第20章 老年精神病学.docx

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第20章老年精神病学

第二十章

老年精神病学

第一节概述

有精神卫生问题的老年人有一些特殊需求，在老年精神病学服务的实践和组织中必须加以考虑。

他们在躯体和精神方面常常是脆弱的，这会影响其症状表现和病程。

另一方面，他们的优势在于能提供丰富的病史和对一生中幸与不幸生活经历的反应。

临床医师在考虑老年人的精神障碍时，必须收集并整合各种来源的资料，从而制订出一个考虑到其心理、躯体和社会需要的处理计划。

这个计划可能需要不同专业的合作。

正是这种临床的复杂性体现了老年精神病学的挑战和魅力之所在。

一、人口统计学

1993年，世界人口中65岁以上者占6％。

然而在发达国家这一数字为14％，在相对落后的国家为4％（联合国1993）。

非发达国家的出生率更高，但预期寿命远低于发达国家；前者为60岁，后者为73岁。

在英国预期寿命在1840年为41岁，1900年为46岁，1950年为69岁而1990年增加到76岁（OPCS1993）。

表20.1和图20.1显示人口中年龄结构的差异正在发生变化；欠发达国家中老年人口比例的增加较发达国家快得多。

许多种疾病如大多数的痴呆会随年龄的增加而更为常见。

所有的国家都将面临处理大量的老年精神障碍患者的难题。

图20.1较发达国家和欠发达国家年龄超过65岁人口的百分率

数据来自1996年联合国人口估计和规划。

引自JormA.F.2000

表20.11975-2000世界人口百分率的变化

年龄总体1975-2000年%的变化

发达国家欠发达国家

<1557.620.272.6

15-2441.88.650.0

25-3456.54.275.0

35-4472.216.995.0

45-5474.533.2104.2

55-6464.530.586.7

65-7468.933.2104.2

75-7984.353.4121.2

>8091.764.7138.0

资料来源：

UN（1988）

二、老年化的影响

（一）脑的物理变化

人脑的重量从30岁到70岁大约要减轻5%，到80岁时再减轻5%，到了90岁还要再减轻20%。

除这些变化外，还有脑室扩大和脑膜增厚。

一些神经细胞消失，尽管这是相当轻微的，而且是选择性的。

树突也有可能减少。

磁共振研究表明皮层灰质减少，而白质相对没有变化。

丘脑以及额叶和颞叶的脑血流量也随年龄的增加而下降（Buchsbaum和Siegel1994）。

老年期神经细胞胞浆内聚积的色素称为脂褐质（lipofuscin），这可能由一些降解的细胞成分组成。

神经元细胞骨架的成份也有变化。

一种称为Tau的蛋白，起到联结神经纤维与微管的作用，它可聚集形成为成对的螺旋纤维，后者又在一些神经细胞内形成神经纤维缠结（neurofibrillarytangles），并使神经细胞受到破坏。

在正常老年化中，神经纤维缠结通常仅存在于海马和内嗅皮层的少数细胞中。

除神经纤维缠结外，正常老年化的脑还可含有老年斑（senileplaques），它是聚集成不规则球形的神经突起，有时在其中心含有一个细胞外淀粉样物质的中央核心。

还有一些“弥散”的斑块。

老年斑也含有tau蛋白形成的成对的螺旋纤维。

所有斑块都含有淀粉样物质。

正常老年化时，老年斑在脑内的分布比神经纤维缠结更广泛，除海马与内嗅皮层外，还可见于新皮层与杏仁核。

有少数非痴呆老年人的脑内含有Lewy小体（Lewybodies）。

这些是薄层状的细胞内包涵体，通常只见于黑质和蓝斑。

关于正常老年化的神经病理学综述请参阅Esiri和Nagy（2002）.

