护理操作务必精益求精.docx
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护理操作务必精益求精
第二篇
护理操作务必精益求精
护理技术操作是医院诊疗工作的重要组成部分，是每位护士应具备的基本技能。
护士规范、准确的操作将直接影响临床医疗护理质量和安全。
操作包括准备、技术操作、操作后处理及观察四个阶段，每个阶段的每个环节都会影响到技术操作的效果和质量。
准备不充分，如用物遗留、环境不符合要求、护士自身准备不充分、患者体位不恰当等，会直接影响到操作的顺利进行;技术操作中，如查对不严、穿刺部位选择不合适、体位摆放不恰当等可能导致操作不能正常进行，
造成差错，严重者甚至可能致伤、致残或死亡;操作过程中的效果观察和操作后用物处理是确保操作正确有效的重要保障。
本篇收集的案例，每一例都在向我们诉说着“不应该”，都在警醒着我们，护理操作技术是护士必须熟练、准确掌握的基本功，务求精益求精。
2-1小儿头皮静脉与动脉须明辨
患者李某，男，出生12天，体重4100g，诊断:
新生儿肺炎（感染性），于2011年3月X日16:
00到某医院新生儿监护室住院治疗，患儿血管纤细，不易穿刺。
护士小李选择前额正中血管（此处静脉较多见，动脉埋置偏深），穿刺成功后见回血，缓慢推注生理盐水0.5ml，未见明显异常即将液体连接，小李担心留置针脱出，用胶布环形固定，且覆盖住穿刺点。
按医嘱予以输液泵输注，输入过程中小李进行巡视观察，局部无肿张。
2小时后，接班护士小周为了仔细观察穿刺点皮肤情况，将胶布撤去，即发现穿刺点处约1cmX1cm出现发白，疑坏死。
【评折】
（一）事件发生原因
1.护士基础知识不扎实。
在进行小儿头皮静脉输液时，护士应充分评估患者血管。
鉴别动脉与静脉。
动脉颜色偏紫，触摸有搏动，血管壁厚，不易压瘪，回血呈鲜红色，推注液体时呈树枝状发白。
而静脉颜色偏蓝，触摸无搏动。
血管壁薄，易压瘪，回血呈暗红色，推注液体无异常。
在动脉与静脉的鉴别中，因新生儿的解剖生理特点，实际在临床上最易判断的两点为:
触摸是否搏动和推注液体时的观察:
在本事件中，护士小李在选择血管时认为前额正中多为静脉，未触摸动脉搏动，穿刺成功后虽推注生理盐水，但量过少（O.5mI）且推注速度过慢，未见局部形成明显的树枝状发白，因此未发现穿刺进了头皮动脉。
2.护士对输液过程中的观察要点不清楚，缺乏评判性思维。
固定时，护士小李用胶布遮盖住穿刺点，故只能判断此处有无肿胀，无法观察皮肤颜色;穿刺后，护士发现液体滴入不畅，未考虑分析何种原因所致，直接连接输液泵进行加压注射，在液体输注过程中，尽管护士小李也进行了巡视，但未能及时发现注射局部皮肤颜色的改变。
（二）如何避免与防范
1.置留置针前，充分评估血管情况。
护士应牢固掌握护理学的基础知识，能准确分辨小儿头皮静脉与动脉。
2.穿刺成功后，应再次鉴别是否误入动脉。
新生儿皮肤菲薄，
动脉与静脉伴行，有时少许差异即可能误入动脉，因此穿刺成功后，应快速推注生理盐水1-2m1，察看有无树枝状发白，确定为静脉后再固定。
3.正确固定留置针。
牢靠的固定可以增加留置针的保留时间，但应注意确保固定后仍便于医护人员观察穿刺部位及周围皮肤有无异常状态。
4.发现问题时多考虑、勤分析。
发现输液不畅时，应及时查找原因，到底是血管因素、体位因素，还是输液器管路等因素，及时发现问题，避免误入动脉发生皮肤组织缺血坏死。
