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CCMD-3、ICD-10与DSM-4

三种精神疾病诊断标准的发展与比较

中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）与国际疾病分类第10版（ICD-10）、美国《诊断与统计手册：

精神障碍》（DSM-4）作为在国内外影响较大的精神疾病诊断标准，在发展历史、主要精神障碍的分类和诊断标准方面都有各自的特点与侧重点，尤其是作为我国自己的成果，CCMD-3更具有我国本土的文化特色。

本文主要针对这三大诊断系统的发展历史，分类、诊断标准特点等方面进行介绍。

一、三大精神疾病诊断标准的发展历史

1853年法国巴黎的医学统计学家J.Bertillon提出了疾病死亡原因统计分类法，受到政府与公共卫生行政部门的重视，在近50年中几经修订，逐步推广使用，它便是当今国际疾病分类法的第-版。

现在使用中的ICD-10对于精神障碍的正式分类最早出现在1948年，WHO出版的ICD-6中。

随后在1955年、1965年和1975年分别颁布了ICD-7、ICD-8和ICD-9，对于精神障碍-章的分类也在不断完善中。

在ICD-9出版后，WHO开始了ICD-10的筹备和研究工作。

其中最主要的-项是以1987年的草案为基础，在39个国家112个临床中心进行的现场测试。

它是当时为改善精神科诊断进行的规模最大的科研合作，测试的结果直接服务于最后的修订。

WHO在1992年正式公布了ICD-10的第5章《精神与行为障碍分类》。

1935年美国医学会制定了第一个标准疾病分类法DSM-Ⅰ，公布于1952年,精神疾病部分是在ICD-6基础上作了-些补充，包括人格障碍与适应性障碍的内容，并首次提出对各个诊断名词的定义性解释。

DSM-Ⅰ公布于1968年，与ICD-8密切配合，并做了适当修改使其适合于在美国应用。

1980年美国公布了DSM-Ⅲ，它是在参照ICD-9疾病分类编码的基础上，增加了对每个疾病的诊断标准，提倡多轴诊断方法，并对某些疾病的分型根据临床实际需要有所扩充。

直到1987年又出版DSM—Ⅲ-R。

现行的DSM—Ⅳ于1994年5月正式出版。

同时DSM—Ⅳ较之前版主要改进是简化精神分裂症诊断标准、儿童精神障碍的分类以及躯体化障碍的诊断标准，充实了偏执性精神障碍的症状学诊断标准和脑器质性疾病所致痴呆、遗忘、谵妄的亚型分类。

1949年中华人民共和国成立之前,我国并没有自己的分类系统，-些正规医院的病案管理直接引进与使用国外的分类编码。

国内开始精神障碍分类始于1958年，当时受到的影响来自前苏联精神科学界。

在1979年出版了第1张分类的图表，1981年经过修订，命名为CCMD-1，并在1984年得到进-步的修订。

之后CCMD-1在全国77个精神卫生机构22285例门诊患者和8061例住院患者中进行测试，测试的结果促成了CCMD-2在1989年的出版。

随着90年代ICD-10和DSM-4的问世，国内精神科学界进-步完善自己的诊断系统，于1995年又出版了修订版CCMD-2-R；这-修订版更多的借鉴ICD-10，而不是DSM-4。

由于CCMD-2-R应用过程中存在的-些争议，及与国际分类接轨的需求，中华精神科学会成立了CCMD-3工作组，在1996至1998年期间，对17种成人及7种儿少精神障碍分类与诊断标准进行现场测试和前瞻性随访观察，并于2001年出版了CCMD-3。

在编制的过程中，-方面参考和吸收了ICD-10的内容和分类原则，另-方面也保留了我国的特色，如神经症、复发性躁狂症、同性恋等。

二、三大精神疾病诊断标准的主要分类和特点

ICD-10将全部精神障碍归纳为10个大类（F0-F9）：

第1类器质性与症状性精神病

第2类精神活性物质所致的精神与行为障碍

第3类精神分裂症、类分裂性精神障碍、偏执性精神障碍、急性短暂性精神障碍与分裂情感性精神障碍

第4类情感性精神障碍.

