卵巢过度刺激综合征OHSS的中医药治疗特色教学内容.docx

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卵巢过度刺激综合征OHSS的中医药治疗特色教学内容

卵巢过度刺激综合征（OHSS）的中医药治疗特色

OHSS的中医药治疗特色

近年来，随着辅助生殖技术的开展和超促排卵药物（如克罗米芬、人绝经期促性腺激素、促卵泡激素、人绒毛膜促性腺激素等）的广泛运用，OHSS的发生率不断上升，以至逐渐发展成为辅助生殖技术过程中的一种常见的医源性并发症。

OHSS的发生与患者所用超促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、疗程长短以及对超促排卵药物的反应性有关。

OHSS具体形成及发病机理，现代医学目前尚不十分清楚，通常认为其发病的中心环节是全身毛细血管通透性增加，西医治疗上仅限于对症支持治疗，效果不尽人意。

目前西医认为本病的发病机制涉及以下几种：

①肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。

外源性或内源性HCG均可激活RAAS，导致活性产物血管紧张素增加，毛细血管通透性增加。

研究证实，OHSS患者血清血管紧张素转化酶的活性显著升高，并与OHSS的严重程度相关。

②前列腺素。

HCG和体内较高的雌激素水平共同促进前列腺素的分泌，使组胺产生增加，增加毛细血管的通透性。

③血管内皮生长因子（VEGF）：

细胞因子、雌激素及人绝经期促性腺激素（HMG）可刺激血管内皮生长因子产生，使血管通透性增加。

VEGF被认为是OHSS的最可能炎症介质。

血清或卵泡液中VEGF水平可用于预测OHSS发生。

此外，OHSS患者的血清、腹水中白细胞介素6（IL-6）水平较非发病组显著升高，提示IL-6可作为OHSS发生的标记物。

以上因素共同作用导致血管内体液大量丢失，从而产生胸腹水及全身水肿，引起血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，严重者可发生低血容量性休克、血栓形成、肝肾功能障碍及呼吸窘迫综合征，危及生命。

　OHSS的临床主要表现为：

（1）卵巢增大：

为多发性滤泡囊肿及黄体形成、间质水肿；

（2）由于毛细血管的通透性增加，引起大量胸水、腹水，甚至全身性水肿（后者是引起死亡的主要原因）；（3）部分患者表现为腹胀、腹痛及胃肠道不适等。

根据临床病情轻重，一般分为轻度、中度、重度。

其中，轻、中度患者卵巢增大，出现腹水，可伴有腹胀、腹痛等。

重度患者则出现胸水、腹水、呼吸困难、卵巢＞12cm；血容量不足，血液浓缩，高凝状态，肾动脉灌注不足及肾动脉损害、少尿或无尿、电解质紊乱、血栓形成等。

中医学中无卵巢过度刺激综合征的记载，然结合临床胸水、腹水、全身水肿、卵巢增大等基本特征，可归类于中医“子肿”、“子满”、“水肿”、“鼓胀”、“胞阻”、“积聚”、“癥瘕”等病症范畴。

清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》说:

“头面遍身水肿、小水短少者，水气为病，故名子肿。

”中医认为，IVF-ET过程中，机体受到医源性因素的刺激之后，正常的生理机制受到严重的干扰，冲任、子宫、胞络产生相应病变，气血失调，脏腑功能失常，从而产生OHSS的病理变化。

肾藏精主生殖，卵泡的生长、妊娠的维持等生殖机能都靠肾精的滋养濡化、肾阳的促进推动作用，卵泡发育、卵子质量与肾精盛亏、肾气强弱最为密切。

正常妇女每月一般只有1个卵子成熟，而在IVF－ET过程中，由于超促排卵药的应用，短时间内多个卵泡同时成熟，势必耗损大量肾精。

肾为先天之本，肾精、肾气受损必然影响到其他脏腑的功能活动从而形成各种病症。

所以，肾虚是OHSS的最基本病机。

OHSS的基本病理是血管通透性增加，血管内液外渗，从中医角度看，大量血浆外渗到组织中，血容量减少，则为阴血亏虚；血液黏稠，甚至血栓形成，是为瘀血。

血液外渗造成腹水、胸水，显然是水饮为患。

瘀血水饮阻滞，气机不利，气滞腹中则腹胀、胸闷，患者常矢气后感觉舒畅；脾络不通则有腹痛；升降失常，清浊相干，则恶心、大便稀薄；影响脾运化则纳差。

水饮内停，膀胱气化失常，则小便不利。

痰瘀阻滞胞宫，则有卵巢增大，形成癥瘕、积聚。

所以，OHSS病机较为复杂，肾精不足，机能下降，可形成多种病证，固摄失常则血溢脉外，推动无力则血运不畅，血液外渗则阴血不足，又有水饮内停、痰凝瘀聚，故临证当分清主次、辨明因果。