（三）应该这样做
1.掌握婴幼儿血管解剖特点与输液误入动脉后的观察要点。
2.输液后的巡视，应仔细察看穿刺周围皮肤组织的颜色，并触摸是否肿胀。
3.发现异常后，立即拔针，局部消毒，防止感染。
4.请皮肤科会诊，寻找弥补的方法。
局部应用表皮生长因子促进恢复。
5.安抚新生儿，设法减轻由此而带来的痛苦，如采取安置较为舒适的体位、分散注意力等措施。
6.与家属充分沟通，争取得到谅解。
2-2手术体位不当致桡神经损伤
患者蒋某，女，42岁，诊断:
子宫肌瘤。
于2010年4月X日入住某医院妇科行手术治疗，术中左上肢呈外展位固定于麻醉架上，手术历时75分钟。
术后2小时即出现左上肢乏力，上抬、内收困难等症状，术后第1天仍感左上肢乏力、微麻木，皮肤红润，手指活动正常，肌力稍差，予以局部按摩、热敷等。
术后第4天请神经内科医师会诊后示:
手术体位不当致神经损伤。
【评析】
（1）事件发生原因
1.术前评估不充分。
术前未重视评估患者的身体状况，忽略年龄因素对患者耐受手术时间的影响。
2.体位安置不合理。
术前，未根据患者的舒适程度摆放合理的手术体位，或是手术体位未固定牢，发生了脚架的移动。
（二）如何避免与防范
1.患者入手术室前，应向患者讲明体位安置的必要性和重要性，避免因体位固定不当而发生的副作用，取得患者的配合。
2.按照手术种类、手术部位、患者的个人感觉及舒适度，为患者安置合理的手术体位。
3.体位固定要舒适、牢固、得当，防止移动。
为了避免损伤，固定带与身体接触部位之间适当加垫保护。
4.术中，巡回护士严密观察肢体血液循环状况、皮肤颜色、弹性、张力，提醒术者勿将手及物品放于患者身上，避免患者肢体受压迫。
发现体位倾斜，及时纠正，确保患者安全，避免并发症的发生。
（三）应该这样做
1.术前，作好患者的全面评估。
若使用约束带固定，须取得患者的同意和配合。
2.将患者安置于合理的、舒适的手术体位，避免肢体受压。
3.肢体固定既要牢固又要避免组织受压。
4.术中，巡回护士应密切观察约束肢体情况，以确保患者安全。
2-3对调的血标本
患者吴某，27床，入院要求手术，行常规检查。
次日手术顺利，无异常情况发生。
术后1天，医师书写病程志、查看化验结果时发现该患者的乙肝两对半、血型结果与门诊建卡时的结果不相符合，再分析、对照同日、同时入院的其余3份病历后，发现其中有两人的入院化验结果有可能出现了调换，第2天将两人的相关化验项目分别重新抽血、检查，最终发现确实出现了血样标本的对调错误。
（患者及家属不知情、不知道）立即更换了所有结果，避免了纠纷和事故。
【评析】
（一）事件发生原因
1.当天人院共4人，工作较繁忙，主管护士采取血标本时，未严格执行查对，弄错血标本，出现张冠李戴。
2.静脉采血的操作流程不规范。
（二）如何避免与防范
1.多位患者采血，一定要完成一位患者的采血、贴标签、归类放置等查对后，才能进行下一位患者的采血工作。
2.整个采血过程中，应严格进行相关的查对工作，按规范流程操作。
（三）应该这样做
1.采血时，严格执行查对制度，严禁同时采集两位或两位以上患者的血标本。
2.依据抽血化验单，将患者的姓名、住院号、床号转抄于小标签上，要求字迹清楚，并分别贴于不同要求的真空采集管上。
3.把真空采集管上的血瓶号码（一式两张）撕下一张贴于相对应的化验单上。