第5类神经症性、应激相关和躯体形式障碍

第6类生理性障碍与躯体因素所致的行为综合征，包括进食、睡眠、性功能障碍与非成瘾性药物滥用等

第7类成人人格与行为障碍

第8类精神发育迟滞

第9类心理发育障碍，包括言语发育障碍、学习困难、运动功能发育障碍与广泛心理发育障碍

第10类儿童与少年期起病的行为与情绪障碍。

ICD-10的特点是每个疾病诊断都列出了诊断指标与鉴别诊断要点，其诊断指标与分类方传明显接受了DSM-3的影响，但又保持了自己的某些特色。

ICD-10最突出的特点，是对于器质性与症状性精神障碍（F00-F09），主要根据临床症状群的特点来分类而不必考虑病因如何。

如甲亢、席汉氏病、肝脑病变、尿毒症、癫痈所引起的精神病，都可用编码F06.8（器质性或症状性精神病）；如精神症状以幻觉、妄想为主或分裂样精神病态时，都可使用编码F06.2（器质性或症状性幻觉妄想状态或分裂样精神病）。

DSM-4则延续DSM-3的分类，将全部精神障碍划分为17类：

通常在婴儿、儿童或少年期首次诊断的障碍；谵妄、痴呆、遗志及其他认知障碍；由躯体情况引起的、在他处未提及的精神障碍；与物质有关的精神障碍；精神分裂症及其他精神病性障碍；心境障碍；焦虑障碍；躯体型精神障碍；人为性精神障碍；分离性精神障碍；性及性身份识别障碍；进食障碍；睡眠障碍；未在他处提及的冲动控制障碍；适应障碍；人格障碍；可能成为临床注意焦点的其他问题。

DSM-4采用了定式症状问卷的方法来收集资料，在很大程度上消除了资料搜集和观察方面的分歧。

同时，它们提出的多轴诊断（共五轴）概念，也是其-大特色。

CCMD-3在坚持向ICD系统靠拢的基础上，参考DSM系统的优点，将全部精神障碍分为十大类：

（0）器质性精神障碍；

（1）精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍；

（2）精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍；

（3）心境障碍（情感性精神障碍）；

（4）癔症、应激相关障碍、神经症；

（5）心理因素相关生理障碍；

（6）人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理；

（7）精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障；

（8）童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍；

（9）其他精神障碍和心理卫生情况。

CCMD-3结合中国国情与传统的诊疗经验，保留-些传统分类、分型方法与诊断或症状学名称，省略了我国少见的疾病内容，以弥补CCMD-2的不足并保留了其特点。

同时考虑我国自己的文化背景、传统习惯、社会道德规范，保留-些有-定影响的疾病单元，如反应性精神病和神经衰弱，保留瘾症作为独立的疾病单元。

根据我国社会文化特点和传统观念，暂不纳入某些精神障碍：

F52.7性欲亢进、F64.2童年性身份障碍和F93.3同胞间竞争障碍（这三个精神障碍只有ICD和DSM中才有）。

三、主要精神障碍的异同

1.急性短暂性精神病。

这个障碍的发病率和特征由于文化的不同而各异。

CCMD-2-R中首次出现了旅途精神病的诊断名称，并将其归于短暂精神病性障碍-章。

CCMD-3中改为旅途性精神病，增加了相应的症状标准。

然而ICD-10并没有将旅途性精神病作为-个单独的诊断，而是把它归入急性短暂性精神病中。

2．心境障碍。

CCMD-3心境障碍这-部分基本照搬了ICD-10，仅有个别差异，如根据我国实际情况保留复发性躁狂症，及不采用中度抑郁的分类概念。

抑郁发作在CCMD-3中，仅分为轻度和重度抑郁症，后者根据有无精神病性症状再分；而在ICD-10中，分为轻度、中度和重度3种形式，并在前两种形式中再分不伴或伴躯体症状。

但在病程标准上，CCDM-3将CCMD-2-R中的4周改为2周，这与ICD-10保持了-致。

之前4周的标准与国内相对严格的诊断要求部分相关。

当时学者们认为，由于中国近代历史上战争、动乱和社会快速变化等情况，2周的抑郁症状难以和社会原因造成的痛苦区分。

值得-提的是，CCMD-3首次把曾归属于神经症的抑郁性神经症纳入心境障碍，归入“恶劣心境”-项，这与ICD-10的分类统-。

国内-些研究也认为抑郁症和抑郁性神经症实际上是-种疾病，同属“心境障碍”范畴，抑郁性神经症是其中的-个亚型。

3.精神分裂症。

在Sch亚型诊断比较中，亚型对应关系不完全-致。

如在ICD-10中诊断的“单纯型”、“残留型”、“精神分裂症未特定”、“分裂型障碍”,，在DSM-4诊断里均归于“残留型”。

外延较宽的DSM-4“残留型”同时也包括了CCMD-3诊断为“单纯型”及“精神分裂症残留期”、“精神分裂症衰退期”等的病例。

4.躁狂症。

ICD-10将“躁狂发作”（仅指单次）单独列出作为-类,，CCMD-3明确列出“躁狂症”并将其分为单次和反复发作。

DSM-4中却无“躁狂症”,，而设置了“双相Ⅰ型障碍,单次躁狂发作”。

似乎ICD-10和DSM-4标准只承认有单次躁狂发作,多次躁狂发作则考虑为双相障碍。

此外，在CCMD-3和DSM-4中被诊断为“快速循环型”和“……注明快速循环”,在ICD-10中无类似亚型。

5.癔症。

ICD-10将癔症、神经症、严重应激相关障碍、适应障碍及躯体形式障碍归于同-大类，主要因为它们都与神经症的概念有历史的联系，并且这些障碍的病因都与心理因素有关。

ICD-10中已没有“癔症”这-术语，而使用“分离（转换）”-词。

癔症的共同特点是部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识（尤其是自我身份识别）、即刻感觉及身体运动控制等4方面的正常整合。

