第八章 风温.docx

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第八章风温

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导学

学习目的

风温是中篇的重要章节之一，应全面掌握。

从发病的特点分析，它是新感温病的代表，从疾病的性质来说，它是温热型疾病的代表病种，通过本章学习，对风热病邪的致病特点有更加深入全面的理解，能够把握风温病病机演变的规律及证治，故学好这篇，则春温、暑温、秋燥、冬温等就能迎刃而解，为临床辨治风温所属的各种传染病、感染性疾病奠定理论基础。

学习要点

1.明确风温病的概念，初起以肺卫表热证候为特征的急性外感热病。

2.重点掌握学习本病的病因与发病，以及初起以肺卫表热证为特征，继则出现邪热壅肺等气分证候后期多表现为肺胃阴伤这一病机传变规律。

3.重点掌握本病以肺经为病变中心，故临床表现多见肺经或由肺传及相关藏腑病变的辨证治疗。

4.了解有关历代医家对本病的认识。

风温是由风热病邪引起的，初起以肺卫表热证为特征，继则出现邪热壅肺等气分证候，后期多表现为肺胃阴伤的一种急性外感热病，多发生于春冬季节。

本病一年四季均可发生，但以春冬两季为多见，其发于冬季的又称为冬温。

风温之名，首见于《伤寒论》：

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名风温。

”但这里所说的风温系热病误用汗法后的一种坏证，而不是一个独立的疾病。

晋代王叔和在《伤寒例》中提到的风温则是感受寒邪后发病过程中又感受风邪所形成的一种热病。

唐代孙思邈《千金要方》把葳蕤汤作为治疗《伤寒论》所述风温的主方。

宋代医家庞安常在《伤寒总病论》中提出风温的病因是先伤于风，复伤于热，主要症状是四肢不收，头痛身热，常自汗出不解，治法重点在少阴厥阴，并认为不可发汗，汗出则出现谵语。

到清代，叶天士在《三时伏气外感篇》中明确提出：

“风温者，春月受风，其气已温。

”不仅明确了风温是感受时令之邪所致的春季新感温病，而且还阐明了其病机特点、传变趋势以及治疗原则。

其后，陈平伯著有关于风温的第一部专著《外感温病篇》，对风温的病因、病机和证治做了系统的论述。

他说：

“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴”，指出了本病的发生季节合初起的临床特点。

此外，清代一些著名医家如吴鞠通、章虚谷、吴坤安、王孟英等，都从不同方面对风温的因、证、脉、治作了阐述和补充，从而进一步丰富了风温辨证论治的内容。

根据风温病发病季节和临床表现，现代医学中发于冬春季节的大叶性肺炎，病毒性肺炎，上呼吸道感染，流行性感冒，急性支气管肺炎，以及近年来的SARS（传染性非典型肺炎），甲型H1N1流感，禽流感等疾病相似，可参照本病辨证论治。

第一节病因病机

一、病因发病

本病的病因为感受春季或冬季风热病邪，春季风木当令，阳气生发，气候温暖多风，易产生风热病邪。

故叶天士说：

“春月受风，其气已温。

”吴鞠通亦云：

“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。

”寒为冬之主气，冷为冬之常侯，若冬季气候反常，应寒反暖，，亦可易产生风热病邪，因其发生于冬季，故又称冬温。

正如吴坤安所说：

“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪”。

若人体不能适应这一外界环境，或素禀不足，正气虚弱，卫外不固，使卫气防御能力下降，可感受风热病邪而致病。

值得注意的是，即便正气不虚，如风热病邪致病力强，超越了人体正常的防御能力，亦可致病。

从而说明，风温病的病因，是感受春季或冬季的风热病邪所形成的。

二、病机演变

风热病邪属阳邪，其性升散、疏泄，多从口鼻皮毛侵入人体，肺位居高，首当其冲，所以本病初起以邪犯肺卫为主要病机病理改变，正如叶天士所云：

“肺主气属卫”，“肺位最高，邪必先伤”。

故病变初起即见发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴等肺卫证候。

吴鞠通说：

“凡病温者，始于上焦，在手太阴”,此时，若感邪不甚，并经及时治疗，则可终止病变发展，获得早期治愈。

若肺卫之邪不解，病邪深入，其发展趋势大致有两种情况：

一是顺传于气分，二是逆传心包。

凡邪热由卫入气，属于风温常规的传变过程，故称“顺传”，顺传气分者，可表现为邪热壅盛等肺热为主的若干证候，亦可表现为胃热炽盛等胃肠为主的若干表现；所谓“逆传”是与顺传相对而言，是指邪热由肺卫直接内传心包，闭阻心窍，出现神昏谵语，身热肢厥，舌謇舌绛等危重证候。

