医院评审申请书资料.docx
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医院评审申请书资料
医院评审申请书
（2014版）
医院名称（盖章）
：
执业许可证代码
：
法定代表人姓名
：
医院类别
：
医院现有等级
：
级
等
医院申请等级
：
级
等
医院隶属关系
：
申请日期
：
年
月
日
广东省卫生和计划生育委员会
填写说明
１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：
未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：
三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：
甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：
综合、专科。
６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：
国家卫生计生委属（管）、省卫生计生委属等。
７.所指年份是指自然年，除科研部分项目指标填报评审前5年外，其它均填评审前3年数据。
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加。
1.医院名称：
（中文）
2.医院执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
3.分支机构名称：
执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
4.院长姓名：
电话：
电传:
5.业务副院长姓名：
电话：
电传:
6.医务处主任姓名：
电话：
电传:
7.护理部主任姓名：
电话：
电传:
8.评审联络员姓名：
电话：
电传:
医院自评
结果及意见
第一章至第六章基本标准
其中核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
%
%
%
%
%
%
我院按照国家卫生计生委医院等级评审标准和医院等级评审实施细则进行了认真准备与自我评估，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。
院长（签字）：
年月日
地级市卫生计生
行政部门意见
盖章
年月日
广东省医院评审
领导小组意见
盖章
年月日
1、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）
1.1落实医改措施情况（Y是，N否）
1.1.1是否实行岗位设置聘用□1.1.2是否实行绩效工资□
1.1.3是否实行收支两条线管理□1.1.2年内政府是否补助公共卫生服务经费□
1.1.5是否实行信息公开制度□1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入（万元）□□□□
1.1.7配备国家基本药物品种数□□□其中：
化学药品□□□中成药□□□
1.1.8是否参与同级医疗机构检查互认制度□1.1.9是否执行传染病预检分诊和报告制度□
1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□
1.1.12是否120急救网络覆盖医院□1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□
1.1.14建立长期对口支援关系情况代码（1支援医院2受援医院）□
支援县级医院个数□支援乡镇（中心）卫生院个数□当年支援（受援）医师数□□
1.1.15是否医保定点医疗机构□1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□
1.1.16是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□
1.1.17是否达到建设标准□1.1.18当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□
1.1.19信息系统建设情况（可多选）□,□,□,□
1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像（PACS）4实验室检验0无
1.1.20当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□
1.1.21是否住院医师规范化培训基地医院□
当年招生人数□□□其中：
全科医师□□□
当年在培人数□□□其中：
全科医师□□□
当年毕业人数□□□其中：
全科医师□□□
1.2公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填）：
1.2.1是否试点医院□1.2.2启动试点时间□□□□年□□月
1.2.3试点内容：
1是否建立医院理事会□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□
4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□
7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□
10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□
13是否参加医疗责任保险□14是否与医保（新农合）经办机构建立谈判机制□
15改革医保（新农合）支付方式（1按病种付费2按人头付费3总额预付）□
2、资源配置
（一）床位
2.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）
指标名称
年
年
年
编制床位（张）
实有床位（张）
其中：
特需服务床位
负压病房床位
观察床数（张）
全年开设家庭病床总数（张）
（二）人员
2.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）
项目名称
年
正高
副高
中级
初级
其他
合计
编制人数
年末在岗职工数
卫生技术人员
执业医师
其中：
中医类别
执业助理医师
其中：
中医类别
注册护士
其中：
助产士
药师（士）
西药师（士）
中药师（士）
检验技师（士）
影像技师（士）
其他卫生技术人员
其中：
见习医师
内：
中医
其他技术人员
管理人员
工勤技能人员
2.2.2医师分布情况
临床科室名称
年
正高
副高
中级
初级
其他
合计
2.2.3特殊岗位护士分布
岗位名称
年
高级
中级
初级
合计
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
2.2.4管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
临床科室负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室负责人
2.2.5离职离退休人员
指标名称
年
年
年
离职护士
离退休人员
其中:
年内退休人员
2.2.6培训情况
指标名称
年
年
年
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
（三）房屋及基本建设（卫统1-1表4.1-4.2）
项目名称
年
年
年
房屋建筑面积（平方米）
其中：
业务用房面积
内：
临床科室
预防保健科室
医技科室
业务用房中：
危房面积
租房面积（平方米）
其中：
业务用房面积
房屋租金（万元）
（四）设备