（二）老年化的心理学

由于老年人常患有躯体疾病，特别是感觉缺陷，使得对认知功能的评估变得很复杂。

纵向研究提示，以标准智力测验来衡量,老年人的智力（intellectualfunction）只有在晚期才会显著下降。

特征性的变化是精神运动性迟缓以及掌握新信息的能力受损。

反之，对已经反复运用的技巧测验如词汇理解则仅有轻微的或几乎没有与年龄相关的下降。

又如短期记忆，以数字广度测验来衡量，在正常老年人并无变化，工作记忆（workingmemory）测验显示记忆容量逐渐下降，因此如果要分散注意力来完成两项任务或者用另外某种方法加工同一材料，则老年人完成得明显不如年轻人好。

老年人通常可清晰地回忆起历时久远对其意义重大的事件。

尽管这样，他们对其他久远事件的长期记忆也有下降；参见Morris（1997）的综述。

总体上看来，随年龄增加灵活解决问题的能力有所减退，而经验积累成的智慧则有所增加，两者大致平衡。

除认知与运动的变化外，人格与处世态度也有重要变化，例如，越来越谨慎和固执。

（三）躯体健康

随着年龄增加，除了躯体功能与适应性普遍下降之外，慢性退行性病变也很常见。

因此，老年人常频繁咨询其家庭医生，并占用了所有综合医院一半的病床。

75岁以上老人对此需求更为巨大。

由于他们患有多种疾病，对治疗的副反应很敏感以及一些精神疾病与社会问题，常使得医疗处理更为困难（Kane1985）。

老年人常出现感觉与运动障碍。

耶路撒冷的一项研究显示（Davies和Fleishchman1981），70—74岁老人有54%出现视物困难，而80岁以上的老人中则有69%，其他障碍相应的发生率如下：

●听力困难34%和50%；

●行走困难29%和62%；

●说话困难9%和22%。

世界卫生组织的研究指出，尽管在其他一些国家报告的这些障碍的发生率略有差异，但是来自耶路撒冷的数字还是具有相当的代表性（Davies1986）。

（四）社会环境

对大多数人而言，高龄可使社会环境产生明显的变化。

退休不仅会影响经济收入，而且可影响社会地位、休闲时间和社会接触。

在发达国家政府倾向于鼓励较早的退休年龄。

在英国，1931年时近半数的65岁以上男性仍在工作，而到1961年为四分之一，1991年仅为8%（Henretta1994）。

那些人均收入最高的国家55岁以上人群的就业率最低。

失去经济来源是老年人面临的一个严重问题。

据欧洲任职年龄与态度调查（EuropeanCommissionAgeandAttitudesSurvey）显示在65岁以上的人口中，有44%的人认为经济问题是老年人面临的一个主要问题。

在1991年，英国有三分之一领养老金者的收入不到全国平均水平的一半。

社会隔离

与其它地方相比，发达国家的老年人更可能独居。

在英国，1993年有37％的65岁以上人群单独居住，斯堪迪纳维亚和美国的比例与此相似，而在智利为7％，中国为3％。

上世纪后半叶以来，英国的数据明显的增加：

1851年为7％，1921年为11％。

然而，证据显示对许多老年人来说，有了缓慢增长的养老金和更为舒适的住房条件，单独居住并不认为是个问题。

许多人定期拜访家人、朋友和邻居，除得到帮助也向别人提供帮助。

1993年，欧洲委员会的调查显示在欧洲44％的老人每天与亲戚见面。

这一数字在南欧最高，北欧最低。

有趣的是报告的孤独感也呈同样的分布，与家人接触最多的国家最高。

尽管几乎所有的老年人都在家居住，随年龄和单身增加在养老机构居住的比例也增加了。

（表20.2）

图20.2各年龄组精神障碍的患病率：

数据来自使用DSM-Ⅲ标准进行社区流行病学研究（EpidemiologiccatchmentAreaStudy）的月患病率。

引自JormA.F.2000.