病情骤然加重，故称之为“逆传心包”正如叶天士所说：

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

”风温病后期，多呈肺胃阴伤之象。

同时，在本病的发展过程中也可出现正气骤然外脱的变化，其即可发生于热闭心包之后，即“内闭外脱”，也可在病之早期或极期发生病情极为危重。

另外，素体下焦阴亏，肺经病变严重者，可致肺之化源欲绝，出现骤然大汗淋漓，喘咳不止，鼻煽，脉散乱，甚则咳唾粉红色血水，烦躁欲竭等表现。

综上所述，风温的病因是外感风热病邪，病变部位以肺经为主。

初起以肺卫表热证为特征，肺卫之邪不解而内传，既可顺传气分，邪热壅肺，郁于胸膈，或传入阳明胃肠，亦可内陷心包营分，病变过程中易化燥伤阴，后期多肺胃阴伤病变。

第二节诊断

一、诊断依据

1.本病虽一年四季均可见到，但以春季及冬季为多，故发生于春、冬两季的外感热病，应考虑到风温的可能性。

2.诊断本病的主要依据是本病的临床特征：

发病急骤，初起以肺卫证候为特征。

病变中期，一是顺传于气分，二是逆传心包。

后期多呈现肺胃阴伤证候。

3.病程中以肺经病变为主，也有阳明经胃肠病变。

4.可配合作血液常规检查及胸透或胸部摄片等。

二、鉴别诊断

1.张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉症并治上》第6条中指出：

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温”。

可见伤寒论之风温乃是温病误用汗法而导致的变证，与我们今天所说的新感风温是不同的。

2.风热感冒：

风温具有温病的显著特点，有传染性、流行性、季节性，发展变化有一定的规律性，病情相对较重，经治疗一般终止于气分阶段。

风热感冒病情多较清浅，全身症状不重，病程较短，数日即愈，很少发生传变。

3.麻疹：

麻疹与风温病都可发生于冬春季，麻疹初期时可见发热、恶风、头痛、咳嗽、等肺卫症状，与风温较为相似。

但麻疹多有两眼发红、怕光、涕泪增多、鼻塞、打喷嚏等症状，发病后3-5天可出现皮疹，而在皮疹出现前，于口腔两侧近臼齿颊粘膜处就可出现灰白色小点，周有红晕，称为麻疹粘膜斑（又称滑氏斑）。