4.护士完成一位患者的采血操作并核对清楚后，再进行下一位患者的采血操作。
5.与运送标本人员沟通协调，收取标本时一定要核对血瓶号是否与化验单的号码符合，如果两者缺少一样，则通知护士，拒绝送标本。
2-4钾钙不分致患者猝死
患者邱某，女，61岁，诊断:
焦虑症。
因“睡眠差伴全身多处不适十余年”入院，入院2周以来，治疗效果不明显。
患者总感觉全身多处血管阻塞，血流不通畅。
医师指示予10%葡萄糖酸钙20m1静脉缓推，并辅以暗示治疗，由于医师当时正在查房，暂时未下医嘱。
当时主管护士小林正在给一个患者做雾化吸入，于是叫一个实习生去治疗室取一支葡萄糖酸钙，然后由自己给患者推注。
推注过程中，患者诉“心慌、疼痛”，小林认为患者太紧张，因此安慰患者，指导放松，后来患者出现呼吸急促、面色发绀，经查看，发现推注的药物为10%氯化钾，立即展开抢救，经抢救无效死亡。
【评折】
（一）事件发生原因
1.高危药品管理方面存在问题:
10%氯化钾和10%葡萄糖酸钙
放在同一抽屉，而且两种药物的安瓿外形及药物的外装盒都很相似，为医疗事故发生埋下隐患。
2.未严格执行查对制度，护士小林操作前未核对药物名称。
3.非抢救时执行口头医嘱。
在非抢救工作中，护士小林执行口头医嘱，违反护理操作规范。
4.不重视患者的主诉。
当患者诉说注射局部疼痛、心慌时，护士凭自己的主观经验，觉得多数患者在注射时都会感到紧张、心慌、疼痛，未再次评估与核对。
（二）如何避免与防范
1.加强高危药品管理。
高危药品应专柜管理，而且要标记清楚、醒目，以免混淆。
2.严格遵守并认真执行“三查七对”制度，用药过程中注意患者的反应。
3.打破传统的定势思维，患者提出疑问时，护士须引起重视，并认真查找原因。
（三）应该这样做
1.在非抢救情况下，医师下达口头医嘱，护士小林可以暂时拒绝执行，待书面医嘱开出后，再严格按照静脉推注药物的流程正确操作。
2.静脉推注药物时，应先缓慢推注，边推注边观察患者的反应。
当患者主诉心慌、疼痛时，应立即停止推注，再次查对药物和评估患者状况，避免恶性事件的发生。
3.事件发生后，积极与家属沟通，做好家属的心理抚慰工作，与家属协商赔偿事宜。
4.当事护士应该承担相应责任。
5.将该事件通报全科护士，引以为戒，避免同类事件再次发生。
2-5药物外包装卡喉事件
患者刘某，男，76岁。
诊断:
慢性阻塞性肺气肿。
一天上午11:
30，护士小孙为其发放口服药（包括阿莫西林胶囊等共5粒）后，交代说:
“这是中午的口服药，马上就可以吃了。
”3分钟后，邻床患者的家属急忙到护士站报告刘某出现了呛咳、呼吸异常困难、口唇发绀等，医护人员立即赶到床旁进行紧急处理，检查取出的阿莫西林胶囊的外包装并未被去除，原来患者连同包装胶囊的铝塑和锡箔罩一同服下了。
【评折】
（1）事件发生原因
1.护士未充分评估患者的基本情况，患者存在部分自理缺陷。
该患者年龄较大、文化程度低、没有家属照顾、对于药物使用方面的知识欠缺，因此服药过程需要护士的指导与协助。
2.护士缺乏责任心，发放口服药时违反了相关流程。
按规定，护士应该协助有部分自理能力的患者服药，并确认药物已被服下才能离开。
而护士小孙在发药过程中，将口服的阿莫西林胶囊从铝塑板上剪下来交给患者后就离开了，为不良事件发生埋下隐患。
（二）如何避免与防范
1.夯实基础护理，加强护士责任心。
