《胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识版》要点.docx

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《胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识版》要点

《胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2020版）》要点

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，其生物学行为多样。

研究表明，绝大多数GIST具有c-kit或血小板源性生长因子受体α（PDGFRA）基因活化突变。

随着对GIST发病机制认识的加深，影像学、病理学及外科诊疗技术的进步，靶向药物的广泛应用，外科手术联合靶向药物综合治疗已成为GIST当前标准治疗模式之一。

在靶向药物时代，接受规范治疗的GIST病人生存期显著延长，GIST有望逐步进入“慢性病”范畴，因而对GIST病人实行全程化管理十分重要。

GIST病人全程化管理指从病人确诊开始直至死亡，GIST专病医师为病人制定系统的规范诊疗方案并进行长期治疗随访。

GIST全程化管理的核心是病人充分认识疾病并主动参与，医师对病人实施最恰当的治疗，以求达到最佳治疗效果和生活质量。

1诊断

1.1概述及临床表现

GIST男女发病率相近，中位发病年龄约为60岁，但某些特殊亚型GIST如琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷型GIST发病年龄较低，女性多见。

胃和小肠是GIST最常见的原发部位，结直肠、食管及胃肠道外GIST少见。

GIST临床表现多样且缺乏特异性，主要取决于肿瘤大小、部位及生长方式，常见的临床表现包括腹痛、腹部不适、消化道出血及腹部包块等，少部分病人因体检或诊治其他疾病偶然发现。

1.2常用检查方式

GIST常用检查方式包括内镜、CT及MRI等。

内镜超声（EUS）对于判断肿瘤部位、起源及其与周围器官的关系尤为重要。

CT尤其是增强CT为GIST首选的影像学检查方法，有助于明确肿瘤位置、大小、生长方式、周边器官毗邻、血供及远处转移等情况。

MRI对特殊部位如直肠、盆底区域或肝转移GIST的评估具有重要意义，同时MRI检查无辐射性，尤其适用于某些特殊人群（孕妇、儿童青少年及碘剂过敏者）。

PET-CT扫描适用于靶向药物疗效的早期评价，不推荐常规用于术前检查及术后随访。

1.3病理学诊断原则

GIST病理学诊断应包括肿瘤细胞的形态学、免疫组化和分子诊断。

2GIST多学科综合治疗

多学科综合治疗协作组（MDT）诊疗模式不仅有助于判断GIST病人手术指征及制定安全可行的手术方案，也将提升病人术后康复、制定靶向药物治疗方案及术后随访等环节的科学有效性，使病人充分获益。

GIST的MDT诊疗通常应包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、影像科、病理科、肝脏外科、介入科、胸外科、营养科、药剂科、心理医学科等科室及相关护理人员。