麻疹以儿童为多见，易于发生流行。

4.肺痈：

肺痈多为风热之邪侵犯于肺，热毒深重，蒸腐肺脏，热血壅聚，酝酿化脓所致。

初起临床表现与风温相似，但往往症状较重，常见寒战，发热持续难退，咳吐浊痰，渐带脓血，常在病程第二周后大量咳吐脓血痰，味腥臭。

X线检查可显示密度增深的阴影或出现液平的空洞。

此外，需要注意的是：

风温经及时治疗后，一般多在气分而解，如经一周后仍身热不退，或热退而复升，应进一步考虑发生肺痈的可能。

第三节辨证论治

一、辨治要点

（一）辨证要点

1．辨析肺经证候：

风温以手太阴肺为病变中心，初起即见肺卫表证，症见发热微恶寒，咳嗽，头痛，咽痛等；继则邪热壅肺，症见身热，咳喘，汗出，口渴，若伤及肺络，可见胸痛，咯痰带血。

或吐铁锈色痰。

后期多表现为肺胃阴伤，症见低热，咳嗽少痰，口干咽燥等。

2．重视肺经与相关脏腑的病变：

如肺热移胃，症见壮热，汗出，口渴，脉洪大等；肺热移肠，其热结者，可见潮热、便秘，腹痛等；其热迫大肠者，可见下利色黄热臭；肺热波及营分，扰及血络者，则见肌肤红疹。

3．注意证候的传变：

邪热由肺卫传人肺、胃、肠腑，热势虽盛，但邪尚在气分；若出现神志异常，神昏谵语，多为邪热传人心包，病情较重；如出现正气外脱或化源欲绝，则病情更为危重。

（二）治则治法

1．治则：

风温的病变重心在肺经，故以清泄肺热为治疗原则。

2．治法：

风温初起邪在肺卫时，主以辛凉解表，宣肺泄热；邪传气分而在肺时，主以清热宣肺平喘，阳明热盛则主以辛寒清气，阳明腑实则主以苦寒攻下；如逆传心包应清心开窍；后期肺胃阴伤，主以甘寒清养肺胃。

叶天士在《三时伏气外感篇》中说：

“此证初因发热、喘嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、沙参、栀皮、蒌皮、花粉。

若色苍热胜烦渴，用石膏、竹叶辛寒清散。

痧症亦当宗此。

若日数渐多，邪不得解，芩、连、凉膈亦可选用。

至热邪你传膻中，神昏目暝，鼻窍无涕泪，诸窍欲闭，其势危机，比用至宝丹或牛黄清心丸。

病减后余热，只用甘寒清养胃阴足矣。

”对风温病发展过程中各阶段的治疗作了具体论述。

（三）治疗禁忌

本病初起，邪在肺卫，当以辛凉疏泄为主，忌用辛温发汗，如麻黄汤、桂枝汤等，以防劫夺肺津、心液，耗散肺气、心阳。

本病初起也不可过用寒凉，以免冰伏病邪，阻遏气机，使邪热难以外达，反而内陷。

后期忌辛温扶阳之品，“恐炉烟虽息，灰中有火，”死灰复燃，则邪热复炽。

二、常见证型诊治

（一）邪袭肺卫证治

【证候】发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，咽红或痛，舌边尖红，苔薄白欠润，脉象浮数。

【病机】本证为风温初起，风热病邪袭于肺卫之证。

风热病邪侵袭肺卫，必郁遏卫气，使卫气开合失司，故有发热，微恶风寒，无汗或少汗；头为诸阳之会，风热上扰清窍，经脉不利则见头痛；肺气失于宣畅，乃发咳嗽；风热病邪易伤津液，所以患者初起即感口微渴；风热上袭，则咽红。

舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数，为风温初起，邪在卫表之征。

本证应与伤寒初起，外感风寒相鉴别：

两者均为病变初起，邪犯肌表之证，临床均可见发热恶寒、头痛等症。

但伤寒初起，风寒袭表，卫气郁阻较重，腠理闭塞，故恶寒重于发热、无汗明显，由于寒性收引、凝滞则头痛、身痛较重、脉浮紧，寒邪在表，故舌淡红苔薄白。

风温初起，风热犯于肺卫，阳热较甚，故发热重于恶寒，脉浮数，热邪易于伤阴，则见口渴，热邪在表，则舌边尖红。

【治法】辛凉解表，宣肺泄热。

【方药】银翘散，桑菊饮。

银翘散（《温病条辨》）

连翘一两（30g），银花一两（30g），苦桔梗六钱（l0g），薄荷（后下）六钱（6g），竹叶四钱（5g），甘草五钱（5g），荆芥穗四钱（5g），淡豆豉五钱（l0g），牛蒡子六钱（l0g），芦根（30g）（鲜者佳）