护理管理者组织护士认真学习和领会各级卫生行政部门的有关文件精神，从日常工作中的点滴做起，重视基础护理，努力为患者提供优质护理服务，切实做到“服务好、质量好、医德好，群众满意”。
2.加强沟通交流和健康教育。
护理文件书写简化后，节省下来的时间应该用于患者身上，多与患者沟通，了解其身心状况及相关背景、困难及问题，有针对性地对其进行个性化护理。
3.严格遵守口服药发放流程。
4.对于年老、体弱、有自理缺陷的患者，建议留陪伴。
（三）应该这样做
1.为老年患者发口服药时，护士应将阿莫西林胶囊剥出并协助患者服下后再离开，用药后注意观察患者的反应。
2.发现患者被药物外包装卡住后，通知医师，立即帮助患者侧卧、拍背，用压舌板下压舌面，用手电照亮局部，用持物钳或手协助取药，同时备好气管切开包以备急用。
3.安抚患者，密切观察病情变化，待其情绪稳定后，加强沟通交流。
2-6连接错误的血浆管
患者张某，女，24岁，诊断:
血气胸入院。
回病房，入院后立即手术，18：
30回病房，术后医嘱:
血浆管接负压引流。
但护士在操作时却将血装管接在了引流袋上，第2日7:
30护士长查房发现后更正。
结果致使引流不彻底，患者住院时间延长。
【评折】
（1）事件发生原因
1.未严格认真查对，凭印象和感觉进行护理操作。
大部分患者手术后都是将血浆管接引流袋，定势思维干扰了护士的操作。
2.护士的责任心不强。
工作中粗心大意，未对照医嘱进行操作。
3.引流效果不佳时，护士未及时查找原因，错过了及时纠正的时机。
（二）如何避免与防范
1.加强护士的责任心，主动全面了解患者手术名称、麻醉方式、术中情况等，并制订合理的术后护理计划。
严格遵照医嘱进行护理操作。
2.加强医护之间的沟通交流，对需要特殊治疗的患者，主管医师能及时提醒护士注意。
3.严格遵守各种引流管护理的操作流程，工作中严格执行“三查七对”制度，对重点信息应该仔细核查。
4.各班次护士应对引流管的引流效果、引流装置进行检查，及时纠正所发现的问题。
（三）应该这样做
1.护士应认真查看患者术后医嘱，准确执行医嘱，正确将血浆管接负压引流。
2.负压引流过程中，应动态观察引流效果、引流物颜色、性状、量等。
3.交接班时，针对负压引流装置的工作状况、引流效果及引流物的状况进行重点交接。
4.事件发生后，采取积极有效的补救措施，严密观察患者的病情变化，尽量减少由于差错造成的不良后果。
5.对案例中的护士进行批评教育，并承担相应责任。
2-7锐器掉落致患者面部损伤
患者陈某，女，20岁。
因左后牙进食疼痛不适就诊，诊断:
┼6中龋。
医师在护士的配合下去龋、备洞、消毒、干燥、垫底、作永久充填。
当治疗进行到垫底的步骤时，由于护士在操作传递器械时未按照规程进行，致使锐器掉落在患者的面部，造成其面部刺伤、出血。
因此，患者要医院给一个说法。
【评析】
（1）事件发生原因
1.护士违反“四手操作”规范是事件发生主要原因。
“四手操作”技术规定，在传递器械、药品等医用物品时不能在患者面部操作，以免因为不慎导致物品脱落损伤患者面部。
2.护理安全意识不强，护士未意识到在患者面部前方传递器械存在的安全隐患。
3.护士专业操作不熟练。
（二）如何避免与防范
1.提高护士的安全意识，严格遵守口腔“四手操作”规范进行物品的传递。
2.避免在患者面部进行有危险性的医疗护理操作，规范护理行为，防止类似事件的发生。
3.加强专科护士专科护理操作技能的培训，严格按照规范操作流程执行。