MDT按照定期、定时、定点、定人的原则组织讨论，需重点讨论的病例包括复发或转移、病情复杂、瘤体巨大或位置特殊的GIST。

在GIST病例较多的诊疗中心应积极推行MDT制度，以实现对疑难GIST病人规范化和个体化治疗。

3GIST处理原则

GIST病人完善相关检查后，临床医生应综合评估GIST部位、大小、可切除性及是否有远处转移等因素制定最佳治疗策略（图1）。

3.1小GIST

直径<2cm的GIST统称为小GIST。

应根据肿瘤部位、临床表现、是否具有较高恶性潜能等，与病人进行沟通以制定后续治疗方案。

3.2原发可切除GIST

对预期不需要联合器官切除且不严重影响器官功能的原发局限性GIST，首选治疗方法是外科手术完整切除，术后根据危险度分级等决定是否行辅助治疗。

3.3复发转移或原发不可切除GIST

对于复发转移或原发不可切除的晚期GIST病人应首选靶向药物治疗，后续依据治疗反应决定是否手术。

4GIST术前准备

4.1体格检查及术前宣教

4.2风险筛查及处理

4.2.1营养风险筛查及营养状况评估

4.2.2血栓栓塞风险筛查及管理

4.3术前肠道准备与禁食禁饮

5GIST术中管理

5.1预防性应用抗生素

5.2手术麻醉

5.3术中护理

5.4手术原则

5.5手术方式选择及消化道重建

5.6管道留置

5.7GIST标本处理

6GIST术后管理

6.1疼痛管理

6.2营养管理

6.3并发症管理

7GIST病理检查

7.1基本诊断

大多数GIST术后标本可通过形态学及免疫组化检查做出明确的病理学诊断。

7.2危险度评估

GIST的危险度评估仅针对行完全切除的原发GIST，对活检标本、复发转移性GIST及靶向治疗后GIST不宜行危险度评估。

8GIST基因检测

8.1一代测序

基因检测对预测GIST病人自然预后及靶向治疗反应均有重要指导作用。

考虑到GIST的恶性潜能及后续潜在治疗需求，推荐对所有完整切除的GIST标本常规进行基因检测，对拟行术前治疗、晚期及继发耐药GIST病人建议行基因检测。

8.2二代测序（NGS）及液体活检

对一代测序结果为野生型或靶向药物治疗耐药的GIST病人可考虑行NGS检测。

通过NGS检测可发现潜在的基因突变或治疗靶点，为后续治疗提供更多选择。

液体活检技术主要包括循环肿瘤细胞检测、循环肿瘤DNA检测、循环肿瘤RNA检测及循环外泌体RNA检测。

9靶向药物治疗

9.1辅助治疗

完整切除术后的GIST存在复发风险，建议对改良NIH分级为中-高危的GIST病人行伊马替尼辅助治疗。

综合目前的国内外临床实践指南，建议高危GIST及非胃来源中危GIST病人应接受≥3年伊马替尼辅助治疗，胃来源中危GIST病人辅助治疗应≥1年，辅助治疗标准剂量为400mg/d。

对于标准剂量伊马替尼治疗后进展者，建议换用舒尼替尼或伊马替尼增加剂量治疗。

对于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败的晚期GIST，GRID研究（NCT01271712）表明使用瑞戈非尼可显著延长病人总生存时间，因而目前瑞戈非尼被推荐用于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的三线治疗。

9.3药物疗效判定

接受靶向治疗的病人应定期行影像学检查评价疗效。

9.4用药注意事项

在病人服用靶向药物前应详细告知其服药方法、服用剂量及服药后可能产生的常见不良反应及处理措施以增强病人依从性。

9.5靶向治疗不良反应及处理

9.5.1伊马替尼治疗期间常见不良反应

9.5.2舒尼替尼和瑞戈非尼可能导致一些特殊的不良反应

9.6伊马替尼血药浓度监测

伊马替尼血药浓度监测对评价药物疗效、规避不良反应及制定个体化治疗方案具有重要意义。

10GIST专病门诊及病人教育

10.1专病门诊

GIST诊疗理念和技术发展迅速，且病人生存时间长，个体化临床决策较复杂，建议有条件的中心开设GIST专病门诊，从而针对性、连贯性地服务于GIST病人，与病人建立长期连续稳定的伙伴式医患关系。

10.2病人教育

GIST专病医师应从病人的疾病、心理和社会等多方面出发，除为病人提供个体化的临床治疗意见外，还需针对性地进行病人教育、心理社会治疗，达到生物、心理及社会的全面健康。

11GIST病人随访

全程化管理模式下对GIST病人的随访工作需要做到定期、可靠、全面、具体，对GIST病人持续随访有助于了解病人生存及疾病进展状况，提供精准治疗依据。

通常推荐对低危病人术后每6个月进行随访复查，持续5年；对中、高危病人术后3年内每3个月复查，然后每6个月1次，直至5年；5年后每年随访1次；对晚期病人每3个月随访复查1次；对术前治疗病人需每2～3个月评估1次疗效。

复查项目应包括血常规、肝肾功能及腹、盆腔影像学检查，在有条件的中心对靶向治疗病人还可考虑监测血药浓度。

此外，文献报道，GIST病人发生肺癌等其他肿瘤风险高于正常人群。

因此，在GIST治疗进入平稳期时，随访中应重视第二肿瘤筛查。

常规全面随访的同时，随访策略还应根据病人所处治疗阶段、肿瘤病理特征、基因突变类型等方面有所差异。

对接受完整切除手术的病人，重点在于监测GIST的复发情况并及时处理辅助治疗的不良反应；对辅助治疗停止后的GIST病人，复发转移多于停药后1～2年内发生，因此在此阶段应当格外重视；对术前治疗病人，应着重评估术前治疗疗效、选择合适的手术时机；对晚期GIST病人，则应警惕其耐药可能，同时需考虑是否具备手术切除机会和围手术期条件评估。

若随访期间靶向治疗病人出现继发耐药，需根据其治疗经过及基因突变类型调整治疗方案。

此外，应高度重视对一些特殊GIST病人的精准随访。

如手术未达到完整切除或术中发生肿瘤破裂的病人复发转移风险较高，其随访间隔可酌情缩短；c-kit第9号外显子突变的GIST对伊马替尼相对不敏感，在对该类型病人随访过程中更需警惕继发耐药可能。

在对病情复杂病人的随访过程中，建议MDT紧密联系，对病人综合情况持续关注，以取得最佳综合治疗效果，使病人最大程度获益。

在靶向治疗时代，GIST全程化管理举足轻重，应始终贯穿在GIST综合诊疗的过程中。