表20.2按婚姻状况统计老年人住在养老院的情况，英国，1991

婚姻状况

年龄性别单身已婚丧偶/离异总计

65-74男9.20.42.91.4

女6.30.41.81.4

75-84男15.61.78.04.3

女13.72.28.07.0

>85男31.66.921.115.6

女36.112.527.827.6

资料来源：

Grundy（1996）,引自1991年人口调查数据

（五）其他因素

不仅老年人的数量随着时间变化，而且连续群体的经历和期望也有明显的变化。

在欧洲，二十世纪早期出生的一代大多数是只接受了基础教育、生于大家族、在不良的环境中长时间工作，并且经历了两次世界大战。

他们中的幸存者有很强的适应性和忍耐力。

相比而言，那些50年后出生的一代则大多数生活在富裕的环境中、接受了更多的教育，并有更高的期望。

近来种族构成和家庭结构在英国和欧洲的大部分都迅速的变化。

所有这些因素都会影响将来对卫生和社会服务的需求（RoyalCommissiononLongTermCare1999）。

第二节老年精神障碍

流行病学

Kay等（1964）首次对Newcastle-upon-Tyne地区普通人群中的老年人，包括那些住在家里以及住在养老机构中的，进行了精神障碍患病率的系统研究。

结果被以后的调查所广泛印证。

该项研究及后来的研究都存在病例定义（casedefinition）与病例发现（casefinding）的问题，尤为困难的是区分轻度痴呆与正常老年化，以及由于智能低下或缺乏教育所致终身认知表现不良。

其它调查显示在收容所及医院中的老年人，精神障碍的患病率更高。

老人之家中1/3的居住者有明显的认知缺陷。

综合医院病房中，65岁以上的患者1/3至一半患有某种形式的精神疾患。

常有报道全科医生没有意识到社区中的老年人很多有精神问题。

而且是否到全科医生或者精神科医生处就诊，不仅取决于患者精神状态的改变，同样也由社会因素所决定。

例如患者的环境可能有突然的变化，如亲属患病或死亡。

有时日益精疲力竭或失望的家庭会认为他们无法再继续照顾一位老人。

还有些时候有亲属操纵的成份，他们试图让自己摆脱这些恼人的责任。

在本章后面论及单个综合征时，将进一步讨论流行病学。

Jorm（2000）和Prince（2002）提供了流行病学方法与结果的综述。

第三节老年人中的痴呆

本书中痴呆主要在第14章中讲述。

本节仅涉及老年人中尤为多见的痴呆种类。

尽管在古代文献中已经提到了痴呆，但现代医学是从法国精神病学家Esquirol在其教科书Desmaladiesmentales中（Esquirol1838）描述了démencesenile，才开始认识到老年人中的痴呆。

