抗菌药物临床应用指导原则.docx

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抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用指导原则

中华医学会

中华医院管理学会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会

2004

由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。

在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果也日趋严重

第一部分概述

一、不合理使用抗菌药物的危害

●细菌产生耐药性（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）万古霉素耐药肠球菌（VRE））

●菌群失调，导致二重感染

●药不对症，感染加重恶化

●引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡

●浪费药物资源,增加医疗费用负担

二、抗菌药物治疗性应用的基本原则

●诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

●尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

●按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

●抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

（一）品种选择：

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

（二）给药剂量：

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

（三）给药途径：

轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

（四）给药次数：

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

（五）疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，

三、抗菌素联合应用的药效学互斥作用

●氨基糖苷类与β内酰胺类在体外混合失效。

●青霉素类与头孢类溶于GS导致疗效降低。

●二性霉素B不能溶于NS中

●青霉素杀菌取决于血药浓度，故在短时间内达到有效浓度对治疗有益。

静滴100ml0.5-1h内滴完。

●两种以上氨基糖甙类导致肾毒性、耳毒性增强。

氨基糖甙类与头孢类导致肾毒性增强。

氨基糖甙类与利尿剂联用使耳毒性增强。

四、临床常见的采血指徵

1、发热（38C）或低温（36C）

2、寒战

3、白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）

4、粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1000109/L）

5、血小板减少

6、皮肤粘膜出血

7、昏迷，休克

8、多器官衰竭

9、C-反应蛋白升高（CRP＜10㎎╱L）

第二部分临床常见抗菌药物适应范围及不良反应与注意事项

（一）青霉素类

适应症

1.青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌

2.金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。

青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。

3.青霉素类抗生素的主要不良反应

不良反应

1.过敏反应：

休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等

2.惊厥：

大剂量（2000万-2500万u/日）滴注时可能发生

3.血液学异常反应：

大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少

4.肝功能异常，大剂量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多见

5.肾脏损害：

大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎

6.赫氏反应：

治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，表现为发冷、发热、头痛、心动过速、局部病变加重

7.口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应

注意事项

1.凡对青霉素、半合成青霉素有过敏史的患者禁用

2.有过敏性疾患或正处于高敏状态的患者原则上不用

3.普鲁卡因青霉素禁止静脉给药

4.全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病；

5.青霉素不用于鞘内注射；

6.青霉素钾盐不可快速静脉注射

7.对葡萄球菌耐药。

（二）头孢类

适应症

1.第一代头孢菌素适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等（切口手术感染首选-金葡菌）

2.第二代头孢菌素：

主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。

用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。

（腹腔镜手术感染-革兰氏阴性肠杆菌）

3.第三代头孢菌素：

适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。

4.第四代头孢菌素：

目前国内应用者为头孢吡肟。

本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

不良反应

1.过敏反应：

皮疹、荨麻疹

2.消化道反应：

腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重感染

3.肝功异常：

血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升高

4.血液学反应：

可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、Coomb‘s试验阳性等，有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延长

5.有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿

6.局部反应：

注射部位疼痛、静脉炎等

注意事项

1.对准备使用的头孢类过敏者禁用

2.对-内酰胺类抗生素包括青霉素过敏患者慎用

3.肾功能受损患者慎用或需调整剂量

4.连续使用两周以上患者应密切注意是否有菌群失调情况

（三）氨基糖甙类

适应症

1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。

其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。

2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。

用于单纯性淋病的治疗。

所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。

不良反应

1）耳毒性：

影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度相关

2）肾毒性：

少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐受性有关

3）神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用

4）过敏反应：

皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克

5）周围神经炎：

可表现为麻木、针刺感或面部烧灼感

6）其他反应，中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高，、恶心，呕吐，头痛，视力模糊等

注意事项

1）对本类药物过敏患者禁用

2）对肠杆菌耐药

3）氨基糖甙类、四环素类、氯霉素类原则上不作为儿童一线用药

4）喹诺酮类不用于儿童

5）肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整给药剂量

6）妊娠、失水、重症肌无力者慎用

7）庆大霉素不宜作耳部滴用

8）与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于可能有肾毒性的药物合用

9）应用本类药物时，应密切监测肾功能

10）对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的明和静注钙剂

（四）大环内酯类

适应症

（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：

①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。

（2）军团菌病。

（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。

（4）其他：

口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。

不良反应

（1）胃肠道反应：

恶心、呕吐、腹部不适等，以红霉素最为明显，新14、15及16员大环内酯类胃肠道反应比红霉素明显减少。

（2）偶见肠道菌丛改变、伪膜性肠炎。

（3）过敏反应：

皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多等

（4）局部反应：

肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏死，静脉给药可引起静脉炎

（5）可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶见黄疸

注意事项

（1）本类药物过敏者禁用

（2）肝肾功能不良、孕妇及哺乳期妇女慎用

（3）本类药物中有的品种是肝药酶抑制剂（如红霉素），与卡马西平、茶碱、地高辛、环孢菌素A合用时会升高血药浓度，与华法林合用时导致凝血酶原时间延长，须行血药浓度监测和调整剂量

