重大医疗过失行为、医疗事故防范及处理预案.doc

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重大医疗过失行为、医疗事故防范及处理预案

为提高医务人员法律意识和质量意识、规范医疗行为、预防控制医疗缺陷、差错和事故的发生及时有效处理医疗纠纷，切实维护患者和医务人员的合法权益，确保医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，特制定《重大医疗过失行为、医疗事故防范及处理预案》。

一、组织机构

1.成立医疗服务质量监控委员会，由院领导、党办、人事科、质管办组成。

组长：

副组长：

成员：

下设监控办公室，挂靠党委办公室。

主要职责：

负责组织卫生管理法律、法规，规章培训和医疗服务职业道德教育，监督医疗质量和医疗安全规章制度等执行情况。

2.成立医疗安全管理委员会，由业务院长、医务科、护理部、院感科及有关专家组成。

组长：

副组长：

成员：

李

主要职责：

负责对医疗缺陷、差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善有关医疗安全各项制度。

3.成立投诉管理领导小组，由保卫科、投诉办有关人员组成。

组长：

组员：

下设投诉管理办公室

主要职责：

及时受理各种投诉及医疗争议，根据纠纷性质，启动应急预案。

二、医疗事故防范

1.各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作、强化医疗安全教育。

每年定期组织全院职工进行卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期进行医疗安全、质量意思教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。

2.建立和健全各项规章制度。

严格落实首诊负责制，认真执行急诊抢救制度、值班交接班制度、查对制度、死亡和疑难病例讨论制度、会诊制度、三级医师查房制度等，进一步强化病历书写质量、病历保管规定、规范填写病人知情同意书。

加强对一次性医疗用品、医疗植入物准入的管理。

3.加强对各种抢救设备的维修与保养，使其处于良好状态，保证随时投入使用。

根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。

4.落实各科室医疗安全目标管理责任制。

各科室成立医疗安全小组，制订相应的医疗安全管理制度，经常开展以科室为单位安全质量活动，规定每月底向医务科报告一次医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素、分析原因、提出整改措施，及时清除事故隐患。

5、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科等不符合医疗道德的行为。

6、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

7、加强对下列重点患者的关注与沟通：

（1）低收入阶层的患者；

（2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；

（4）预计手术等治疗效果不佳者；

（5）本人对治疗期望值过高者；

（6）对交代病情中表示难以理解者；

（7）有感染征兆或已发生院内感染者；

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；

（9）住院预交金不足者；

（10）已经产生医疗欠费者；

（11）需使用贵重自费药品或材料者；

（12）由于交通事故有可能推诿责任者；

（13）患者选医师诊疗者；

（14）特殊身份的患者。

8、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。

安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。

9、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。

重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

10、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。

严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类以上抗生素一般不得预防性使用。

11、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

12、输血、手术前必须进行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗体等检查。

输血后的血袋交由输血科统一保管，7天后方可销毁。

13、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备及药品，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。

急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。

急诊X线、CT检查必须及时完成。

药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

14、病历书写。

严格按照《病历书写规范》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

住院病历：

（1）首页的填写必须按照国家规定及《病历书写规范》要求进行填写。

各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

（3）各科室必须认真对待质管办签发的不合格病历通知书，3天内对病历进行完善，并将整改措施书面上交质管办。

（4）住院病志必须在24小时之内完成。

（5）主治医师必须在48小时内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。

（6）住院病历的其他内容参照《病历书写规范》执行。

（7）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。

（8）科主任的终末病历签字必须在患者出院3天之内完成。

（9）死亡病历讨论必须在1周之内完成。

（10）手术记录必须在手术后及时（当日、当班）完成，由手术者亲自书写或审阅手术记录并签字。

（11）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（12）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。

借阅时必须登记备案，及时返还。

（13）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。

（14）禁止病房医师私自借出和复印病历。

（15）保管好住院病历，防止丢失，特别是各种同意书或签字书，一旦丢失，极有可能造成严重后果。

门诊病历：

（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。

（2）处方必须符合相关规定。

（3）门诊病历交由患者保管。

（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。

15、收治病人

（1）收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。

禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

16、三级查房及会诊

（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次以上，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1～2次。

（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。

（4）对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

（5）急会诊必须随请随到。

17、术前讨论：

（1）住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加。

（2）禁止以术前讨论代替三级查房。

18、患者的知情同意内容如下：

（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。

（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

（3）手术中需留置体内材料。

（4）医疗费用中自付费用情况。

（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。

（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。

（7）术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。

（8）危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

（9）输血、造影、介入、射频、气管切开、各种穿刺及化疗等。

（10）其他需患者或家属了解的内容。

上述第2～10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。

三、医疗事故处理

要坚持“统一领导、公平公正、疏导教育、依法处理”的原则，根据医疗纠纷引发的突发事件的范围、性质、危害程度和所需动用资源，实行统一领导、统一处理、相关科室积极参与、依照法定程序解决纠纷，积极引导当事人走依法维权的途径，努力避免矛盾激化，保护医患双方合法权益。

1.当发生或者发现医疗过失、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24小时之内向投诉管理办公室汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向院主管领导汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告。

发生患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身损害；应在12小时内向卫生行政部门汇报。

2.已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

3.发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医务科，并组织有关人员会同患方对现场实物进行封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构进行检验。

4.凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。

5.解决双方医疗纠纷争议途径：

告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；也可以通过医学会鉴定后解决；第三条途径可通过司法途径解决。