卵巢过度刺激综合征OHSS的中医药治疗特色教学内容.docx
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卵巢过度刺激综合征OHSS的中医药治疗特色教学内容
卵巢过度刺激综合征(OHSS)的中医药治疗特色
OHSS的中医药治疗特色
近年来,随着辅助生殖技术的开展和超促排卵药物(如克罗米芬、人绝经期促性腺激素、促卵泡激素、人绒毛膜促性腺激素等)的广泛运用,OHSS的发生率不断上升,以至逐渐发展成为辅助生殖技术过程中的一种常见的医源性并发症。
OHSS的发生与患者所用超促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、疗程长短以及对超促排卵药物的反应性有关。
OHSS具体形成及发病机理,现代医学目前尚不十分清楚,通常认为其发病的中心环节是全身毛细血管通透性增加,西医治疗上仅限于对症支持治疗,效果不尽人意。
目前西医认为本病的发病机制涉及以下几种:
①肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。
外源性或内源性HCG均可激活RAAS,导致活性产物血管紧张素增加,毛细血管通透性增加。
研究证实,OHSS患者血清血管紧张素转化酶的活性显著升高,并与OHSS的严重程度相关。
②前列腺素。
HCG和体内较高的雌激素水平共同促进前列腺素的分泌,使组胺产生增加,增加毛细血管的通透性。
③血管内皮生长因子(VEGF):
细胞因子、雌激素及人绝经期促性腺激素(HMG)可刺激血管内皮生长因子产生,使血管通透性增加。
VEGF被认为是OHSS的最可能炎症介质。
血清或卵泡液中VEGF水平可用于预测OHSS发生。
此外,OHSS患者的血清、腹水中白细胞介素6(IL-6)水平较非发病组显著升高,提示IL-6可作为OHSS发生的标记物。
以上因素共同作用导致血管内体液大量丢失,从而产生胸腹水及全身水肿,引起血液浓缩,血容量减少,电解质紊乱,严重者可发生低血容量性休克、血栓形成、肝肾功能障碍及呼吸窘迫综合征,危及生命。
OHSS的临床主要表现为:
(1)卵巢增大:
为多发性滤泡囊肿及黄体形成、间质水肿;
(2)由于毛细血管的通透性增加,引起大量胸水、腹水,甚至全身性水肿(后者是引起死亡的主要原因);(3)部分患者表现为腹胀、腹痛及胃肠道不适等。
根据临床病情轻重,一般分为轻度、中度、重度。
其中,轻、中度患者卵巢增大,出现腹水,可伴有腹胀、腹痛等。
重度患者则出现胸水、腹水、呼吸困难、卵巢>12cm;血容量不足,血液浓缩,高凝状态,肾动脉灌注不足及肾动脉损害、少尿或无尿、电解质紊乱、血栓形成等。
中医学中无卵巢过度刺激综合征的记载,然结合临床胸水、腹水、全身水肿、卵巢增大等基本特征,可归类于中医“子肿”、“子满”、“水肿”、“鼓胀”、“胞阻”、“积聚”、“癥瘕”等病症范畴。
清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》说:
“头面遍身水肿、小水短少者,水气为病,故名子肿。
”中医认为,IVF-ET过程中,机体受到医源性因素的刺激之后,正常的生理机制受到严重的干扰,冲任、子宫、胞络产生相应病变,气血失调,脏腑功能失常,从而产生OHSS的病理变化。
肾藏精主生殖,卵泡的生长、妊娠的维持等生殖机能都靠肾精的滋养濡化、肾阳的促进推动作用,卵泡发育、卵子质量与肾精盛亏、肾气强弱最为密切。
正常妇女每月一般只有1个卵子成熟,而在IVF-ET过程中,由于超促排卵药的应用,短时间内多个卵泡同时成熟,势必耗损大量肾精。
肾为先天之本,肾精、肾气受损必然影响到其他脏腑的功能活动从而形成各种病症。
所以,肾虚是OHSS的最基本病机。
OHSS的基本病理是血管通透性增加,血管内液外渗,从中医角度看,大量血浆外渗到组织中,血容量减少,则为阴血亏虚;血液黏稠,甚至血栓形成,是为瘀血。
血液外渗造成腹水、胸水,显然是水饮为患。
瘀血水饮阻滞,气机不利,气滞腹中则腹胀、胸闷,患者常矢气后感觉舒畅;脾络不通则有腹痛;升降失常,清浊相干,则恶心、大便稀薄;影响脾运化则纳差。
水饮内停,膀胱气化失常,则小便不利。
痰瘀阻滞胞宫,则有卵巢增大,形成癥瘕、积聚。