水煎服，日1~2剂。

小儿高热者连续服。

原书煎服法：

上杵为散，每服六钱，鲜芦根汤煎，香气大出即取服，勿过煮。

肺药取轻清，过煮则味厚而人中焦矣。

病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一暇，日二服，夜一服，病不解者作再服。

银翘散为吴鞠通创制的辛凉解表、疏风泄热代表方剂。

即取轻清宣透之品以清宣肺卫之邪。

正如吴鞠通说：

“治上焦如羽，非轻不举。

”方中荆芥穗、豆豉、薄荷解表发汗，祛邪外出；银花、连翘、竹叶清热宣透；牛蒡子、甘草、桔梗轻宣肺气，清热利咽；鲜芦根甘凉生津，润而不腻。

从全方药物来看，是以辛凉为主，配以微辛温、微苦之品，吴鞠通称之为“辛凉平剂”。

【临床应用】银翘散原方对于风热袭表，恶寒无汗或少汗者最为适宜，若恶寒已罢，则荆芥、豆豉应减去。

本方临床应用使用中，常需根据病情需要加减药味：

如口渴者可加天花粉以清热生津止渴；咳嗽较剧，加杏仁、枇杷叶宣降肺气，并佐以瓜蒌、川贝母止咳化痰；项肿、咽痛较甚，加马勃、元参、板蓝根、赤芍等清热解毒；衄血者，去豆豉、荆芥，加白茅根、侧柏叶、焦栀子凉血止血；胸膈满闷，舌苔薄腻，加藿香、郁金化湿和中；热盛津伤而见小便短赤者，加知母、黄芩、栀子、麦冬、生地甘苦寒合化，以清热生津。

此外，若肺热较盛，咯吐黄痰，可加鱼腥草、黄芩清肺化痰。

桑菊饮（《温病条辨》）

杏仁二钱（6g），连翘一钱五分（10g），薄荷（后下）八分（5g），桑叶二钱五分（6g），菊花一钱（3g），苦桔梗二钱（6g），生甘草八分（3g），芦根二钱（10g）。

水煎服。

方中杏仁、桔梗、甘草宣开肺气以止咳；桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，疏泄风热；佐用芦根，甘凉生津。

本方药量轻，解表泄热力量不及银翘散，故吴鞠通称之为“辛凉轻剂”。

【临床应用】如咳嗽兼见气粗似喘，可加生石膏、知母以清肺经气分之热；若舌绛，暮热为甚，宜加水牛角、元参清营泄热；如咳嗽痰黄、苔黄，加黄芩、鱼腥草以清热泄肺；如口渴较甚，加花粉以清热生津止渴。

桑菊饮与银翘散皆为辛凉解表常用方剂，但二者药物组成有异，因此作用亦有别。

银翘散取荆芥、淡豆豉等微辛微温之品合于银花、连翘等寒凉清解药物之中，透解表邪力量强，适用于邪偏卫表，卫气闭郁较著者；桑菊饮以杏仁、桔梗宣降肺气之品合于桑叶、菊花辛凉透热药物中，止咳功效较银翘散为优。

（二）肺热炽盛

1.邪热壅肺

【证候】身热，汗出，烦渴，咳喘气急，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，或胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数有力。

【病机】本证为风热病邪化热人里，热壅于肺所致。

因邪已化热人于气分，故身热而不恶寒；肺热郁蒸，津液耗伤，则汗出而烦渴引饮；邪热壅肺，肺气宣降失常则胸闷；肺热气滞，脉络失和则出现胸痛；肺热灼液为痰则咯痰黄稠，热伤肺络则可见痰中带血，或痰呈铁锈色。

舌红苔黄，脉数为里热征象。

同为邪热壅肺，有侧重于肺气壅阻或侧重于肺热化火之别：

身热。

胸闷。

咳嗽喘急为肺热壅阻之象；壮热，胸痛，咳吐腥臭黄痰或铁锈色痰，舌红苔黄，脉滑数为肺热化火之象。

本证出现于卫分证之后，气热方张之际。

邪热壅于肺经气分，咳喘气急为其特有表现，并伴有发热，不恶寒，口渴，苔黄等气热见症，此与卫分表证显然不同。

可资鉴别。

【治法】清热宣肺平喘；或清肺化痰，解毒排脓。

【方药】麻杏石甘汤，苇茎汤。

麻杏石甘汤（《温病条辨》）

麻黄（去节）三钱（69），杏仁（去皮尖，碾细）三钱（9g），石膏（碾）三钱（20g），甘草（炙）二钱（6g）。

先煮麻黄，去上沫，再加它药煮o

麻黄辛温，有发汗解表的作用，石膏辛寒，善清阳明气分之热，二者配伍，则麻黄作用不在发汗解表，而在宣肺定喘，石膏亦因得麻黄之助而专人上焦，清泄肺热。

杏仁宣开肺气，甘草调和诸药。

从性味功效观之，本方亦属辛凉宣透之剂，但作用主要在于宣透肺热而并非解表，此为与银翘散、桑菊饮之不同处。

【临床应用】临床运用时，如见咳痰黄稠，加黄芩、瓜蒌、浙贝母、竹沥以清热化痰；若痰阻气急较甚，加葶苈子、苏子以泄肺气；若咳引胸胁痛甚者，加丝瓜络、枇杷叶、郁金以化痰降气，通络止痛；若热毒炽盛，加蒲公英、银花、连翘、鱼腥草以增清热解毒之力；肺胃热盛生痰，热不得外泄，可引动肝风，见喉中痰鸣，时时抽搐，本方可加瓜蒌、知母、葶苈子清热化痰，或再加僵蚕、桑叶、菊花祛风清热，痰热去则风自熄。

