山东省糖尿病患者管理服务规范.docx
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山东省糖尿病患者管理服务规范
山东省糖尿病患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内确诊的18岁及以上糖尿病患者。
二、服务内容
1.糖尿病筛查
对工作中发现的糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议居民每年至少测量1次血糖。
2.对确诊的糖尿病患者，基层医疗卫生机构要提供每年至少4次的面对面随访管理。
（1）对所有糖尿病患者在随访管理时测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如：
血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心慌、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）；体温超过39度或有其他的突发异常，如视力突然骤降及处于妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等，出现以上危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在2周内主动随访其转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI。
（4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（7）对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发以及原有并发症无加重的患者，每年至少进行4次面对面的随访管理。
（8）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，两周时随访。
（9）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。
（10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3.糖尿病患者每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。
三、服务流程
四、服务要求
1.糖尿病患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3.基层医疗卫生机构要通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内型糖尿病的患病情况。
4.加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。
5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。
五、考核指标及解释
1.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。
辖区糖尿病患病总人数估算：
辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期糖尿病患病率指标）。
2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
3.管理人群血糖控制率=空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%。
六、附表
1.糖尿病患者健康体检年检表
2.糖尿病患者管理卡
3.糖尿病患者随访表
附表1：
糖尿病患者健康体检年检表
姓名：
编号□□-□□□□□
年检日期
责任医生
内容
检查项目
症
状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
BMI
Kg/m2
老年人
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□/□
3简易智力状态检查量表，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性□/□
3老年人抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
脏
器
功
能
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见 □
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 □
查
体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白 □
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他 □
肺
桶状胸：
1否2是 □
呼吸音：
1正常2异常 □
罗音：
1正常 2干罗音3湿罗音 4其他 □
心脏
心率次/分心律：
1齐2不齐3绝对不齐 □
杂音：
1无2有 □
腹部
压痛：
1无2有 □
包块：
1无2有 □
肝大：
1无2有 □
脾大：
1无2有 □
移动性浊音：
1无2有 □
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
肛门指诊*
1正常 2触痛 3包块 4其他 □
前列腺：
1正常 2异常 □
其他
健康辅助检查
血常规*
Hbg/LWBC/LPLT/L其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
大便潜血*
1阴性2阳性（见大肠癌筛查） □
肝功能*
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，
TBILumol/L，DBILumol/L
肾功能*
Scrumol/L,BUNmmol/L
血脂mmol/l*
CHO,TG,LDL-C，HDL-C
随机血糖
__________________________mmol/Lmg/dl
空腹血糖*
mmol/L
HBsAg*
1阴性2阳性□
眼底*
1正常2异常□
心电图*
1正常2异常□
胸片*
1正常2异常□
其他*
特殊人群检查*
糖尿病
足背动脉搏动
1有2无□
糖化血红蛋白
_____________％
高血压
血生化
K+__________________________Na+__________________________
C
O
P
D
症
状
咳嗽
0分：
无咳嗽 □
1分：
轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：
中度（介于轻度与重度之间）
3分：
重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
咯痰
0分：
无痰 □
1分：
少（昼夜咯痰量＜10ml）
2分：
中（昼夜咯痰量10～50ml）
3分：
多（昼夜咯痰量＞50ml）
呼吸困难
0分：
剧烈运动（如跑步）时感气短□
1分：
快步走或上楼时感气短
2分：
平地正常速度行走100米感气短
3分：
日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：
静息状态下感气短
查
体
口唇紫绀
1无2有□
颈静脉
1正常2怒张□
哮鸣音
0分：
无哮鸣音□
1分：
少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
2分：
中（双肺可闻散在哮鸣音）
3分：
多（双肺满布哮鸣音）
其
他
6分钟步行距离
米（稳定期患者）
血氧饱和度
SaO2％
肺功能
FEV1/FVC％，FEV1％
COPD患者生活质量
SGRQ评分
生活
行为
习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼
时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟□
吸烟量
平均每天吸烟支
开始吸烟
时间*
岁
戒烟
时间*
岁
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
饮酒量
平均每次饮酒两
是否戒酒*
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁□
开始饮酒
时间*
岁
开始饮酒
时间*
岁
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 □/□
现存健康问题
脑血管疾病
1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作5其他
肾脏疾病
1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎 □/□/□/□/□
4慢性肾炎5其他
心脏疾病
1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□
4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他
血管疾病
1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他 □/□/□
眼部疾病
1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他 □/□/□
神经系统
1无2有 □
其他疾病
123
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
用药
情况
服药依从性：
1规律服药 2间断服药 3不服药□
药物1
用法每次mg（片） 每天次
药物2
用法每次mg（片） 每天次
药物3
用法每次mg（片） 每天次
药物4
用法每次mg（片） 每天次
药物5：
胰岛素
用法
吸氧*
平均每日小时
非免
疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种2一次3二次 □
肺炎球菌疫苗
1从未接种2近五年内接种3五年前接种 □
其它疫苗名称1
其它疫苗名称2
健康评价
1年检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康教育处方
定期随访：
□
1无需2每两年3每年4每3个月
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他
注：
*有条件的地区，可选择开展的项目
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
附表2：
山东省社区糖尿病患者管理卡（首页）
管理卡编号个人档案编号姓名
性别____婚姻________职业________出生日期_____年___月___日
联系电话管理组别①常规管理②强化管理
病例来源（单选）：
〇健康档案〇健康体检〇门诊〇其他
现住址
建档机构建档医生建卡日期年月日
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家族史（多选）：
□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答
目前症状（多选）：
□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手脚麻木□下肢浮肿
□消瘦□乏力□其他
糖尿病类型（单选）：
〇1型糖尿病〇2型糖尿病〇其他
确诊日期：
年月日确诊单位：
糖尿病并发症情况：
（多选）□肾脏病变时间：
年□心脏病变时间：
年□足部病变时间：
年
□神经病变时间：
年□视网膜病变时间：
年□脑血管病变时间：
年
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