所以,OHSS病机较为复杂,肾精不足,机能下降,可形成多种病证,固摄失常则血溢脉外,推动无力则血运不畅,血液外渗则阴血不足,又有水饮内停、痰凝瘀聚,故临证当分清主次、辨明因果。
根据OHSS系以肾虚为本,水饮停滞为标,兼有气滞血瘀,谨遵《内经》“治病必求于本”、“谨守病机,各司其属”、“有故无殒,亦无殒也”之旨,治疗上以补肾填精、滋阴养血为主,行气利水、活血止血、化痰散结为辅,更要考虑到OHSS的患者可能“身有孕育”,攻罚不能太过,祛邪而不伤正,时刻注意保养胎元。
[辨证论治]
1、脾肾阳虚水湿停滞型
主要证候:
腹部胀满,恶心呕吐,腹水,面色晄白,气短时汗,肢体肿胀,神疲无力,少气懒言,舌质淡红,苔色白滑,脉象沉细。
治法:
健脾补肾,温阳化水
方药:
真武汤合温脾汤加减
制附子6g肉桂12g槟榔15g炮姜3g草果15g桂枝6g泽泻15g苍术18g陈皮16g白术、茯苓各12g白芍10g甘草5g薏苡仁15g黄芪16g
加减:
若大便溏泄偏多者,加入木香12g砂仁5g炮姜5g;若面浮足肿,小便偏少者,加入防己10g黄芪12g泽泻、大腹皮各10g。
2、肝郁气滞血瘀型
主要证候:
卵巢肿大,腹痛,腹胀,胸胁满闷,口渴,叹息稍舒,性情怫郁,舌质紫红或有瘀斑,脉弦细涩
治法:
疏肝解郁,养血活血
方药:
逍遥散合桃红四物汤加减
丹参、赤白芍、白术、茯苓各10g柴胡、红花12g桃仁、丹皮、桂枝各9g大腹皮10g青皮5g泽泻9g三七10g。
加减:
若气滞血瘀,偏于血瘀者,加红花10g、川牛膝9g、延胡索12g;若肝郁化火,以火为主者,去桂枝,加入钩藤15g、夏枯草10g;腹痛明显者,加入五灵脂10g、制乳香、没药各5g;兼痰湿者,加入苍术10g、陈皮、制半夏各6g;若兼湿热者,可加入制苍术、怀牛膝各10g、炒黄柏9g、薏苡仁30g。
3、肝郁血虚,脾虚湿泛型
主要证候:
卵巢增大,腹痛伴有腹水,腹胀,胸胁满闷,叹息稍舒,性情怫郁,纳呆,舌质紫红或有瘀斑,舌苔厚腻,脉弦涩。
治法:
疏肝健脾,活血化瘀利水
方药:
当归芍药散加减
三七12g黄芪18g当归10g白芍15g白术10g茯苓10g泽泻10g阿胶12g(烊化)
加减:
胸水、胸闷、呼吸急促加用升麻、生黄芪、桂枝;腹水、腹胀痛加用延胡索、五灵脂、生薏米、香附、葶苈子;恶心呕吐加用半夏、生姜;气滞血瘀加用柴胡、川楝子、益母草;阴虚者加用生地、沙参、麦冬;气虚明显者加用人参。
此方出自《金匮要略》,原文记载:
“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。
”《三因方》称:
“本方治疗妊娠腹中绞痛,心下急满及产后血晕,内虚气乏,崩中久利,常服通畅血脉,不生痈疡,消痰养胃,明目益津”;《内聚方义》亦称:
“治妊娠产后下利腹痛,小便不利。
”
本方三七“和营止血,通脉行瘀,行瘀血而敛新血”(《玉揪药解》),“能治一切血病”(《本草求真》),“活血而不伤新,养血而不留瘀,为药材中之最珍贵者”(《本草纲目拾遗》),为“止血之神药、理血之妙品”(《本草纲目》)。
黄芪甘温,“善达表益卫,温分肉,肥腠理,使阳气和利,充满流行,自然生津生血……以营卫气血太和,自无瘀滞耳”(《本草便读》),能补气摄血、行血、生血,并能利水消肿,益气安胎。
当归、白芍合阿胶、三七滋阴血、化瘀血、止出血。
白术、茯苓、泽泻功专渗利水饮。
4、气阴衰竭型
主要证候:
胸闷气促,心慌心悸,胸腹积水,腹泻,少尿,腹痛剧烈,甚则内出血,舌质淡红,苔少色白,脉象细数。
治法:
益气养阴,扶正固脱
方药:
生脉散合参茸丸加减
人参16g黄芪18g麦冬9g五味子6g木香6g延胡索10g茯苓12g炙甘草6g鹿茸粉(另吞)6g炮姜5g
加减:
有出血现象者,加入白及粉3g(分吞)三七粉9g(分吞);形寒肢冷,汗出较多者,加入附子9g红参6g;腹胀腹泻明显者,加入砂仁5g、神曲10g。
5、阴虚痰瘀型
主要证候:
卵巢肿大,腹痛隐隐,头昏腰酸,带下偏少,形体稍丰,心烦口渴,舌质光红,苔中根部较厚腻,脉象细弦滑。
治法:
滋阴养血,化痰通络
方药:
归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减
丹参、赤白芍、山药、干地黄、丹皮、茯苓各10g山萸肉5g制苍术12g制香附9g陈皮、制半夏各6g山楂12g川牛膝10g
加减:
