L）
分析：
机长具有丰富的飞行经验，权威性很强，副驾驶是新上任驾驶员，首次飞行；机械师的资历很高，经验丰富，但是对于波音707-321B机型不太熟悉。
且机长和机械师都不能说英语。
2）不安全监督：
a.机组英语差，航空公司未对其进行严格培训（L-S）
b.空管人员交接过程中没有进行有效监督（L-L）
分析：
分析：
当时分别有四名航管员负责引导052号班机进场，但在交接期间，航管员都没有向接手的另一名航管员报告052号班机燃料不足。
c.管制员对飞机的监控不当
d.机组的搭配不合理，副驾驶和机械师监督不当（L-L）
分析：
机械师对航油的计算情况不够及时，副驾驶因经验不足，未能实施有效监督。
e.签派未写明天气情况（L-L）
分析：
机组在飞行前不了解纽约的天气情况。
f.航管要求（L-S）
g、只有一条跑道供降落使用，跑道维护上监督力度不够（L-H）
分析：
当天因天气恶劣和附近停电，只有一条跑道供降落使用，使得052班机的等待时间更长。
h、黑匣子中关于飞行数据记录的部分线未接好（L-H）
分析：
黑匣子中飞行数据记录的部分的线仅被胶带黏在外部，飞机的飞行数据没有被记录，使得飞行实际情况有争议。
3）不安全行为的前提
a.当天天气恶劣，大雾、大雨还有风切变（L-E）
b.飞行数据记录器故障（L-S）
c.空管没有告知机组在500米处还有风切变，气象情报准确性差（L-S）
d.空管人员压力大（L-L）
分析：
华盛顿航管主管命令机场，让他们提高航班降落标准，让他们在一小时降落33架航班。
至使航班是在低于安全值以下降落。
e.机组一直在等待，疲劳、压力大（L-L）
分析：
飞机总起飞到坠毁共飞行5个多小时，期间机组人员一直处于等待，焦躁，紧张的情绪中。
f.只有一条跑道可以降落（L-E）
g.机长英语太差，无法与空管进行交流，听不懂副驾驶与管制员的通话（L-L）
h.英语和西班牙语之间存在的文化差异（L-E）
分析：
Priority在机组所处的西班牙文化里是第一顺位的意思，而在英语环境中不是第一顺位的意思。
i.副驾驶和机械师的经验不足（L-L）
分析：
副驾驶首次飞行，机械师对B707了解不够
j.机组配合不好（L-L）
k.交通拥挤（L-E）
分析：
肯尼迪机场因为大雨，能见度低，航班大量延误，至使机场上空空域拥挤，共有39个航班在上空盘旋等待降落。
l.等级文化，哥伦比亚航空等级意识强，副驾驶不敢质疑机长，机组完全听从管制，副驾驶未向管制提出必须马上降落要求（L-E）
4）不安全行为
a.副驾驶未使用标准语表达“优先”（L-L）
分析：
机员从来没有在与塔台对话中，明确地说明飞机燃料已经不足。
当时，机员只表示须获得“优先降落许可”（priority），而没有使用紧急求救用语（Mayday或Emergency）。
b.空管不让052班机转降去波士顿（L-S）
分析：
机组有提及是否可以转降去波士顿，可是空管要求052班机
c.机械师未告诉机长剩余油量只够一次降落（L-L）
分析：
机械师在油量不足的情况，并未告知机长，他们的油量只有一次降落机会。
至使机长认为飞机还有第二次降落的油量，而进行第二次降落。
d.管制员告知的气象情况不充分，机长在500米处才知道还有风切变（L-L）
分析：
052号班机使用ILS降落时，他们发现，在500英尺（150米）以下有风切变，使他们的飞机低于下滑道的接收范围，差点坠毁。
这时，航管员表示1,500英尺（460米）以下有风切警告，但飞机的燃料已经无法再次降落了。
e.管制在交接班过程中，多次未提到052班机燃油不够的问题（L-L）
分析：
当哥伦比亚航空052号航班有华盛顿航管中心交给纽约航管中心负责时，华盛顿航管中心航管员并未告知纽约航管中心航官员飞机油量不足的情况。
f.机组在执行航班前没有了解目的地的天气情况（L-E）
g.空管未及时告知机组波士顿机场的情况（L-S）
h.机长多次向副驾驶提到要向空管报告燃油不够的问题，副驾驶最后一次没有报告（L-L）
3、结论
根据调查可知，导致本次事故及其严重后果的原因如下：
a.空管运行节奏快，空管压力大
b.管制员配比不足
c.机组英语差，航空公司未培训，提高英语水平
d.机组搭配不合理
e.大雾大雨和风切变等恶略天气
f.飞行资料记录器故障
g.空管未及时告知波士顿机场的情况
h.空管不让哥伦比亚航空公司转降波士顿机场
i.机组一直在等待，疲劳，压力大
j.机场的跑到只有一条
k.副驾驶和机械师的经验不足
l.机械师未告知机长，只够一次降落
m.等级文化，西班牙等级意识，副驾驶不敢质疑机长，机组听从管制，副驾驶未提出需求
n.文化差异，英语和西班牙语的差异
o.副驾驶未使用标准语“优先”
p.交通拥挤
q.管制告知风切，气象情况不准确，在500米才知道
r.空管人员交接班多次，未提到燃油问题
s.机长多次与副驾驶说要告知空管航油情况，副驾驶最后一次未报告
4、安全建议
（1）从组织环境的角度：
①管制员的工作应该规范化，实行一人指挥一人监督的制度。
②组织应加强签派放行的规定，不能他们预想能飞就放行。
如在这次事故中，签派员预想机组能从保龄球区域飞过雷暴，但由于种种原因，机组并没有及时飞过雷暴。
③机组的搭配要合理，在国际飞行中机长的英语交流能力必须精通。
机长的英语交通能力不足，就不能和管制员沟通，不能及时反映飞行中的问题。
④管理人员应遵守规定，不要盲目加大管制员的压力。
在恶劣的天气下，管制员根本不能实现33架次起降率，管理人员应给与合理恰当的起降率。
⑤航空公司应加强机组内的沟通培训，如工程师应提醒机长燃油还能用几分钟。
⑥组织应加强机组与管制员的沟通培训。
（2）从人员的角度：
①机组应做好飞行前的准备，包括目的地的天气情况、地形和机场助航设备等。
②管制员换班时，机组应主动报告飞机的情况，如飞机燃油不足，十分紧急，请求马上降落。
③副驾驶应培训标准用语，对外国的文化差异也应有一定了解，不要使用本国用语“优先”，应使用标准用语“紧急情况”。
④在国际飞行中，机长必须要有一定的英语交通能力，应加强机长的英语培训。
如果机长能和管制员用英语沟通，也许就能够避免这次事故。
5、R-S-TER模型模型优缺点：
优点：
借鉴了REASON模型的层次性和SHELL模型的全面性，可以找到事故中各方面的问题，与HFACS相比更简单一些。
缺点：
因为REASON模型每方面的侧重点不同，与SHELL模型结合在一起时，在不安全行为方面多归为L-L。
在不安全行为的前提方面多归为L-L、L-E。
将自身问题都归结到L-L上。
弱化了其他匹配方面的影响。
且事故各因素的归类不一定都是在与人的匹配上。
四、附录
小组分工情况：
标题、概述、正文
王雯、朱梦娇
事故原因分析、结论
李瑶、刘畅、刘俊慈
建议措施
曾麟雅
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