苇茎汤（《备急千金要方》）

苇茎（切）二升（30g），薏苡仁半升（30g），冬瓜子半升（24g），桃仁三十枚（9g）。

苇茎先煎去渣，下余药再煎。

方中苇茎（即芦根）清泄肺热；薏苡仁、冬瓜仁清热化痰、利湿排脓；桃仁活血祛瘀。

诸药配合，可收清肺化痰，逐瘀排脓之效。

【临床运用】若喘促苔腻，吴鞠通说是“太阴湿蒸为痰”，当在原方中加入杏仁、滑石利窍而逐热饮。

若高热痰黄，为热毒偏盛，可加银花、蒲公英、败酱草、鱼腥草、黄芩以增强清热觯毒之功，或辅以《金匮要略》桔梗汤（桔梗、甘草）以增强止咳祛痰之力，亦可酌加贝母、瓜蒌等清热化痰之品。

肺热壅盛，灼液成痰，热盛肉腐，痰瘀阻络，见咳喘、胸痛、略腥臭脓痰者，麻杏石甘汤与苇茎汤合用，或再加其他清热解毒之品更为适宜。

2．肺热腑实

【证候】痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，苔黄腻或黄滑，脉滑数，右寸实大。

【病机】本证病机为肺有痰热壅阻，大肠有腑实热结，是肺与大肠的同病证。

邪热壅肺，灼液成痰，痰阻气机，故痰热壅盛，喘促不宁；阳明腑实热结，故潮热、便秘。

脉滑数，右寸实大，苔黄腻或黄滑为痰热在肺，里有实热之象。

本证可由肺热壅盛证发展而来，以痰、喘、潮热、便秘为辨证要点。

痰盛喘促，潮热便秘亦是与单纯肺热壅盛作喘证的区别之处。

【治法】清肺化痰，通腑泄热。

【方药】宣白承气汤（《温病条辨》）。

生石膏五钱（15g），生大黄三钱（6g），杏仁粉二钱（6g），瓜蒌皮一钱五分（l0g）。

水煎服。

先服一煎，不大便再服一煎。

本方为吴鞠通创制的加减承气汤之一。

方中生石膏辛甘大寒，两清肺胃，达热出表；生大黄苦寒攻下，通腑泄热；杏仁、瓜蒌皮苦降肺气，化痰平喘。

四药相合，共成清热宣肺、通腑泄热、肺肠合治之剂。

腑实得下，则肺热易清；肺气清肃，则腑气易通。

正如吴鞠通说：

“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”。

所以本方既治肺又治肠，肺在五色属“白”，故以宣白承气汤为名。

【临床应用】如痰涎壅盛，可酌加竹沥、贝母、半夏、天竺黄等。

如喘促较盛，可加葶苈子。

如腹胀甚，可加枳壳，厚朴等。

3．肺热移肠

【证候】身热，咳嗽，胸闷，口渴，下利色黄热臭，腹不硬痛，肛门灼热，苔黄，脉数。

【病机】此为风温肺胃热邪迫注大肠之候。

肺与大肠相表里，风温外薄，肺胃内应，故肺中热邪不得外解，每可下移于肠。

肺胃邪热不从外解，又不内结成实，而是迫注于肠，使津液和糟粕同下，故利下物是黄色稀便而不是稀水，气臭秽，便时肛门灼热。

病起于肺胃之热，故除有身热、脉数外，还可有咳嗽、胸闷、口渴、苔黄之肺热气逆和胃热津伤表现。

本证辨证以身热下利，咳嗽，口渴，苔黄为要点。

下利腹不硬痛，可于阳明腑实热结旁流作区别；本证与肺热腑实同为肺肠同病应以区别；胸闷但舌苔不腻，可与肺胃之热挟痰湿作区别。

【治法】清泄肺胃，坚阴止利。

【方药】葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）。

葛根（煨）半斤（15g）甘草（炙）二两（6g）黄芩三两（9g）黄连三两（9g）

水煎服。

方中葛根解肌清热，生津止渴，升清气而止泄利；黄芩、黄连苦寒清热，坚阴止利；甘草甘缓和中，调和诸药。

本方主在清热理肠，和中止利，正如陈平伯说：

“温邪内逼，下注大肠则下利，治之者，宣清泄浊邪，不必专于治利。

”本方出自《伤寒论》，原文为“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。

”所以本方对表证存在者亦适用。

【临床应用】如腹痛者，加白芍，与甘草配伍以缓急止痛；若恶心呕吐，系秽浊犯胃，可加藿香、姜竹茹芳香辟秽，和胃降逆；若下利赤白，应酌加白头翁、秦皮、金银花等清热解毒、凉血止利。

4.肺热发疹

【证候】身热，肌肤红疹，咳嗽，胸闷，舌红，苔薄白，脉数。

【病机】本证为肺经气分郁热波及营分，外窜血络所致。

邪热内郁于肺，肺气不宣'放见身热，咳嗽，胸闷；“疹为太阴风热”，肺热内郁波及营分，外窜血络，故见肌肤红疹，疹点一般红润。

舌红，脉数为热势已盛。

风温病变重心在肺，故肺热发疹较多出现。

本证肌肤红疹为肺经之热窜于营络所致，故一般没有灼热、舌绛等营分证表现，红疹色泽多红润、分明，按之退色，分布亦较稀疏。

【治法】宣肺泄热，凉营透疹。

【方药】银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、玄参方（《温病条辨》）。

银翘散（见本章）

上方去豆豉，加细生地四钱（12g），大青叶三钱（9g），丹皮三钱（9g），玄参一两（30g）。

水煎服。

用本证肺热发疹，病位重心不在表，故银翘散中去豆豉之解表，专事宣泄肺热。

肺热及营，故加生地、丹皮、大青叶、元参凉营泄热解毒。

【临床运用】若无表闭恶寒，则荆芥可去；红疹明显，加蝉衣、浮萍宣表透疹。

（三）痰热结胸

【证候】身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，胸脘痞满，按之疼痛，便秘，苔黄滑，脉滑数有力。