若脘腹痞满,口黏多痰者,上方去干地黄,加入木香9g、佛手5g;若腰酸尿频者,加入川续断、菟丝子各10g;若腹痛明显者,加入五灵脂10g延胡索12g枸杞子12g菟丝子16g补骨脂15g仙灵脾12g。
OHSS患者常用中药有淫羊霍、菟丝子、黄芪、红参益精温阳补气,茯苓、泽泻、白术益气利水消肿,丹参、桃仁、红花、三七、益母草活血利水。
近年来的中药药理学研究结果表明,红参、黄芪、菟丝子、仙灵脾、丹参等药具有改善全身毛细血管的通透性,降低患者血清、腹水中IL-6等多种综合效应,白术、茯苓、泽泻等有良好的利水功效。
总的辨证加减方案:
如腹水不明显者,可去泽泻、猪苓;水肿严重者可再加入车前子、薏苡仁等;腹痛明显合失笑散;恶心、呕吐甚者加生姜(带皮)、竹茹;纳差、食欲不佳者可入焦山楂、炒鸡内金、六神曲等;兼有热象加黄芩;有腰膝酸软者可加川断、杜仲、桑寄生、菟丝子等;心烦、睡眠不佳者,可加服琥珀粉;肝郁明显加柴胡、郁金等;肝郁化火,加钩藤、夏枯草等;湿热中阻者加茵陈、栀子;阴虚明显者加玄参、麦冬。
OHSS由于患者个体差异较大,临证当灵活随证化裁。
本病以脏腑功能失调为本,涉及多个脏腑,五脏俱损,病变以气机不畅为先,进而血行受阻,最终水湿停滞为患,本虚标实相兼为病,治疗应肝脾肾同调,补虚祛湿并行。
从临床症状看,病人是以腹水为主要体征,腹胀、恶心、呕吐、腹泻等为主要症状,但应该明确的是,水停是由血脉不利引起的,血分是因、是本,水分是果、是标。
另一方面,水饮一旦形成,停聚于组织脏腑中,又会影响血液的运行,从而加重出血、瘀血。
从临床实践看,OHSS患者常嘱其多饮水能补充血容量,降低血液黏稠度,从而可以减轻临床症状,说明病在血分;如果病在水分,则“久水不去,新水不纳”,多饮水只会加重病情。
同时,肾主水液,总司气化,肾脏受损,气化不利,也是形成水饮的重要原因。
笔者根据西医对此病的发病机制,对本病的高危人群制定个体化促排卵方案,采取预防性措施:
减少HCG量;穿刺所有卵泡,有效降低E2水平;黄体支持禁用HCG;冷冻胚胎,取消移植。
对于出现OHSS症状表现的患者,积极采取对症治疗措施,纠正酸中毒、扩充血容量、纠正低钠综合征等。
[小结]
OHSS是严重的医源性疾病,在西医尚无明确有效防治手段的情况下,利用中医整体观的思维特点,司外揣内、审证求因的诊察方法,辨证施治的诊疗特点,整体调控、多靶点调节的治疗方式,取长补短,早期预防,改善体质,及时治疗,防止严重并发症,对OHSS治疗有独特的优势,效果良好,值得临床推广及同行们借鉴。
而且补肾中药尚有促进早期胚胎发育的作用,有利于孕妇安胎养胎。
[护理]
密切关注患者的生命体征,协助其采取舒适体位(一般取半卧位),改善呼吸困难,同时给予吸氧,抬高下肢防止血栓形成,避免突然体位改变而使增大的卵巢发生扭转或破裂,避免妇科检查。
饮食护理方面应鼓励其少量多餐,多进高蛋白、高维生素食物,进食适量粗纤维食物(水肿者进低盐饮食)。
[附录]
西医治疗方法:
1.冷冻胚胎,中止移植周期。
2、严密观察病情,密切观察和记录患者的呼吸、脉搏、血压和意识等生命体征,尤其注意观察有无胸闷、气急、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛及全身水肿情况。
每天测量患者体质量和腹围变化。
准确记录24小时出入量,特别是尿量。
每天检测血电解质水平、肝肾功能、红细胞压积、凝血机制等各项生化指标。
3、纠正酸中毒,根据患者的血气分析检查结果补充1/3需要量的5%碳酸氢钠。
4、扩充血容量,液体补充以白蛋白、低分子右旋糖酐、贺斯液为主,先以白蛋白纠正低蛋白血症,后用低分子右旋酐、贺斯液纠正低血容量,保持有效血容量,改善血液浓缩和高凝状态。
5、扩张腹腔血管,予以多巴胺80mg8~10h静脉泵完。
6、当多巴胺泵入60mg时,予以速尿40mg静脉推注,及时把重吸收到血管内的水分通过肾脏排出体外。
如有脑水肿情况使用甘露醇脱水。
7、预防性应用肝素钠,预防血栓形成。
8、纠正低钠综合征,每天静点3%的高渗盐水100mL。
9、抽取腹水,腹腔穿刺放水后患者症状和体征可明显好转,是改善OHSS症状和体征的有效方法。
10、应用抗生素,首选罗氏芬静脉点滴。
11、其他对症处理:
如尿少者可适当利尿,以防止肾功能衰竭的发生。
12、严重者可减胎或终止妊娠等。