（三）应该这样做
1.在进行“四手操作”配合前，应对护士进行“四手操作”技术培训，熟练掌握配合流程和器械传递方法，与医师达成默契配合。
2.“四手操作”配合中，护士应严格按照操作规程进行操作，确保医疗安全。
3.事件发生后，及时安抚患者，立即检查面部刺伤的范围和程度。
4。
根据伤口的严重程度请相关颌面外科医师进行相应的外科处置。
5.及时上报医院相关部门，做好护理善后工作。
2-8偏高的血压测量值
患者曾某，男，40岁，诊断:
胆囊结石。
LC术（腹腔镜胆囊切除）后行心电监护，护士刘某将监测血压的袖带绑放在了肘窝以下，导致本来正常的血压值在心电监护仪上却显示为偏高的数值，报告医师后立即给予降压药物，致使患者血压迅速下降，并出现休克症状。
【评折】
（一）事件发生原因
1.违反心电监护操作规程，血压袖带固定位置不准确。
2.护士过于依赖监护仪器，护理观察被弱化。
（二）如何避免与防范
1.加强业务训练，护士的业务素质是作好护理工作的重要保证。
护士只有具备过硬的护理操作技术，才能为患者提供安全的护理服务。
2.观察患者病情应全面。
对使用监护仪的患者，除了监护仪上的客观指标外，患者的主观感受和全身综合状况不容忽视。
3.注重培养护士的临床分析能力和综合判断能力。
4.规范测量血压的正规操作技术，电子血压计测量一旦发现异常，同时应该至少改用血压计测量一次。
（三）应该这样做
1.当心电监护仪显示患者的血压值异常时，护士应该分析导致异常的原因，并改用手动血压计测量一次，配合医师给出正确的处理方法。
2.结合患者的呼吸、心率、意识、主诉等综合评估患者的全身状况。
3.事件发生后，配合医师竭尽全力抢救患者，并作好相关记录。
4.将该事件通报全科护士，避免此类事件再次发生。
2-9强行拔尿管致患者尿道裂伤
患者邓某，男，36岁，诊断:
右肾多发结石。
经皮肾镜碎石取石术后遵医嘱拔尿管，拔管过程中遇阻力，护士小任就强行拉拽出尿管，致尿道裂伤，后续费用全部由医院负责。
【评析】
（一）事件发生原因
1.护士违反操作规程，动作粗暴。
2.护士缺乏临床经验，遇到问题不能正确分析评价。
3.护士缺乏评判性思维，操作中出现异常时，未多思考问题发生的原因和解决的方法。
（二）如何避免与防范
1.规范操作行为。
在操作中，护士须严格执行各项护理操作规程，动作轻柔，边操作、边观察，注意患者的感受，关爱患者。
2.重视护士的继续教育。
加强基本知识、基本理论、基本技能的训练，提高护士的专业理论知识水平和操作技能，这是预防护理差错事故的基础。
3.培养护士的评判性思维，工作中遇到问题应多反思。
尿管拔不出来时，思考拔不出尿管的原因，是因为未抽尽气囊中的液体，还是气囊本身有质量问题，或是置管时间过长而导致尿管表面有结石垢形成等等。
（三）应该这样做1.在拔尿管过程中，护士遇到自己无法解决的问题时，应该向其他高年资护士或护士长请教，如果仍不能解决问题，可
向医师汇报，在B超等设备辅助下操作，而不是强行将尿管拔除。
2.事件发生后，积极做好后续工作，并真诚向患者赔礼道歉，以求得谅解。
2-10一次引流大量尿液致血尿
患者，男，68岁，诊断:
良性前列腺增生，主要表现为尿频，且进行性排尿困难。
某日，症状加重，尿急厉害，遂来到医院急诊科就医，护士小李遵医嘱为其导尿后患者感觉一下子了轻松很多，于是交完费带着留置的尿管就回家了。
