医院单病种质量控制表单.docx

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医院单病种质量控制表单

通知

各部门、科室：

接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。

请相关科室、部门安格按照执行。

1、单病种急性心梗质量控制表格

*报告医生：

*报告时间：

年月日时分

患者信息

*第一诊断

（主要诊断）

A10121.0前壁急性透壁性心肌梗死

B10121.1下壁急性透壁性心肌梗死

C10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死

D10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

E10121.9未特指的急性心肌梗死

第二诊断

（次要诊断）

10（三位码）：

诊断名称：

10（三位码）：

诊断名称：

*住院号：

*出生日期：

年月日

姓名：

*费用

支付方式

A公费医疗B基本医疗保险

CC商业保险D自费E其他

*入院途径

A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入

*到院交通工具

A救护车B出租车或自家车C其他交通工具

诊疗时间

发病时间：

年月日时分

到达急诊科或门诊时间：

年月日时分

或本院转科时间：

年月日时分

*入院日期：

年月日时分

确诊（或新发的时间）：

年月日时分

确诊（的时间）：

年月日时分

溶栓开始时间：

年月日时分未执行溶栓

开始时间：

年月日时分未执行

完成时间：

年月日时分

完成时间：

年月日时分

*出院日期：

年月日时分

过程质量

1：

到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）

1.1即服首剂阿斯匹林：

年月日时分未执行

1.2阿司匹林禁忌

A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血

C使用华法林或作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因

1.3或使用氯吡格雷首剂时间：

年月日时分

1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：

年月日时分

2：

实施左心室功能评价

2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否

2.2评价（首次）

2.2.1测量值：

%2.2.2左室舒张末内径测量值：

毫米

2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺动脉高压A是B否

2.2.5肺动脉收缩压：

2.2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行

2.3危险评分方法（）0-14分请选择（入院48小时内最高值！

）

A2分：

年龄65～74岁B3分：

年龄＞75岁

C1分：

糖尿病、高血压或心绞痛病史

D3分：

入院时收缩压＜100（1=0.133）

E2分：

心率＞100次F2分：

心功能（分级）Ⅱ～Ⅳ级

G1分：

体重＞67H1分：

前壁心肌梗塞或

I1分：

从发病到再灌注治疗时间＞4h

总分值：

请输入数字

2.4危险评分方法（）0～7分请选择（入院48小时内最高值！

）

A1分：

年龄≥65岁

B1分：

≥3个危险因素（家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）

C1分：

近7天使用阿司匹林D1分：

近24小时内发生心绞痛≥2次

E1分：

或特异性肌钙蛋白水平升高

F1分：

段偏离基线≥0.5G1分：

先前冠脉狭窄≥50%

总分值：

请输入数字

2.5危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C高危险组

3：

再灌注治疗（仅适用于段抬高型心肌梗死）

3.1：

溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）

3.1.1溶栓治疗的适应证－－请选择－－

Ⅰ类：

2个或2个以上相邻导联段抬高（胸导联≥0.2、肢体导联≥0.1），或提示病史伴左束支传导阻滞（影响段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁。

对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。

Ⅱa类段抬高，年龄>75岁。

对这类患者，无论是否溶栓治疗，死亡的危险性均很大。

Ⅱ1类：

段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。

Ⅱ2类：

高危心肌梗死，就诊时收缩压>180和（或）舒张压>110，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。