2.4.1首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
甲类
2.4.2首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
乙类
2.4.3其他大型医疗设备
类别
名称
购置台数
提供服务台数
诊治病人数量/台/年度
其他
三、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）
（一）工作负荷
3.2.1医院整体
项目名称
年
年
年
总诊疗人次数
其中:
门诊人次数
急诊人次数
内:
死亡人数
门诊手术例次
总诊疗人次中：
预约诊疗人次数
观察室留观病例数
其中:
死亡人数
门诊健康检查人次数
住院健康检查人次数
入院人数
出院人数
其中：
治愈
好转
未愈
死亡
其中：
尸检人数
其他
急诊抢救总人次数
住院危重病人抢救人次数
住院病人手术人次数
其中：
麻醉人次数
病理检查人数
实际开放总床日数
实际占用总床日数
出院者占用总床日数
甲级病案例数
肾透析人次数
临床用血总量（U）
其中：
全血量
红细胞量
血浆量
血小板量
3.2.2科室情况
科室名称
年
年
年
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
（2）工作效率
3.2.1医院整体
项目
年
年
年
平均每日门诊人次
每床日门诊人次
出院患者平均住院日
出院患者住院天数中位数
平均每张床位工作日
床位使用率
病床周转次数
3.2.2科室情况
科室名称
年
年
年
出院者平均住院日
平均病床工作日
病床使用率
病床周转次数
出院者平均住院日
平均病床工作日
病床使用率
病床周转次数
出院者平均住院日
平均病床工作日
病床使用率
病床周转次数
（3）治疗质量
3.3.1整体情况
项目
年
年
年
住院病人手术前后诊断符合人数
住院病人手术前后诊断不符合人数
住院患者当天再住院率
住院患者出院2周再住院例数
住院患者出院1月内再住院例数
病理与临床诊断符合人数
无菌手术（I级切口）愈合例数
其中：
甲级（I/甲）
乙级（I/乙）
丙级（I/丙）
出院人数中：
3日确诊人数
急诊抢救成功人次数
住院危重抢救成功人次数
麻醉死亡人数
入院与出院诊断符合人数
入院与出院诊断不符合人数
医院感染例数
药物不良反应报告例数
3.3.2评审前3年每年前15位的疾病名称、数量和费用情况
_年前15位疾病分布
序号
疾病名称
ICD码
数量
占当年出院人数百分比
平均住院日
平均住院费用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_年前15位疾病分布
序号
疾病名称
ICD码
数量
占当年出院人数百分比
平均住院日
平均住院费用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_年前15位疾病分布
序号
疾病名称
ICD码
数量
占当年出院人数百分比
平均住院日
平均住院费用
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
（四）医疗纠纷
项目
2010年
2011年
2012年
医疗纠纷例数
其中：
经司法途径解决
经第三方调解解决
医患双方协商解决
卫生行政部门调解解决
医疗纠纷赔付金额（元）
其中：
经司法途径解决
经第三方调解解决
医患双方协商解决
卫生行政部门调解解决
鉴定为医疗事故例数
其中：
一级甲等
一级乙等
二级
三级
医疗事故中：
医方负完全责任
医方负主要责任
医疗事故赔付金额（元）
六、资产运营（卫统1-1表6.1-6.2）
项目
2010年
2011年
2012年
总收入
财政补助收入
其中：
基本支出补助
项目支出补助
内：
基本建设资金
上级补助收入
医疗收入
门诊收入
其中：
挂号收入
诊察收入
检查收入
治疗收入
手术收入
化验收入
住院收入
其中：
床位收入
诊察收入
检查收入
治疗收入
手术收入
化验收入
护理收入
药品收入
门诊收入
西药收入
中药收入
其中：
中草药收入
住院收入
西药收入
中药收入
其中：
中草药收入
药品收入中：
基本药物收入
其他收入
总支出
医疗支出
药品支出
其中：
药品费
西药
中药
药品费中：
基本药物支出
财政专项支出
其他支出
总支出中：
人员支出
其中：
基本工资
绩效工资
离退休费
七、科研成果
项目
2008年
2009年
2010年
2011年
2012年
国内论文数ＩＳＳＮ（篇）
国内论文被引用次数（次）
ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位
主持国家级重大科研项目（项）
主持国家级一般科研项目（项）
承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位
主持省级重点科研项目（项）
主持省级一般科研项目（项）
主持省卫生厅局级科研项目（项）
承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位
国家级科研基金额度（万元）
省级科研基金额度（万元）
局级科研基金额度（万元）
获得国家科研基金额度/每百张开放床位
获得省级科研基金额度/每百张开放床位
国家级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
省（部）级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
厅局级奖项（项）
一等奖（项）
二等奖（项）
三等奖（项）
申请发明专利（项）
获得发明专利（项）
八、临床教学
项目
年
年
年
年
年
住院医师规范化培训一级科目＊
住院医师规范化培训人员人数
本科学生获得学士学位人数
研究生获得临床硕士学位人数
研究生获得临床博士学位人数
提供博士后学科总量
全院可接受进修专业
其中县医院进修生专业
进修生总人数
其中县医院进修生人数
主编高等学校教材（教科书）（本）
列入国家科技部和教育部的培养计划（人）
列入卫生部、省科委、省教委培养计划（人）
列入省卫生厅局的人才培养计划（人）
国家级临床医学中心数（个）
国家级临床重点专科数（个）（卫生部授予）
国家级临床重点学（专）科数（个）（非卫生部授予）
省级临床医学中心数（个）
省医学临床重点学（专）科数（个）
国家级专业技术质量控制中心数（个）
省级专业技术质量控制中心数（个）
国家药物临床试验机构（基地）数
国家级或省级的实验室数
＊根据卫生部制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等；
医院自评
结果及意见
第一章至第六章
基本标准
其中核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
%
%
%
%
%
%
我院按照国家卫生计生委医院等级评审标准和医院等级评审实施细则进行了认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。
院长（签字）：
年月日
地级市卫生计生
行政部门意见
盖章
年月日
广东省医院评审
领导小组意见
盖章
年月日
主要指标说明
编制床位：
由卫生行政部门核定的床位数。
（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
实有床位：
指年底固定实有床位数，包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用床位。
不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪侍床。
（指标来源于《卫生机构年报表国统制[2009]56号》）
全年开设家庭病床总数：
指年内撤
升级会员 