Esqairol对该病进行了一般性的描述，但它与今天的概念是相近的（Alexander1972）。

Kraepelin区分了痴呆与其它器质性原因如神经性梅毒引起的精神病，并将痴呆分为老年前期、老年期和血管硬化型。

在一项重要的研究中，Roth（1955）指出老年痴呆与情感障碍和偏执障碍的区别在于其预后更差。

ICD－10引入了轻度认知障碍（mildcognitivedisorder,MCD）这一新分类，但还未能证实其效度（Christensen等1995）。

流行病学

关于老年痴呆的发病率进行了大量的研究，以及数项对大规模数据进行的荟萃分析（图20.3）。

随年龄的增长患病率急剧上升，直至90岁。

Alzheimer病和血管性痴呆是两个主要的原因，但在不同的国家相对的比例各不相同。

在欧洲、北美和澳大利亚，Alzheimer病更为常见。

而血管性痴呆则在一些远东的国家患病率更高。

在世界其它地方的资料较少。

近期一项以社区为单位进行的神经病理学研究发现，很难找到传统的诊断标准与神经病理学之间的相关性（医学研究委员会认知功能与老年化研究，神经病理学小组2001）。

Alzheimer的类型与血管的病理学与认知的下降有病理学相关性，但大多数患者为混合患病。

没有明确的阈值可预测痴呆状态。

图20.3各年龄组痴呆的患病率：

数据来自3项荟萃分析。

引自JormA.F.2000

一、Alzheimer病

痴呆的总体临床特征已在第405页描述，老年人的Alzheimer病的临床特征则在此叙及。

这种疾病在老年人中很常见，也很重要，并且其症状具有特征性（但还没有特异到可以与其它形式的痴呆进行准确的鉴别诊断）。

（一）流行病学

Alzheimer病是老年人中最常见的痴呆形式，65岁以上人群中度或重度痴呆的时点患病率为2～7%。

由于对轻度痴呆患者很难确定一致的诊断标准，因此对其患病率的估计也是不可靠的。

通常居住于慈善机构中者患病率更高。

年龄每增加5岁，患病率就增加约一倍。

65岁时约为1％，80岁时增加到8～10％，90岁时增加到30～40％。

60岁以前很少有发生Alzheimer病的。

关于流行病学的综述参见Jorm（2000，2002）。

（二）临床特征

该病的最早表现常是轻度的记忆下降，这很难与正常的老年化相鉴别。

在最初的2～4年内病情逐渐进展，记忆障碍不断加重并丧失自发行为。

语言能力受损，患者在使用单词或命名物体上有困难，以及难以构建流利和有意义的句子。

视觉空间能力可能受损，以至于难以临摹图画或者在不熟悉的环境中找到方向。

例如在假期或者不熟悉的房屋中。

时间定向障碍导致失约和日间活动方式的改变。

心境改变也很常见，约一半以上的患者有抑郁症状。

幻觉偶尔也见于Alzheimer病的晚期，病程早期生动的视幻觉则提示Lewy体痴呆。

妄想包括常见的物品被盗信念（然而由于这一观念常是由于患者的记忆下降所致，故将之视为真正的妄想是否有用尚存疑问），以及更为成形的被害或者其它信念。

（三）行为

行为改变很常见，看护者尤应注意这点。

病人可能坐立不安，以及在夜间醒来，定向不良，困惑茫然。

晚间运动活动可能会增多（落日现象），最终睡眠觉醒周期可能会完全紊乱。

攻击性行为也很常见，无论是言语上的还是躯体性的，常表现为抵制个人护理的帮助。

针对他人的严重躯体暴力行为很罕见。

活动的增多和减少都很常见，是否有意为之因人而异。

“漫游”可指各种不同的行为（Hope1994），但患者可因进入不安全的环境中而危及个人的安危。

痴呆患者可能进食过量或者过少，伴体重和营养状态的改变。

还可出现性行为的改变，通常是性欲减退，但偶尔也会出现性欲的脱抑制，这些都需小心处理。

生活自理和社交能力下降，尽管某些患者在严重的认知功能受损的情况下也可维持较好的社会形象，尤其在护理者能够帮助完成这些功能的情况下。

（四）病程

在Alzheimer病的早期阶段，临床症状特征可受到病前人格的修饰，任何人格缺陷都可能被夸大。

在疾病的中晚期阶段，认知和非认知损害变得更加明显。

神经系统异常包括顶叶功能受损的局灶体征（如吞咽困难和运动障碍）和额叶受损，表现为语流下降，人格改变和情感失控也很常见。

偶发的躯体疾病可叠加谵妄，导致认知功能的突然恶化，当躯体疾病被治疗后，认知功能通常也可得到改善，但有时会成为永久性的。

（五）鉴别诊断

痴呆的鉴别诊断见第417页。

Alzheimer病临床上可与多发性梗塞性痴呆相鉴别，因为后者有其它一些特点，如阶梯式进展，病程波动和局灶性运动体征。

然而，死后的尸检显示这些临床标准并不一定可靠。

Lewy体痴呆的病人可有幻觉，认知损害更为明显的波动，无法解释的倒地，合并有锥体外系障碍的可能性更大（见625页）。

脑影像有助于支持Alzheimer病的诊断。