根据OHSS系以肾虚为本，水饮停滞为标，兼有气滞血瘀，谨遵《内经》“治病必求于本”、“谨守病机，各司其属”、“有故无殒，亦无殒也”之旨，治疗上以补肾填精、滋阴养血为主，行气利水、活血止血、化痰散结为辅，更要考虑到OHSS的患者可能“身有孕育”，攻罚不能太过，祛邪而不伤正，时刻注意保养胎元。

[辨证论治]

1、脾肾阳虚水湿停滞型

主要证候：

腹部胀满，恶心呕吐，腹水，面色晄白，气短时汗，肢体肿胀，神疲无力，少气懒言，舌质淡红，苔色白滑，脉象沉细。

治法：

健脾补肾，温阳化水

方药：

真武汤合温脾汤加减

制附子6g肉桂12g槟榔15g炮姜3g草果15g桂枝6g泽泻15g苍术18g陈皮16g白术、茯苓各12g白芍10g甘草5g薏苡仁15g黄芪16g

加减：

若大便溏泄偏多者，加入木香12g砂仁5g炮姜5g；若面浮足肿，小便偏少者，加入防己10g黄芪12g泽泻、大腹皮各10g。

2、肝郁气滞血瘀型

主要证候：

卵巢肿大，腹痛，腹胀，胸胁满闷，口渴，叹息稍舒，性情怫郁，舌质紫红或有瘀斑，脉弦细涩

治法：

疏肝解郁，养血活血

方药：

逍遥散合桃红四物汤加减

丹参、赤白芍、白术、茯苓各10g柴胡、红花12g桃仁、丹皮、桂枝各9g大腹皮10g青皮5g泽泻9g三七10g。

加减：

若气滞血瘀，偏于血瘀者，加红花10g、川牛膝9g、延胡索12g；若肝郁化火，以火为主者，去桂枝，加入钩藤15g、夏枯草10g；腹痛明显者，加入五灵脂10g、制乳香、没药各5g；兼痰湿者，加入苍术10g、陈皮、制半夏各6g；若兼湿热者，可加入制苍术、怀牛膝各10g、炒黄柏9g、薏苡仁30g。

3、肝郁血虚，脾虚湿泛型

主要证候：

卵巢增大，腹痛伴有腹水，腹胀，胸胁满闷，叹息稍舒，性情怫郁，纳呆，舌质紫红或有瘀斑，舌苔厚腻，脉弦涩。

治法：

疏肝健脾，活血化瘀利水

方药：

当归芍药散加减

三七12g黄芪18g当归10g白芍15g白术10g茯苓10g泽泻10g阿胶12g（烊化）

加减：

胸水、胸闷、呼吸急促加用升麻、生黄芪、桂枝；腹水、腹胀痛加用延胡索、五灵脂、生薏米、香附、葶苈子；恶心呕吐加用半夏、生姜；气滞血瘀加用柴胡、川楝子、益母草；阴虚者加用生地、沙参、麦冬；气虚明显者加用人参。

此方出自《金匮要略》，原文记载：

“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。

”《三因方》称：

“本方治疗妊娠腹中绞痛，心下急满及产后血晕，内虚气乏，崩中久利，常服通畅血脉，不生痈疡，消痰养胃，明目益津”；《内聚方义》亦称：

“治妊娠产后下利腹痛，小便不利。

”

　本方三七“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”（《玉揪药解》），“能治一切血病”（《本草求真》），“活血而不伤新，养血而不留瘀，为药材中之最珍贵者”（《本草纲目拾遗》），为“止血之神药、理血之妙品”（《本草纲目》）。

黄芪甘温，“善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血……以营卫气血太和，自无瘀滞耳”（《本草便读》），能补气摄血、行血、生血，并能利水消肿，益气安胎。

当归、白芍合阿胶、三七滋阴血、化瘀血、止出血。

白术、茯苓、泽泻功专渗利水饮。

4、气阴衰竭型

主要证候：

胸闷气促，心慌心悸，胸腹积水，腹泻，少尿，腹痛剧烈，甚则内出血，舌质淡红，苔少色白，脉象细数。

治法：

益气养阴，扶正固脱

方药：

生脉散合参茸丸加减

人参16g黄芪18g麦冬9g五味子6g木香6g延胡索10g茯苓12g炙甘草6g鹿茸粉（另吞）6g炮姜5g

加减：

有出血现象者，加入白及粉3g（分吞）三七粉9g（分吞）；形寒肢冷，汗出较多者，加入附子9g红参6g；腹胀腹泻明显者，加入砂仁5g、神曲10g。

5、阴虚痰瘀型

主要证候：

卵巢肿大，腹痛隐隐，头昏腰酸，带下偏少，形体稍丰，心烦口渴，舌质光红，苔中根部较厚腻，脉象细弦滑。

治法：

滋阴养血，化痰通络

方药：

归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减

丹参、赤白芍、山药、干地黄、丹皮、茯苓各10g山萸肉5g制苍术12g制香附9g陈皮、制半夏各6g山楂12g川牛膝10g

加减：

若脘腹痞满，口黏多痰者，上方去干地黄，加入木香9g、佛手5g；若腰酸尿频者，加入川续断、菟丝子各10g；若腹痛明显者，加入五灵脂10g延胡索12g枸杞子12g菟丝子16g补骨脂15g仙灵脾12g。