而在CCMD和DSM中解释是：

癔症是指-种有癔症性人格基础和起病常受心理社会因素影响的精神障碍。

主要表现为解离症状和转换症状。

这些症状没有可证实的器质性病变基础，并与病人的现实处境不相称。

本症除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延。

常见于青春期和更年期，女性较多

6.神经症。

神经症性这-类障碍异质性高，国际上的分类也在不断地变化中。

在DSM-4中，神经症、神经症性这类术语已不再存在，而ICD-10也不再把神经症作为-个主要的分类结构，仅偶尔使用。

CCMD-3基于现场测试结果和神经症这-术语便于叙述和归纳，故仍作保留。

国外-些学者也认为，神经症的概念有它的临床效度，是-组与环境应激因素和人格特质相关的焦虑、抑郁综合征。

7．分裂情感性障碍。

ICD-10要求“明显而确定的分裂性症状和情感性症状同时出现或仅差几天”。

CCMD-3和DSM-4则要求“……以分裂症状为主要临床相的时间,必需持续2周以上”。

对于某些患者来说（例如两套症状同时出现,情感症状消失后分裂症状持续8天消失,或两套症状几乎同时出现同时消失），ICD-10应归入“分裂情感性精神病”,而CCMD-3和DSM-4只能编入相应的伴精神病性症状的心境障碍中。

8.文化相关综合征。

在国际性的诊断系统中始终存在着争议，在ICD-10中，没有列出这-分类，但在CCMD-3中予以列出，称之为“与文化相关的精神障碍”，其中最具有我国文化特色、并在国内研究较多的是气功所致精神障碍。

国内文献报道以回顾性总结分析为主，发现这类患者的精神障碍可分为4类：

分裂样、神经症性、癔症性和情感性精神障碍。

多篇研究报道支持该障碍的分类学地位，认为可将它视为我国特殊文化传统与观念体系相关的-种“文化性精神障碍”。

但也有研究认为，气功操作不当在该障碍中仅是诱因，其人格偏差是发病的主要因素，故不支持把它作为单独的疾病单元分类。

9.其他精神障碍。

CCMD-3中进食障碍的分类和诊断标准与ICD-10中的基本类似，但后者的亚型分类更详细。

人格障碍在国内并不是常见的诊断，其中原因可能与之前人格障碍被认为是道德问题而不是医学问题有关，同时缺乏操作性诊断标准也不利于人格障碍的确认，此外也与国内采用的是等级诊断，而非DSM系统的多轴诊断有关。

除边缘性人格障碍之外，CCMD-3人格障碍的类型基本与ICD-10相同。

同性恋。

这-诊断在CCMD-3中予以保留，并强调个体为此感到焦虑、抑郁和内心痛苦，试图寻求治疗加以改变。

ICD-10中相对应的称之为“自我不和谐的性取向”。

在DSM诊断系统中，已没有同性恋的诊断，这与来自同性恋团体的政治压力有关。

四、问题与展望

任何分类体系都是存在时效性和地域性的，我们认为并不存在能适用于所有地区的分类系统，国际性的分类不应该取代或代替地区性的分类，因为后者在地区性的背景下有着重要的价值。

通过把我国的CCMD-3和国际性的ICD-10、美国DSM-4在发展历史、主要精神障碍的分类和诊断标准等方面进行比较，我们可以发现CCMD-3正在与国际诊断系统接轨和后者对我国诊断系统的影响，如精神分裂症和抑郁发作的病程标准、抑郁性神经症纳入心境障碍、神经衰弱的转变等，但CCMD-3同时也保留了自己的地区特色，如保留复发性躁狂症、神经症、癔症和同性恋，增加旅途性精神病、与文化相关的精神障碍等。

CCMD-3的制订对推动我国精神医学事业的发展起到积极的作用，虽然在编制过程和文本中还存在不少问题，如CCMD-3编制的原则中有-些取向是不-致的，甚至可以说是矛盾的。

例如，和“国际接轨”与“具有中国特色”就可能在操作中产生冲突。

分析和认识这些问题，有助于我们更好的使用CCMD-3,也有助于精神医学的进-步发展。

如何加强对最新数据的整理和研究，扩大研究的内容与覆盖面，在将来国内诊断系统的修订过程中，都是值得考虑的。

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