CT扫描显示侧脑室扩大，颞中结构萎缩，系列检查可发现疾病进展的证据。

结构性磁共振成像可显示特定结构如海马的萎缩。

用PET和SPECT进行的脑代谢和脑血流研究显示顶后叶和颞叶皮质特征性的双侧缺陷（Buchsbawn等1991；Jobst等1992）。

（六）神经病理学

发病较晚的Alzheimer病的病理变化与老年前期型的表现是一样的，肉眼观察可见脑部萎缩，即脑沟加宽和脑室扩大。

有神经元细胞缺失，星形细胞增生和神经胶质增多。

银染显示整个皮质和皮质下灰质布满老年斑，以及神经纤维缠结和颗粒空泡变性。

同正常老年人的大脑相比，老年斑和神经纤维缠结数目更多，尤其是在边缘系统区域，分布也更广泛。

例如在皮质下结构如Meynert核和蓝斑处也可发现老年斑和缠结，而它们广泛的透射到皮质（Esiri和Nagy2002）。

老年斑的形成是由营养不良的神经轴突围绕在淀粉样核周围，淀粉样物质来自淀粉样前体蛋白（APP）。

神经纤维缠结是由Tau蛋白构成的成对螺旋细丝组成。

Alzheimer病认知损害的程度与轴突缺失和神经纤维缠结的数量相关（Arriageda等1992）。

最近，Förstl等（1993）发现行为障碍、低大脑重量、皮质神经纤维缠结密度以及海马和Meynert核的神经元缺失之间存在相关性。

（七）病因学和分子神经生物学

在某些少见的家系中，通常是那些早发者，可见常色体的显性遗传模式。

已被确定的几个变异部位为：

（1）21号染色体上的APP基因；

（2）14号染色体上的早老素1；（3）14号染色体上的早老素2。

晚发性Alzheimer病患者的一级亲属患该病的风险为普通人群的三倍。

大多数临床病例为散发，没有家族史，然而试图区分“家族性”和散发性并不恰当，所有的病例似乎都是由遗传易感性和环境因素相互作用所致（头伤、教育程度、病前智力和某些药物包括非甾体类抗炎药和抑制素--Statins）。

除了以上三个决定性基因之外，还有第四个遗传因素，即载脂蛋白E（apolipoproteinE,APOE），这个易感性位点在大约一半的晚发性Alzheimer病患者中出现。

研究显示晚发性Alzheimer病与ApoE蛋白的ε4等位基因有强烈的相关性，在老年斑和神经纤维缠结中都发现有该蛋白。

ApoE4的基因位于19号染色体，Alzheimer患者中出现的频率为0.3～0.5，而在年龄匹配的对照人群中为0.1～0.15。

APOEε4和APOE4如何影响Alzheimer病的确切病理生理过程还不清楚，但似乎决定了疾病的早发性。

体外和动物模型研究高度提示脑APOE是一个有多种功能的分子，参与淀粉样物质沉积和其它多种细胞机制（Sarnders2000）。

另外，除Alzheimer病，ε4等位基因还是高胆固醇血症和冠心病的风险因素（Owen等1994）。

关于遗传风险以及相关意义的综述参见Liddell等（2001）。

关于铝可能是Alzheimer病的环境致病因素的看法是有争论的，目前支持的证据极少。

（八）淀粉样倾泻假说

1984年研究者确认沉积在Alzheimer病患者血管中的蛋白是β-淀粉样肽，与淀粉样斑块相似。

它来源于APP蛋白，后者的编码基因位于21号染色体上。

1991年类似的研究发现母体APP基因很少变化，这与前面的发现一起构成了淀粉样倾泻假说（theamyloidcascadehypothesis），到目前为止这还是本病的主要分子模式。

大多数研究者现在认为β-淀粉样物质增多可能是主要甚至核心的病理遗传因素，尤其是更易于沉积于斑块的42个氨基酸变异。

许多原因都可引起这种代谢异常，包括许多罕见的突变。

关于淀粉样物质与tau蛋白和神经纤维缠结的病理关系目前还有争论，但较为一致的结论是缠结继发于蛋白（Nøslund等，2000）。

许多研究都致力于探究APP代谢和β-淀粉样肽的形成。

至少三种分泌酶可分切APP，它们与早老素可能是相同的。

一项重要的实验结果发现携带有变异APP的转基因小鼠可出现Alzheimer病的病理变化，以及通过尝试抑制β或γ分泌酶或通过使β-淀粉样物质免疫来寻找治疗发展的研究结果都强调了APP和β-淀粉样物质的重要性。

（九）神经递质改变：

胆碱能假说

Alzheimer病的神经化学研究表明有多种神经递质的广泛缺失，尤其是大脑皮层和海马的相关区域。

生成这几种神经递质（如NE和5-HT）的细胞位于皮层下核团，其本身也可出现Alzheimer病的病理变化。

上述研究结果，加上动物和人类行为研究中乙酰胆碱的显著作用共同导致了胆碱能假说。

该假说认为Alzheimer病的认知损害主要是由于影响胆碱能神经元的病变所致。

“研究发现学习和记忆力下降与兴奋性氨基酸（EAA）神经传递受损有关，同时发现胆碱能系统在注意过程中有重要作用，并且是EAA神经传递的调节器”（Francis等，1999）。