可回家后不久就被眼前的事吓呆了：
集尿袋里全是血，于是马上给儿子打电话，儿子很快回到家后便带患者赶去医院。
医师见状后开了各种检查单:
血，尿常规，X线片，B超，
心电图。
做完这些检查都已经晚上11点了。
医师便问患者导尿多久了，患者说:
“令天下午，一下放了两袋。
”医师一下忧然大悟，开安慰患者说:
“你没什么大毛病，可能是一下放尿太多，膀脱压力骤降，发生了出血。
”患者的儿子被折腾得又惊又怕:
一下就发火了，到医务部进行投诉。
【评折】
（一）事件发生原因
1.操作未按护理常规进行。
尿潴留患者膀恍高度膨隆时，患者一次放尿不应超过700-1000m1。
2.健康教育缺乏。
导尿后，护士未向患者及家属交代操作后的注意事项，未向患者示范夹闭尿管及定时放尿的方法。
（二）如何避免与防范
1.制订常规护理操作流程，并严格执行。
2.加强对患者的健康宣教的力度。
急诊工作具有不可预见性，有时因为工作忙、急，难免来不及向患者交代相关注意事项，可将宣教内容制成小册子，发给患者阅读。
（三）应该这样做
1.为患者导尿后，护士应亲自为患者放尿，首次放尿最多不能超过1000m1。
2.放尿后，应注意观察尿液的颜色、量、气味等，还应注意观察患者生命体征的变化，以防出现急性尿道损伤和休等
3.作好患者及家属的安抚工作，态度诚恳地向其道歉，以取得谅解。
2-11呼吸机使用不当致患者气道灼伤
患者梁某，男，68岁，诊断:
高血压脑病。
病情极度危重，深昏迷，呼吸机维持呼吸，入院的当天晚上，只有10张正床的监护室收了12位危重患者（加了2张床），值班护士小杨和小张一直忙个不停。
小张在给患者吸痰时发现有淡红色的分泌物及小的肉渣样物，她以为是负压过大或吸痰方式不对，但调整后却发现分泌物颜色越来越红，她问小杨是怎么回事，小杨也不清楚。
第2天早上交班时，护士长发现呼吸机的湿化瓶里一点湿化液也没有，摸起来很烫，怀疑患者发生了气道灼伤。
请纤维支气管镜会诊，果然发现患者已经发生严重的气道灼伤。
【评折】
（一）事件发生原因
1.患者多，护士少，护理观察与照护不同。
按1:
（2.5一3）来配置护士，导致患者得不到专业的照护与观察。
2.呼吸机使用未设专人管理。
每日未进行性能检查，不能保证呼吸机良好运转。
3.值班护士业务水平欠佳，遇到问题时分析判断不全面，以致患者的情况没有及时得到处理。
（二）如何避免与防范
1.合理配置监护室护士人力。
重症监护室里患者病情重、变化快，随时可能有抢救情况，人员配备一定要充足（按要求应该达到床护比1:
2.5-1:
3）。
2.呼吸机专人管理:
呼吸机由呼吸治疗师每日进行性能检查，定期维修，建立保养维修手册。
3.指导护士进行呼吸机性能的监测。
护士班班进行交接，保证设备安全运行。
定时给呼吸机湿化瓶内加入湿化液，随时观察湿化瓶液面变化。
4.加强护士专科技术操作培训，在监护室执业的护士都必须取得ICU专科护士培训认证。
（三）应该这样做
1.对于使用呼吸机的患者，护士除了密切观察患者的病情外，还应随时注意呼吸机的性能，注意查看仪器是否处于正常工作状态。
2.保证呼吸机湿化瓶内有适量的湿化液，并通过痰液的性状、量、颜色来观察湿化效果。
3.吸痰时，如果护士发现异常，应该及时将情况报告医师，与医师一起分析原因，并采取相应的处理措施。
4.事件发生后，采取积极医疗措施处理气道灼伤，促进伤口愈合，防止感染。