【病机】本证系邪热入里，与痰搏结于胸脘而成。

邪热亢盛，故面赤身热；痰热。

内阻胸脘，津不上承，故见渴欲饮水．饮不解渴；胃气不降，故得水则呕；痰热内结，气机不畅，故感胸脘痞满，按之疼痛。

以上诸症为痰热结胸的主要征象。

大便秘结为痰热’内阻，腑失通降所致。

苔黄滑，脉滑数有力亦系痰热内阻之象。

本证以胸脘痞满，按之疼痛，舌苔黄滑为主要特征，亦是辨证关键。

吴鞠通说：

“病已不在上焦。

”即已非单纯上焦病变。

身热面赤，渴欲凉饮，舌苔黄滑，为阳明热盛挟痰证：

大便秘结，胸脘疼痛，为痰热结于胸脘，影响腑气下降，而非阳明腑实证。

【治法】清热化痰开结。

【方药】小陷胸加枳实汤（《温病条辨》）

黄连二钱（6g），瓜蒌三钱（9g），枳实二钱（6g），半夏五钱（9g）。

水煎服。

方中黄连苦寒清热燥湿，瓜蒌化痰宽胸，半夏除痰散结，枳实降气开结。

四药辛开苦降，共收清热化痰开结之效。

本方由《伤寒论》小陷胸汤加枳实而成。

因证属痰热内阻，腑失通降，故加枳实以增强通腑开结之功。

【临床运用】临证若呕恶较甚者，加竹茹、生姜汁以和胃降逆；痛引两胁加柴胡、黄芩。

（四）邪入阳明

1.热炽阳明

【证候】壮热恶热，面赤心烦，汗多，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。

【病机】本证系阳明胃经热盛证候。

肺经邪热不解，、顺传于胃，里热蒸迫，故见壮热恶热，面赤心烦，汗多；热盛汗泄，津液耗伤，则口渴喜冷饮。

苔黄而燥，脉浮洪或滑数为里热炽盛伤津，气血沸腾之象。

【治法】辛寒清气保津。

【方药】白虎汤（引《温病条辨》）。

生石膏（碎）一两（30g），知母五钱（l0g），生甘草三钱（5g），粳米一合（15g）。

水煎分3次服。

热退停服，热不去再服。

本方为仲景所创清泄阳明里热之主方，吴鞠通用其治肺胃气分热盛证。

方中生石膏辛甘大寒，善入肺胃二经，清泄气热，达热出表；知母苦寒性润，清热生津；生甘草泻火解毒，配粳米保养胃气。

全方辛寒清气而保津，吴鞠通称之为“辛凉重剂”。

【临床应用】若背微恶寒、脉芤，可加人参以益气生津；热毒重，加金银花、连翘、板蓝根、大青叶等清热解毒；津伤明显，加鲜石斛、鲜芦根、天花粉生津养液。

若见肺热壅盛而咳喘者，可加杏仁、蒌皮、黄芩、鱼腥草等以清肺化痰。

吴鞠通在《温病条辨》一书中明确指出白虎汤有“四禁”，即“脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。

”但临床中不必完全拘泥于此“四禁”，大凡掌握表证未解者当慎用，而里热未盛或病非阳明实热者多在禁用之例。