对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。

对这类患者若有条件应考虑直接或支架置入术。

Ⅲ类：

虽有段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有段压低者不主张溶栓治疗。

3.1.2有溶栓禁忌症1-13（在确认有禁忌证后，可直接进入3.2）请选择

A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

B颅内肿瘤。

C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。

D可疑主动脉夹层。

E入院时严重且未控制的高血压（>180／110）或慢性严重高血压病史。

F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。

G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10）的心肺复苏。

H近期（<3周）外科大手术。

I近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

J曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。

K妊娠。

L活动性消化性溃疡。

M其他

3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：

－－请选择－－

医师主治医师副主任医师主任医师

3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）93：

99.10001血栓溶解剂输入A是B否

3.1.4再灌注治疗延迟主要原因－－请选择－－

A全身情况B技术、设备C经济D知情同意

E医院管理系统（制度、流程）F其他（>30分钟）

3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分）－－请选择－－

A胸痛明显减轻，段显著回落B仍有明显胸痛，段抬高无显著回落

3.2：

于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）

3.2.1直接的适应证－－请选择－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他

3.2.2补救性－－请选择－－

A对溶栓治疗未再通的患者使用恢复前向血流即为补救性。

其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。

B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若血流0~2级，应立即行补救性，使梗死相关动脉再通。

尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。

C其他

3.2.3P适应症判定医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师

3.2.3.1冠脉造影病变血管主要位置－－请选择－－

3.2.3.2主要血管狭窄程度－－请选择－－<50%50-75%75-99%完全闭塞

3.2.4主施医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师

3.2.5实施情况－－请选择－－

36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓

36.03,00.04,36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓

36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入

00.66单支冠脉球囊血管成形术

00.66，00.412支冠脉球囊血管成形术（93）2根

00.66，00.423支冠脉球囊血管成形术（93）3根

00.66，00.434支冠脉球囊血管成形术（93）4根或更多

36.06非药物洗脱冠脉支架置入

36.07药物洗脱冠脉支架置入

其他

3.2.5.1主要靶血管请选择

中间支

中间支

3.2.5.2术毕血流恢复程度－－请选择－－0级1级2级3级

3.2.6P治疗延迟（>90分钟）主要原因－－请选择－－

全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他

3.2.7P与溶栓后并发症请选择

脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿

股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症

3.2.8心梗并发症治疗请选择

升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗

抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗

3.3：

需要急诊患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行的医院

3.3.1医院自身原因－－请选择－－

A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他

3.3.2患者自身原因－－请选择－－

A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他

3.3.3实际转院时间年月日时分

（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）

4：

住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、、他汀类药物有明示（无禁忌症者）

4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）

4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A是B否

4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林A是B否

4.1.3住院后未使用A是B否

4.1.4阿斯匹林禁忌请选择

1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血

3.华法林或作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因

4.2或用氯吡格雷

4.2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否

4.2.2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否

4.3β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）

4.3.1住院24小时内使用β-阻滞剂A是B否

4.3.2β受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择

A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100

C中重度左心衰竭（≥Ⅲ级）

D二、三度房室传导阻滞或间期>0.24秒

E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

F末梢循环灌注不良G其他

4.3.3相对禁忌证为请选择

A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他

4.4应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）

4.4.1住院24小时内使用A是B否

4.4.2住院24小时之后使用A是B否

4.4.3住院后未使用A是B否

4.4.4A的禁忌证请选择

A急性期动脉收缩压<90

B临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μ）

C有双侧肾动脉狭窄病史者E对制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等

4.5他汀类药物

4.5.1住院24小时内使用A是B否

4.5.2住院24小时之后使用：

A是B否

4.5.3住院后未使用：

A是B否

5：

住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、、他汀类药物有明示（无禁忌症者）

5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否

5.2或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否

5.3β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否

5.4（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否

5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否

6：

出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、、他汀类药物有明示（无禁忌症者）

6.1阿司匹林出院以后，带药继续使用：

A是B否

6.2或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：

A是B否

6.3β-阻滞剂出院以后，带药继续使用：

A是B否

6.4出院以后，带药继续使用：

A是B否

6.5他汀类药物出院以后，带药继续使用：

A是B否

7：

为患者提供健康教育

7.1健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）

A是B否

7.2控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）

A是B否

7.3坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”）请选择

A方案

（1）阿司匹林（）：

如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325，如有禁忌可使用氯吡格雷75；

A方案

（2）血管紧张素转换酶抵制剂（）：

所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Ⅱ级）；

B方案

（1）β受体阻滞剂（β）：

所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；

B方案

（2）血压控制（）：

目标<140/90，糖尿病患者降到130/85以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000）就控制到125/75；

C方案

（1）降低胆固醇（）：

首要目标<2.6（100）；次要目标：

>2.3-5.7（200-499）,待降低后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；≧5.7（500），贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低；