（4）近年来细菌监测结果表明：

呼吸道致病菌对红霉素的耐药性明显增长

（5）局部刺激性大，不宜肌注

（6）长期应用会引起细菌敏感性降低

（五）喹诺酮类

适应症

（1）泌尿生殖系统感染：

本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。

诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。

但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。

（2）呼吸道感染：

环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。

左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。

（3）伤寒沙门菌感染：

在成人患者中本类药物可作为首选。

（4）志贺菌属肠道感染。

（5）腹腔、胆道感染及盆腔感染：

需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。

（6）甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。

本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。

（7）部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。

不良反应

●骨关节病－动物试验证实，小儿禁用

●脚根炎

●精神异常

●幻觉

●QT延长－SparfloxacinGrepafloxacin

●低血糖症－Temafloxacin

●溶血性尿毒综合症－Temafloxacin（仅见此药）

－溶血

－肾功能障碍

－肝功能障碍

－凝血紊乱

●急性肝坏死－Trovafloxacin（限制适应症）

注意事项

●小儿禁用

●妊娠和哺乳期妇女禁用

●老年患者、肾功能衰竭患者需调整用量

●有的品种与非甾体类消炎药、含金属离子药物和茶碱类药物有相互作用，合用时请注意

●与糖皮质激素类药物合用时，跟腱炎发生率增加

●使用过程中注意检查肝功能

●有的品种有光敏反应，使用过程中应注意避光

（六）甲硝唑和替硝唑

适应证

●可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。

●口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。

●可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。

●与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。

第三部分抗菌药物管理应用原则

分级原则

1．非限制使用：

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：

与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

分级管理办法

1．临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；医师只选用适宜一线抗菌药；主治医师（中级职称）只能选用一、二线抗菌药；副主任医师以上或科室主任可以选用一、二、三线抗菌药。

凡使用三线抗菌药应有药敏试验报告。

住院医师在紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过一日用量。

只能开临时医嘱，并及时请上级医师会诊。

3．门诊原则上只使用一线用药，禁止使用三线用药。

并且门诊严禁三种抗生素药联合应用（抗结核等治疗除外）。

门诊用药原则上不超过三日，超过3日留观或入院治疗。

4．门诊应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉注射或静脉推注。

抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）

（一）基本原则：

许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。

1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2）

肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。

2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。

严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。

经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

氨基糖苷类抗生素属此类。

三、老年患者抗菌药物的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。

1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。

因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

四、新生儿患者抗菌药物的应用

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。

1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。

确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。

不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。

2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1.3）。

可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。

3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

五、小儿患者抗菌药物的应用

小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：

1.氨基糖苷类抗生素：

该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。

临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。

有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。

2.万古霉素和去甲万古霉素：

该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。

在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。

3.四环素类抗生素：

可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。

不可用于8岁以下小儿。

4.喹诺酮类抗菌药：

由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表1.4）：

妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。

2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。

3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。

青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。

美国食品药品管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表1.4）。

（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：

哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。

青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。

然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。

因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肾功能减退时的应用

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类

利福平

克林霉素

多西环素

氨苄西林

阿莫西林

哌拉西林

美洛西林

苯唑西林

头孢哌酮

头孢曲松

头孢噻肟

头孢哌酮/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉维酸

替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/三唑巴坦

氯霉素

两性霉素B

异烟肼

甲硝唑

伊曲康唑口

服液

可应用，按原治疗量或略减量

青霉素

羧苄西林

阿洛西林

头孢唑啉

头孢噻吩

头孢氨苄

头孢拉定

头孢呋辛

头孢西丁

头孢他啶

头孢唑肟

头孢吡肟

氨曲南

亚胺培南/西司他丁

美罗培南

氧氟沙星

左氧氟沙星

加替沙星

环丙沙星

磺胺甲噁唑

甲氧苄啶

氟康唑

吡嗪酰胺

可应用，治疗量需减少

庆大霉素

妥布霉素

奈替米星

阿米卡星

卡那霉素

链霉素

万古霉素

去甲万古霉素

替考拉宁

氟胞嘧啶

伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*

四环素

土霉素

呋喃妥因

萘啶酸

特比萘芬

不宜选用

注：

*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。

表1.2肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肝功能减退时的应用

青霉素

头孢唑啉

头孢他啶

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星等氨基糖苷类

万古霉素

去甲万古霉素

多粘菌素

氧氟沙星

左氧氟沙星

环丙沙星

诺氟沙星

按原治疗量应用

哌拉西林

阿洛西林

美洛西林

羧苄西林

头孢噻吩

头孢噻肟

头孢曲松

头孢哌酮

红霉素

克林霉素

甲硝唑

氟罗沙星

氟胞嘧啶

伊曲康唑

严重肝病时减量慎用

林可霉素培氟沙星异烟肼*

肝病时减量慎用

红霉素酯化物

四环素类

氯霉素

利福平

两性霉素B

酮康唑

咪康唑

特