OHSS患者常用中药有淫羊霍、菟丝子、黄芪、红参益精温阳补气，茯苓、泽泻、白术益气利水消肿，丹参、桃仁、红花、三七、益母草活血利水。

近年来的中药药理学研究结果表明，红参、黄芪、菟丝子、仙灵脾、丹参等药具有改善全身毛细血管的通透性，降低患者血清、腹水中IL-6等多种综合效应，白术、茯苓、泽泻等有良好的利水功效。

　总的辨证加减方案：

如腹水不明显者，可去泽泻、猪苓；水肿严重者可再加入车前子、薏苡仁等；腹痛明显合失笑散；恶心、呕吐甚者加生姜（带皮）、竹茹；纳差、食欲不佳者可入焦山楂、炒鸡内金、六神曲等；兼有热象加黄芩；有腰膝酸软者可加川断、杜仲、桑寄生、菟丝子等；心烦、睡眠不佳者，可加服琥珀粉；肝郁明显加柴胡、郁金等；肝郁化火，加钩藤、夏枯草等；湿热中阻者加茵陈、栀子；阴虚明显者加玄参、麦冬。

OHSS由于患者个体差异较大，临证当灵活随证化裁。

　本病以脏腑功能失调为本，涉及多个脏腑，五脏俱损，病变以气机不畅为先，进而血行受阻，最终水湿停滞为患，本虚标实相兼为病，治疗应肝脾肾同调，补虚祛湿并行。

从临床症状看，病人是以腹水为主要体征，腹胀、恶心、呕吐、腹泻等为主要症状，但应该明确的是，水停是由血脉不利引起的，血分是因、是本，水分是果、是标。

另一方面，水饮一旦形成，停聚于组织脏腑中，又会影响血液的运行，从而加重出血、瘀血。

从临床实践看，OHSS患者常嘱其多饮水能补充血容量，降低血液黏稠度，从而可以减轻临床症状，说明病在血分；如果病在水分，则“久水不去，新水不纳”，多饮水只会加重病情。

同时，肾主水液，总司气化，肾脏受损，气化不利，也是形成水饮的重要原因。

　　笔者根据西医对此病的发病机制，对本病的高危人群制定个体化促排卵方案,采取预防性措施：

减少HCG量；穿刺所有卵泡，有效降低E2水平；黄体支持禁用HCG；冷冻胚胎，取消移植。

对于出现OHSS症状表现的患者,积极采取对症治疗措施，纠正酸中毒、扩充血容量、纠正低钠综合征等。

[小结]

OHSS是严重的医源性疾病，在西医尚无明确有效防治手段的情况下，利用中医整体观的思维特点，司外揣内、审证求因的诊察方法，辨证施治的诊疗特点，整体调控、多靶点调节的治疗方式，取长补短，早期预防，改善体质，及时治疗，防止严重并发症，对OHSS治疗有独特的优势，效果良好，值得临床推广及同行们借鉴。

而且补肾中药尚有促进早期胚胎发育的作用，有利于孕妇安胎养胎。

[护理]

密切关注患者的生命体征，协助其采取舒适体位（一般取半卧位）,改善呼吸困难，同时给予吸氧，抬高下肢防止血栓形成，避免突然体位改变而使增大的卵巢发生扭转或破裂，避免妇科检查。

饮食护理方面应鼓励其少量多餐，多进高蛋白、高维生素食物，进食适量粗纤维食物（水肿者进低盐饮食）。

［附录］

西医治疗方法：

1.冷冻胚胎，中止移植周期。

2、严密观察病情，密切观察和记录患者的呼吸、脉搏、血压和意识等生命体征，尤其注意观察有无胸闷、气急、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛及全身水肿情况。

每天测量患者体质量和腹围变化。

准确记录24小时出入量，特别是尿量。

每天检测血电解质水平、肝肾功能、红细胞压积、凝血机制等各项生化指标。

3、纠正酸中毒,根据患者的血气分析检查结果补充1/3需要量的5%碳酸氢钠。

4、扩充血容量，液体补充以白蛋白、低分子右旋糖酐、贺斯液为主，先以白蛋白纠正低蛋白血症，后用低分子右旋酐、贺斯液纠正低血容量，保持有效血容量,改善血液浓缩和高凝状态。

5、扩张腹腔血管，予以多巴胺80mg8～10h静脉泵完。

6、当多巴胺泵入60mg时，予以速尿40mg静脉推注，及时把重吸收到血管内的水分通过肾脏排出体外。

如有脑水肿情况使用甘露醇脱水。

7、预防性应用肝素钠，预防血栓形成。

8、纠正低钠综合征，每天静点3%的高渗盐水100mL。

9、抽取腹水，腹腔穿刺放水后患者症状和体征可明显好转，是改善OHSS症状和体征的有效方法。

10、应用抗生素，首选罗氏芬静脉点滴。

11、其他对症处理：

如尿少者可适当利尿，以防止肾功能衰竭的发生。

12、严重者可减胎或终止妊娠等。