尽管胆碱能假说对于解释多种神经递质来说过于简单，但它导致了通过药理学干预来纠正突触前胆碱能功能的缺失。

（十）治疗

最初的治疗方法是基于胆碱能假说。

由于Alzheimer病存在广泛的多种神经递质缺乏，因此很难找到一个替代治疗方法。

然而有证据显示（Francis等，1999）增强乙酰胆碱功能对改善某些患者的认知功能有益（见第628页）。

最有效的治疗策略为试图延缓、终止或预防β-淀粉样斑块的形成或聚积。

尽管已有一些令人鼓舞的研究结果，但目前还没有能终止或逆转疾病过程的治疗方法（Emilien等，2000）。

近来另一种新方法涉及对病理性β-淀粉样肽本身的免疫，以形成对抗脑中淀粉样斑块的免疫反应（Schenk等，2000）。

Alzheimer病的综述参见Lovestone（2000）。

二、有Lewy体的痴呆

在过去的10年中，一种病理和临床过程相对独特的痴呆被人们用各种不同的名词来描述，如有Lewy体的痴呆（dementiawithLewybodies,DLB）、Lewy体痴呆（Lewybodydementia）、皮层Lewy体病（corticalLewybodydisease）、弥散性Lewy体病（diffuseLewybodydisease）和Alzheimer病Lewy体变异型（LewybodyvariantofAlzheimer’sdisease）以及Lewy体相关痴呆（dementiaassociatedwithLewybodies）。

有Lewy体的痴呆（DLB）是目前公认的正确术语（McKeith等，1996）。

许多年以前人们就发现帕金森病患者的黑质中有Lewy体，但直到最近才发现一种与大脑皮层中的Lewy体有关的特殊痴呆。

神经病理学解剖研究发现所有的病例中15～25%为Lewy体痴呆，提示它可能是继Alzheimer病后的第二种最常见的痴呆原因。

目前还不清楚Lewy体痴呆是否是与帕金森病继发痴呆不同的另一个综合征。

综述参见Perry等（1997）和McKeith（2000）。

（一）临床特征

Lewy体痴呆为进行性发展病程，其与Alzheimer病的临床区别在于波动的病程，明显的视幻觉，以及帕金森病的运动特征。

它还可出现反复的跌倒、晕厥、短暂的意识丧失、妄想、其他各种幻觉，并对抗精神病药物的锥体外系作用极为敏感。

如果有中风或其它躯体疾病可以解释以上这些临床表现时，则不大可能诊断Lewy体痴呆（McKeith等，1996）。

（二）组织病理学

Lewy体痴呆的特征性组织病理学表现是大脑皮层和黑质中出现Lewy体，可有老年斑但无神经纤维缠结。

同Alzheimer病一样，Lewy体痴呆伴有新皮层区胆碱乙酰化酶的普遍减少，以及尾状核多巴胺的部分缺失。

三、血管性痴呆

过去脑血管病引起的痴呆被称为“血管硬化性”精神病。

随着老年精神障碍的各种不同综合征被识别（Roth1955），该痴呆显然常伴有不同大小的多发性梗塞，多由来自颅外动脉的血栓栓塞所引起，Hachinski等（1974）提出了目前已被替代的多发性梗塞性痴呆（MID）一词。

近期的研究表明患MID的病人是血管性疾病所致痴呆这一大类中的亚组，如今更倾向于使用血管性痴呆这个术语。

其病原学机制各异，包括大小血管的动脉硬化、血栓、脉管炎、淀粉样血管病和颅内出血。

有关血管性痴呆的病理学综述参见Esiri和Nagy（2002），诊断标准见Roman等（1993）。

（一）流行病学

血管性痴呆在男性比女性略多。

患病率随年龄而增加，约每五年翻一番。

并且似乎存在有地区性差异，尤其多见于中国、日本和俄罗斯联邦国家的报道（Henderson1994）。

（二）临床特征

起病一般在六