5.按不良事件处理流程处理该事件，并将其通报全科室护士，引以为戒，避免同类事件再次发生。
2-12调节开关的重要性
患者张某，男，43岁。
诊断:
高血压脑出血破入脑干。
病情危重，深昏迷，气管切开术后呼吸机辅助呼吸、鼻饲流质饮食。
某日中午，护士小马接班后突然发现患者鼻腔涌出大量棕色液态物，她赶紧通知医师进行抢救:
吸痰，清理呼吸道……最后查找原因为一瓶5OOmI营养液未用开关控制匀速滴入，液体在很短的时间就进入胃内，造成急性胃猪留，再加上呼吸机工作时胸腔压力增大压迫胃部，使大量胃内容物反流，误吸造成胃液从鼻腔大量涌出。
下午急诊做胸片时，发现肺内还有很多液体:
【评析】
（1）事件发生原因
1.护士业务能力差，不熟悉使用呼吸机同时行肠内营养的患者护理过程中应注意的事项。
2.护士的操作失误（_加营养液后未及时调整输注开关）致营养液短时间进人患者胃内，引起胃潴留。
3.患者体位不当。
使用呼吸机的患者，滴入鼻饲饮食时未采取半坐卧位。
4.护士责任心不强，未严格执行“三查七对”、“一注意”制度，未注意观察患者治疗后的反应。
（二）如何避免与防范
1.加强护士责任心，工作中严格执行各项规章制度和操作流程。
如鼻胃管患者的护理常规、呼吸机并发症的护理措施等。
2.合理设置呼吸机参数，在患者病情许可情况下抬高床头
30-45度。
3.加强护士专科护理操作技术培训，要求掌握常见护理技术的操作要点。
（三）应该这样做
1.为患者输注营养液后，应该立即按医嘱或常规调节好流量滴速，患者取半坐卧位。
2.护士应每2-4小时抽取胃内容物，检查是否发生胃潴留。
3.认真观察患者病情变化，注意是否有误吸、窒息等严重并发症。
4.事件发生后，立即给患者彻底吸痰，密切观察生命体征，并作好记录。
2-13鲜血浸透的毛背心
患者魏某，男，72岁，口唇明显发绀，不能平卧，子女将其送入急诊科就诊，护士立即给患者吸氧、安置静脉留置针输液等，医师查体后开了很多检查，因为有护士协助，两个半小时后，息者的检查做完了。
就在等检查结果的时侯，突然听到患者女儿一声尖叫:
患者的毛线背心被鲜红色的血浸透了，留置针没有上肝素帽直接与输液器连接，与输液器连接的地方已经脱开，但不知是什么时候发生的。
家属非常气愤，要求给患者输血，最后在安排患者住院后给他免费输了400ml血。
【评折】
（一）事件发生原因
1.违反操作规程。
在使用留置针后没有妥善固定，另外留置针未加肝素帽，直接与取掉针头的输液器连接，这样虽然可以较大流量给患者补液，但易脱落。
2.护士责任心不强，在陪同患者检查的过程中，未认真观察静脉输液留置针情况。
（二）如何避免与防范
1.严格执行留置针操作流程。
妥善固定留置针，输液器接头部位应与留置针紧密连接，输液管道应保持足够长度，防止患者活动牵拉导致管道脱落。
由于急诊科患者检查多，时间长，更应保证各种管道妥善固定。
2.加强巡视和检查。
在做各种检查的过程中，应时刻注意观察各种管道有无脱落、移位，确保管道的通畅与固定。
3.加强护士留置针相关知识培训教育。
护士应树立留置针管道安全的观念，熟练掌握留置针的固定方法、护理常规、观察要点以及防止管道异常脱落的护理措施等。
（三）应该这样做
1.为患者置入留置针时，护士应先接
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