2.热结肠腑

【证候】日晡潮热，时有谵语，大便秘结．或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔黄而燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。

【病机】本证系气分热邪与肠中糟粕相结所致，为阳明腑实已成之证。

邪热与燥，屎内结，故见日晡潮热；里热熏蒸，胃浊扰心，则时有谵语；燥结于肠，腑气不通，乃致大便秘结．，腹部胀满硬痛。

本证亦可表现为下利纯稀水，为热追津液从旁隙渗下所致，即热结旁流，必下利臭，肛门灼热，腹痛不减。

舌苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力，乃邪热深入，里热伤津，热结肠腑之象。

【治法】软坚攻下热结。

【方药】调胃承气汤（《伤寒论》）。

甘草（炙）二两（9g），芒硝半升（12g），大黄（酒洗）四两（12g）。

以水先煮大黄、甘草二药，去滓后放人芒硝化服，或再以微火煮一二开，一次温服。

本方系仲景所创三承气汤之一。

方中大黄苦寒攻下，芒硝咸寒软坚润燥，甘草缓和硝、黄急趋之性，使其留中解结。

方中既无枳、朴之燥烈，又可攻下燥结郁热，故温邪初结胃肠，腑实之轻证，或热结旁流者，每多用之。

【临床应用】临证若见腹部胀满甚者，可去甘草，加枳实、厚朴以行气除满，但枳、朴性偏温燥，津伤甚者须慎用。

若津伤较甚，见苔灰黑而燥，可加元参、生地、麦冬生津养液；若热毒较甚，可加黄连、黄芩、黄柏、栀子、以苦寒攻下，清热解毒。

3.胃热阴伤

【证候】身热自汗，面赤，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，身重难以转侧，时时泛恶，纳谷不馨，苔黄而燥，舌红而干，脉细数。

【病机】本证为胃热津伤之证。

邪热入胃，胃热炽盛，胃气抗邪，邪正剧争则身热。

阳明之脉起于鼻之交颊中而绕于颜面，胃热上扰则面赤。

胃热炽盛，逼津外泄则汗出。

胃津已伤，则口舌干燥而渴。

余热内扰而虚烦不眠。

气虚未复，则气短神疲。

气随津泄则气机失运，故身重难以转侧。

胃之气阴两伤，失于和降，故时时泛恶，纳谷不馨。

苔黄舌红，脉细数是邪热未解而阴液已伤之象。

本证可从热炽阳明证发展而来，可见于阳明气分证后期，此时余热未清而气阴两伤，所以其热势可不高。

阳明热盛兼气阴两伤之白虎加人参汤证身热，烦渴，舌红，脉数与本证相似，可见于气分极期，以邪甚热炽为主，正虚次之，故见阳明四大症俱全，背微恶寒，脉洪大而芤；而本证虽有胃热，但阳明四大症已不典型，而阴虚之象较明显。

【治法】清泄胃热，保护胃阴。

【方药