C方案

（2）戒烟（）；

D方案

（1）控制糖尿病（）：

5.1-6.1，27.0-7.8，6.0-7.0%；

D方案

（2）限制饮食（）：

适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；

E方案

（1）运动（）：

最低目标：

每周3-4次，每次30分钟；理想目标：

每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；

E方案

（2）健康教育（）

结果质量

8：

平均住院日/住院费用

8.1住院费用：

总计住院费用：

元药费：

元

8.2住院天数住院天

8.3诊疗结果－－请选择－－

A痊愈B好转C无效D自动出院

E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克

H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂

J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔

L死亡-心脏破裂M其他

8.4患者出院时状态请选择

A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定

D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏

G择期H择期I其他状态

8.5风险因素（既往史）请选择

A年龄65岁以上B糖尿病（）和糖尿病并发症

C冠状动脉搭桥术（）手术的历史D充血性心力衰竭

E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征

G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭

I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪

K血液病L严重心律失常

M转移性癌和急性白血病N癌症

O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘

R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病

T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病

V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病

X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死

Z曾有其他位置的心肌梗死

8.6出院时去向－－请选择－－

A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗

C转入康复机构治疗D转入护理院

E回家休养F其他

2、单病种心力衰竭质量控制表格

*报告医生：

*报告时间：

年月日时分

患者信息

*第一诊断

（主要诊断）

－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）

A10I0509，50慢性风湿心脏病+心力衰竭

B10I1113，50高血压病+心力衰竭

C10I2025，50缺血性心脏病+心力衰竭

第二诊断

（次要诊断）

10（三位码）：

诊断名称：

10（三位码）：

诊断名称：

*住院号：

*出生日期：

年月日

姓名：

*费用

支付方式

A公费医疗B基本医疗保险

CC商业保险D自费E其他

*入院途径

A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入

*到院交通工具

A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明

诊

疗

时

间

发病时间：

年月日时分

到达急诊科或门诊时间：

年月日时分

*入院日期：

年月日

或本院转科时间：

年月日时分

*出院日期：

年月日

心脏再同步化治疗：

年月日时分（）

的时间：

年月日时分（埋藏式心率转复除颤器）

过

程

质

量

1：

实施左心室功能评价

1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水肿A是B否

1.2评价（首次）

1.2.1测量值：

%请输入数字

1.2.2左室舒张末内径测量值：

毫米请输入数字

1.2.3左室室壁瘤A是B否

1.2.4肺动脉高压A是B否

1.2.5肺动脉收缩压：

请输入数字

1.2.6评价时间－－请选择－－A入院48小时内B入院48小时后C未执行

1.3心功能分级－－请选择－－

Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）

Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状

1.46分钟步行试验－－请选择－－

距离＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰

2：

到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂

2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否（确认有禁忌症后，可直接进入3）

2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

2.3延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

3：

到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（）

3.1治疗禁忌症－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进入4）

A急性期动脉收缩压<90

B临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μ）

C有双侧肾动脉狭窄病史者D对制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他

3.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

3.3延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

4：

到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）

4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为－－请选择－－（确认有禁忌症后，可直接进入5）

A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100C中重度左心衰竭（≥Ⅲ级）

D二、三度房室传导阻滞或间期>0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

F末梢循环灌注不良G其他

4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证－－请选择－－

A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他

4.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

4.4延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

5：

醛固酮拮抗剂（重度心衰）

5.1适用－－请选择－－

A中、重度心衰BⅢ或Ⅳ级患者C后并发心衰

D且＜44%的患者亦可应用E其他

5.2主要风险因素－－请选择－－（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入6）

A血肌酐浓度应在176.8（女性）~221.0（男性）μ（2.0~2.5）以下

B血钾低于5.1C其他

5.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药

5.4延迟治疗原因－－请选择－－

A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他

6：

住院期间维持使用利尿剂、钾剂、、β和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示

6.1利尿剂+钾剂A是B否

6.2禁忌证A是B否

6.3β-阻滞剂A是B否

6.4醛固酮拮抗剂A是B否

7：

出院期后继续使用利尿剂、钾剂、、β和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示

7.1利尿剂+钾剂A是B否

7.2剂A是B否

7.3β-阻滞剂A是B否

7.4醛固酮拮抗剂A是B否

8：

非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入9）

8.1心脏再同步化治疗（）－－请选择－－

A≤35%，窦性节律

B左心室舒张末期内径（）≥55，尽管使用了优化药物治疗，心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为波群>120）（Ⅰ类，A级）。

C在确认未执行后，可以直接进入9

8.2埋藏式心律转复除颤器适应症－－请选择－－

A心衰伴低者，曾有心脏停搏、心室颤动（）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（），推荐植入作为二级预防心延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：

A）B缺血性心脏病患者，后至少40天，≤30%,长期优化药物治疗后心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：

A）

C非缺血性心脏病患者，≤30%,长期最佳药物治疗后心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：

B）

8.3患者获得（）治疗日期

8.3.1编码－－请选择－－

93：

00.50（）93：

00.51（）

93：

00.5293：

00.53（）

8.3.2患者实际获得治疗日期：

年月日

8.3.3决定指症医师职称：

－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师8.3.4操作医师职称：

－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师

9：

为患者提供心力衰竭（）健康教育

9.1入院评估内容有记录

1.正确评估患者心功能情况和自理程度

2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度

3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导

9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录

1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染,酒精或毒品）或心脏负荷过重心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录

2.限盐、适量饮食、控制液体入量

3.戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染

9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录

1.治疗前后需给予患者治疗的目的和方法、患肢活动范围及植入后的注意事项等方面的指导

2.在植入之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、的有效性、安全性与危险以及放电相关事件的发生

9.4出院指导实施有记录

1.定期随诊和密切观察

2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用

3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化

结果质量

10：

住院日/住院费用

10.1住院费用：